修改ICU指南 危重癥ppt課件

1、.,1,危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持指南 危重癥學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)學(xué)組 2006年,.,2,基礎(chǔ)能量需要,常用Harris-Benedict公式 男性BEE=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性BEE=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A 其中W表示體重（Kg）,H表示身高（cm）,A表示年齡（歲）,.,3,疾病狀態(tài)下的能量消耗計(jì)算,能量需要BEE活動(dòng)系數(shù)體溫系數(shù) 應(yīng)激系數(shù) 活動(dòng)系數(shù)：臥床1.2; 下床少量活動(dòng)1.25; 正?；顒?dòng)1.3 體溫系數(shù)：38C 1.1; 39C 1.2; 40C 1.3; 41C 1.4 應(yīng)激系數(shù)：嚴(yán)重感染多發(fā)性創(chuàng)傷1.30-1

2、.55; 癌癥 1.10-1.45,.,4,營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展,歷史悠久： 現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)與臨床營(yíng)養(yǎng)支持理論和技術(shù)的發(fā)展幾乎是同步的，都已經(jīng)歷了約半個(gè)世紀(jì)的歷史。 住院病人普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良： 數(shù)十年來(lái)大量強(qiáng)有力的證據(jù)表明，住院病人中存在著普遍的營(yíng)養(yǎng)不良；這種營(yíng)養(yǎng)不良（特別是低蛋白性營(yíng)養(yǎng)不良）不僅增加了住院病人死亡率，并且顯著增加了平均住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用的支出； 早期適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持治療，則可顯著地降低上述時(shí)間與費(fèi)用,.,5,臨床營(yíng)養(yǎng)支持作為重癥病人綜合治療的重要組成部分,醫(yī)學(xué)科學(xué)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但住院重癥病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生比率卻未見下降的原因： 社會(huì)人口老齡化； 醫(yī)學(xué)水平的提高使得重癥病人生命延長(zhǎng)

3、、病情更加復(fù)雜遷延； 應(yīng)激時(shí)的乏氧代謝使得各種營(yíng)養(yǎng)底物難以利用； 嚴(yán)重的病理生理?yè)p害（意識(shí)、體力、消化器官功能）妨礙重癥 病人進(jìn)食； 部分慢性病人往往有長(zhǎng)期的基礎(chǔ)疾病消耗； 病理性肥胖病人的增多； 特別是許多病人在其入院時(shí)多忽視了營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估。 臨床營(yíng)養(yǎng)支持作為重癥病人綜合治療的重要組成部分，應(yīng)該得 到足夠的重視。,.,6,重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的概念,重癥醫(yī)學(xué)是對(duì)住院病人發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科。 在重癥醫(yī)學(xué)的綜合治療中，關(guān)鍵是保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)，即：灌注與氧合。灌注與氧合的目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝

4、，而代謝的底物以及部分代謝過(guò)程的調(diào)理,營(yíng)養(yǎng)支持是重要的手段。 現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持通過(guò)代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。,.,7,重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo),供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。 營(yíng)養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。病人對(duì)于補(bǔ)充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。 合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)

5、養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。,.,8,重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持原則,推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持。 推薦意見2：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。 推薦意見3：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。,.,9,推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持,嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.5-1.0 kg/d，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良（體重丟失10）是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象，并成為獨(dú)立因素影響危重癥預(yù)后。 延遲的營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正。此外，營(yíng)養(yǎng)攝入不足和蛋白

6、質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接影響ICU病人的預(yù)后。,.,10,推薦意見2：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始,對(duì)危重癥病人來(lái)說(shuō)，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。 在復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營(yíng)養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī)。,.,11,推薦意見3：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力,此外還需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點(diǎn)。存在嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。 應(yīng)激性高糖血癥是ICU病人普遍存在的問(wèn)題。近年來(lái)臨床研究表明，任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持（EN、PN

