腦卒中康復現(xiàn)狀ppt課件

1、.,1,腦卒中康復現(xiàn)狀 康復治療與研究熱點,.,2,運動障礙（偏癱/肌張力/不自主運動/協(xié)調運動異常/平衡功能障礙） 語言 / 言語功能障礙 （失語癥/ 構音障礙） 吞咽障礙 感覺障礙（普通感覺/特殊感覺） 認知障礙（失認證/失用癥/注意障礙/記憶障礙/思維障礙） 視覺障礙 情緒/心理障礙（卒中后抑郁） 二便障礙,.,3,決定腦卒中恢復的主要因素 腦卒中的預防 腦卒中康復治療研究轉化的挑戰(zhàn) 新型的康復模式 未來研究發(fā)展方向,.,4,決定腦卒中恢復的主要因素,損傷初始階段：損傷程度（皮質脊髓通路功能） 卒中后抑郁 康復治療：類型、劑量和持續(xù)時間等 社會人口因素：性別、年齡、種族、經(jīng)濟狀況等 基因

2、,.,5,損傷初始階段,決定卒中后恢復效果的最重要因素 大多數(shù)卒中患者 (初始損傷嚴重的患者除外) 可恢復其 70% 最大恢復潛能。,.,6,通過評估 CST 初始損傷程度可對慢性期運動功能障礙進行預測。 運動評估 電生理評估 (通過經(jīng)顱磁刺激TMS 來誘導健側肢體肢體誘發(fā)電位) 使用功能性磁共振fMRI 技術觀察腦活動模式等方法已發(fā)現(xiàn)對運動損傷具有預測價值。 并存疾病 (如糖尿病、重度側腦室周圍白質病變和既往卒中史) 可對治療效果產(chǎn)生不利作用。,.,7,卒中后抑郁,卒中后抑郁 (PSD) 的總體發(fā)病率可達 40-50%。 卒中早期的抗抑郁治療可促進患者的運動功能恢復 。 “氟西汀對急性缺血性

3、腦卒中運動功能恢復”實驗。 雙盲安慰劑 - 對照實驗 除了簡單的治療卒中后抑郁外，選擇性 5- 羥色胺受體阻滯劑 (SSRI) 可能還有助于康復恢復。,.,8,康復治療,類型、劑量、持續(xù)時間 。 卒中 3-9 個月后，存在少量腕關節(jié)和手指運動的患者，使用強制運動療法 (CIMT) 會比傳統(tǒng)療法有更大的效益。但是，如果在急性期此療法的療效只等同于或并不優(yōu)于傳統(tǒng)療法。,.,9,社會人口因素,年齡 性別 種族 社會經(jīng)濟狀況 (保險類別、教育程度、家庭總收入等) 接受治療的程度,.,10,基因,遺傳多樣性可解釋人與人之間恢復效果的多樣性。 基因的多態(tài)性 ，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子 (BDNF) 多態(tài)性是研究

4、最廣泛的一種。其在突觸可塑性、學習和記憶方面方面起著重要作用。,.,11,腦卒中預防,癥狀性腦動脈狹窄 癥狀性腦動脈狹窄是否需要行支架置入術治療是近幾年腦血管病領域爭議熱點之一。 癥狀性顱內動脈狹窄（狹窄率70）/顱內外椎動脈狹窄50患者與積極藥物治療相比，球囊擴張支架和wingspan自擴支架一樣在腦卒中復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生中并無優(yōu)勢。 對于癥狀性顱內動脈狹窄患者積極內科治療可顯著改善預后是不爭的事實，目前藥物治療仍然是主要治療手段，支架治療可行性尚需更多循證醫(yī)學證據(jù)。,.,12,“”型高血壓 高血壓病是卒中最主要的獨立危險因素。 伴有高同型半胱氨酸（ Hcy ）血癥的原發(fā)性高血壓定義為“型高血