7、），應(yīng)配合應(yīng)用胰島素控制血糖。嚴(yán)格控制血糖水平（110150mg/dL）可明顯改善重癥病人的預(yù)后，使機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、MODS發(fā)生率及病死率明顯下降。,.,12,營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則,推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。 （EN） 推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PNEN）。,.,13,經(jīng)胃腸道途徑供給營(yíng)養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營(yíng)養(yǎng)支持途徑,PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險(xiǎn)比要接受PN者為低。 早期EN,使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短等 循證醫(yī)學(xué)研究表

8、明，80%的患者可以完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）。 重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通病人，僅有50左右接受EN的重癥病人可達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量（25 kcal/kg BW *day）。,.,14,危重病人能量補(bǔ)充原則,推薦意見6： 重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則 （20 -25kcal/kgday） 在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday）。,.,15,允許性低熱卡,合并全身感染病人， 第一周為25 kcal/kgday，第二周增加至40 kcal/kgday 創(chuàng)傷患者 第一周為30 kcal/kgday， 某些病人第二周可高達(dá)5

9、5 kcal/kgday。 大手術(shù)后 能量消耗為基礎(chǔ)能量需要（BMR）的1.251.46倍。 應(yīng)激早期 合并有全身炎癥反應(yīng)的急性重癥病人，能量供給在2025 kcal/kg/day，低熱卡喂養(yǎng)-避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。,.,16,能量供給原則須注意的幾點(diǎn)問(wèn)題,病情穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)脑黾樱繕?biāo)喂養(yǎng)可達(dá)3035 kcal/kgday，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。 對(duì)ICU病人來(lái)說(shuō)，在肝腎功能受損情況下，營(yíng)養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過(guò)機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。 肥胖的重癥病人應(yīng)根據(jù)其理想體重計(jì)算所需能量。 根據(jù)營(yíng)養(yǎng)治

10、療管理方案，有助于使更多的病人達(dá)到目標(biāo)能量供給，和提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所占的比例以及保證EN的有效實(shí)施。,.,17,推薦意見1： 重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）指征,.,18,If gut is working, use it,胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng) 。 通過(guò)優(yōu)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理措施（如：空腸營(yíng)養(yǎng)、促胃腸動(dòng)力藥等），早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是可行的。因此，重癥病人在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 通常早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指：“進(jìn)入ICU 24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁

11、忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。,.,19,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥,當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往造成腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔； 嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化, 因此，在這些情況下避免使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,.,20,推薦意見2： 對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）指征4-2,.,21,管飼途徑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑根據(jù)病人的情況可采用 鼻胃管、 鼻空腸、 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（

12、percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)、 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）、 術(shù)中胃/空腸造口， 經(jīng)腸瘺口等途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,.,22,管飼途徑適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn),經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過(guò)渡到口服飲食的病人。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、易行。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。 經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^(guò)幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不宜過(guò)高。,.,

13、23,管飼途徑選擇,重癥病人往往存在胃腸動(dòng)力障礙，EN時(shí)容易導(dǎo)致胃潴留、嘔吐和誤吸。 與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比，經(jīng)空腸喂養(yǎng)能減少上述情況與肺炎的發(fā)、提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時(shí)縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量的時(shí)間，因此，有條件的單位可常規(guī)經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。 在條件受限的單位，建議對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)，這些情況包括：胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。,.,24,推薦意見3： 重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到3045度。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）指征4-3,.,25,推薦意見4： 經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)

14、測(cè)胃內(nèi)殘留量。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）指征4-4,.,26,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估,重癥病人往往合并胃腸動(dòng)力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半臥位較平臥位時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5% vs 23%，p0.05）。 經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量200ml，可維持原速度，如果潴留量100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。,.,27,在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留200ml、嘔吐）的病人,以下措施有助增加

15、對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性： 可促胃腸動(dòng)力藥物； 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃； 使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增； 在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估,.,28,途徑選擇,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方,.,30,制劑選擇論點(diǎn),3項(xiàng)2級(jí)研究比較了高脂/低糖營(yíng)養(yǎng)與標(biāo)準(zhǔn)制劑的療效，高脂低糖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能降低呼吸功能衰竭病人的機(jī)械通氣時(shí)間，并能很好控制重癥病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院時(shí)間上無(wú)顯著差異。 1項(xiàng)研究比較了標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和低脂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)重癥病人預(yù)后的影響，兩者對(duì)預(yù)后無(wú)顯著差異，但低脂制劑能顯著減少重癥病人肺炎的發(fā)生率。 盡管高脂配方有利于血糖