5、壓”。 葉酸是迄今已知降低Hcy水平最有效的藥物之一。 2015年北京大學霍勇教授研究團隊在JAMA雜志發(fā)表了降壓治療同時補充葉酸的中國腦卒中一級預防試驗（CSPPT）結果，中國高血壓患者降壓治療同時補充葉酸具有更理想的卒中預防效果。,.,13,腦卒中康復治療研究與轉化,1、卒中的康復介入最佳時機為何時？ 2、康復治療持續(xù)時間與密集度研究 3、新技術和設備在康復治療中應用 4、康復干預的腦機制研究 5、動物實驗轉化,.,14,卒中的康復介入最佳時機,時間 強度與目標 臨床醫(yī)生的擔憂與治療師的為難 極早期康復治療 (AVERT) 多中心隨機臨床試驗 傳統(tǒng)療法組或極早期介入 (VEM) 組 死亡率

6、、摔倒次數(shù)、早期神經(jīng)功能惡化無明顯差異 更快的步行能力恢復 VEM 與 3 個月 Barthel 指數(shù)之間沒有相關性,.,15,康復治療強度,康復治療的持續(xù)時間和密集度對卒中的恢復效果有影響？ 系統(tǒng)回顧-部分地（有限地）支持更高治療劑量可更快改善卒中后運動功能恢復 前瞻性劑量探索研究 方法,.,16,新技術和設備在康復治療中應用的挑戰(zhàn),減重支持踏步機 Duncan 等測試了減重支持踏步機與標準家庭物理療法之間的差異； 在該單盲試驗中，參與者 (卒中后12-16周) 被隨機分為 3 個持續(xù)時間組：卒中后 2 個月開始的家庭運動計劃組、卒中后 2 個月開始的減重踏步機訓練組和卒中后 6 個月開始的

7、減重踏步機運動組。 機器人輔助技術,.,17,康復干預的腦機制研究,功能性核磁共振成像（functionalmagnetic resonance imaging fMRI） 顯示大腦各個區(qū)域內靜脈毛細血管中血液氧合狀態(tài)所起的磁共振信號的微小變化，可以在正常的活體上無損傷地實現(xiàn)大腦活動的功能定位。 ？fMRI探測的畢竟只是血氧濃度的變化,而不是神經(jīng)元本身的電活動。 ？通過fMRI的觀測結果對大腦活動進行結構、功能和機制上的整體性描述和解釋，仍處研究中。,.,18,磁共振彌散張量成像（diffusion tensor imaging DTI） 一種可以觀察、評價腦白質纖維完整性的技術，可以定量地測

8、定表觀彌散系數(shù)(ADC 值) 和部分各相異性值 (FA 值)，二者可以清晰地反映腦白質纖維的損傷，而且可以顯示在常規(guī) MRI 上看似正常的腦白質結構異常。 腦白質纖維的軌跡形狀、結構位置、局部解剖和彼此之間的相互連接。,.,19,動物實驗轉化的挑戰(zhàn),卒中動物模型實驗上的成功還沒有完全轉化到人類研究的成功上 。 只有很少一些因素可在動物模型上模擬出來 。,.,20,新興的康復模式,1無創(chuàng)腦刺激 2腦機接口 3新型電刺激 4基于鏡像神經(jīng)元理論的中樞干預技術 5生物療法 6藥物治療,.,21,無創(chuàng)腦刺激,理論基礎：運動皮層間的“大腦半球互動” 該理論模型認為造成卒中后功能障礙的原因是： 卒中后兩半球