16、控制，但其安全性有待進(jìn)一步證實(shí)。,.,31,營(yíng)養(yǎng)選擇,病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?,腸外營(yíng)養(yǎng),消化吸收功能？,預(yù)消化配方,腸道功能問(wèn)題？（腹瀉便秘）,膳食纖維配方,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的攝入？,高熱卡配方,標(biāo)準(zhǔn)配方,是,是,是,是,是,有,無(wú),否,胃腸是否有功能？,經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80以上的營(yíng)養(yǎng)),否,否,否,否,能,否,.,32,COPD,推薦意見1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 推薦意見2：慢性阻塞性肺疾病病人營(yíng)養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。 過(guò)多的熱量與碳水化合物的攝入都會(huì)導(dǎo)致呼吸商增高，增加患者的呼吸負(fù)荷，并可

17、造成撤機(jī)困難。有研究應(yīng)用商品化的營(yíng)養(yǎng)制劑作為COPD病人膳食的一部分（三種營(yíng)養(yǎng)素提供熱量分別為：蛋白質(zhì)16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物28.2%），可以改善病人的血?dú)庵笜?biāo)，并顯著改善肺功能（FEV1）。,.,33,ARDS1,ARDS病人多存在嚴(yán)重的高分解代謝，短期內(nèi)即可出現(xiàn)混合型營(yíng)養(yǎng)不良。 ARDS病人其REE可達(dá)到預(yù)計(jì)值的1.5-2倍。由于大多ARDS病人需要機(jī)械通氣治療，這也可使REE增加。 ARDS患者體內(nèi)的肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，隨即瘦體組織大量分解，各種結(jié)構(gòu)及功能蛋白被迅速消耗，并同時(shí)伴隨著血糖的升高，機(jī)體對(duì)糖的利用減低，血清白蛋白下降，谷氨酰胺明顯減少，血中氨

18、基酸比例的失調(diào)。 ARDS治療過(guò)程中常因限制液體的輸入而影響早期的營(yíng)養(yǎng)支持。大量含磷的能量物質(zhì)（ATP）被消耗，各種離子消耗的增加，攝入的不足，分布的異常，可使病人出現(xiàn)低鉀，低鈣，低磷，低鎂，低鈉，低氯等表現(xiàn)和對(duì)某些微量元素的需求增加。 ARDS病人嚴(yán)重的氧化應(yīng)激消耗了大量的抗氧化物質(zhì)。,.,34,ARDS2,盡早實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持可降低上機(jī)時(shí)間，縮短住ICU時(shí)間，如病人腸道功能允許，應(yīng)早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。并采取充分的措施避免返流和誤吸，因?yàn)檎`吸本身就可導(dǎo)致ARDS的發(fā)生。 有研究表明ARDS病人的營(yíng)養(yǎng)支持中應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并聯(lián)合GLA以及一些抗氧化物質(zhì)，可以提高體內(nèi)的抗氧化水平，防止脂質(zhì)過(guò)氧化損害，減少BALF（支氣管肺泡灌洗液）中中性粒細(xì)胞數(shù)量，減低肺泡的通透性，改善氣體交換，縮短上機(jī)時(shí)間和ICU停留時(shí)間，減少進(jìn)一步的器官功能損傷。,.,35,心功能不全,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合正常生理，營(yíng)養(yǎng)支持可選則熱卡密度較高的營(yíng)養(yǎng)配方. 采用高熱量密度(1.0-1.5kcal/ml)的營(yíng)養(yǎng)配方。一般提供20-30kcal/kg.d。過(guò)高的葡萄糖/胰島素?cái)z入通常認(rèn)為能增加心臟葡萄糖供應(yīng)，糖：脂比例通常選擇7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，熱氮比一般為100150:1。中長(zhǎng)鏈(MCT/LCT)混合脂肪乳劑、充足的維生素和微量元素通常認(rèn)為更有益于心功能不全病人。 推薦意見：心衰病