9、運動交互作用失平衡； (2) 受損半球的運動神經(jīng)活性降低； (3) 對側半球運動神經(jīng)活性過高。,.,22,經(jīng)顱直流電刺激 tDCS 重復經(jīng)顱磁刺激 rTMS 1、上調患側運動皮質興奮性或下調對側運動皮質興奮性，可改善慢性卒中患者的運動功能。 2、同時調節(jié)雙側運動皮質興奮性的途徑。 3、研究證實聯(lián)合使用雙側大腦半球 tDCS 或 rTMS 可促進運動功能恢復。,.,23,rTMS是使用磁場在運動皮質區(qū)誘導電流而誘發(fā)動作電位；改變皮層神經(jīng)細胞的膜電位，使之產(chǎn)生感應電流，影響腦內代謝和神經(jīng)電活動。 tDCS 則直接投射微弱電流于運動皮質區(qū)。tDCS 的電流通過貼于頭皮的電極片傳導，它并不誘發(fā)動作電位

10、，而是根據(jù)刺激極性而模擬出膜電位和皮層興奮性。,.,24,tDCS 儀可以手提，因此患者可以在接受康復治療的同時接受該刺激治療； rTMS 只能相對固定位置不運動時對患者進行刺激治療，不可與康復治療同步進行。,.,25,tDCS臨床應用： tDCS 已用于卒中患者的運動功能恢復、吞咽困難、失語癥和視覺障礙研究； 應用 tDCS 促進卒中恢復的研究具有挑戰(zhàn)性的問題包括：最佳劑量和搭配、對卒中患者的長期安全性以及 tDCS 效應量。,.,26,tDCS刺激方式包括3種，即陽極刺激、陰極刺激和偽刺激。 陽極刺激通常能增強刺激部位神經(jīng)元的興奮性，陰極刺激則降低刺激部位神經(jīng)元的興奮性。偽刺激多是作為一種

11、對照刺激。,.,27,rTMS臨床應用： rTMS 已被美國食品藥品監(jiān)督管理局 (U.S.FDA) 批準為“耐藥性抑郁”治療。 rTMS近年來廣泛應用于“失語癥”的治療，普遍認為，高頻 rTMS 刺激大腦優(yōu)勢半球或低頻 rTMS 刺激大腦非優(yōu)勢半球有利于卒中后失語患者的康復。,.,28,低頻刺激可使損傷對側大腦皮質的運動區(qū)興奮性下調；高頻刺激來可使患側大腦皮質的運動區(qū)興奮性上調。 rTMS 可導致卒中患者癲癇，尤其是高頻刺激。 雙側刺激均顯示對治療效果有積極的作用，但是還不清楚在哪一側大腦皮質進行 rTMS 的效果會更好 。,.,29,rTMS,.,30,tDCS,.,31,tDCS （高精度

12、）,.,32,腦機接口,伴隨運動功能障礙的卒中患者，其意念到運動的通路與執(zhí)行實際功能的通路之間的聯(lián)系是中斷的。因此，腦機接口技術的概念就是通過讀取大腦發(fā)出的信號，并使用解碼程序控制外周設備而打破該中斷。 腦-機接口是在人腦與計算機或其它電子設備之間建立的直接的交流和控制通道，通過這種通道，人就可以直接通過腦來表達想法或操縱設備，而不需要語言或動作 ，這可以有效增強身體嚴重殘疾的患者與外界交流或控制外部環(huán)境的能力，以提高患者的生活質量。,.,33,腦機接口,.,34,基本組成:除了人本身外，BCI系統(tǒng)主要由放大電路、信號采集與預處理、特征提取、特征分類、外圍設備、反饋系統(tǒng)等。BCI系統(tǒng)讀取腦活動

13、的電信號并將其轉換成為數(shù)字形式，供計算機識別、處理、甚至控制執(zhí)行單元活動，比如操縱電腦光標，開關電視乃至控制機械假肢。,.,35,BCI系統(tǒng)可以基于表面腦電、皮質腦電、腦磁圖、近紅外光譜、功能性核磁等 BCI 技術可使人類通過控制大腦信號與環(huán)境互動，影響、改變環(huán)境，替代受損功能，使殘疾人群重新實現(xiàn)交流和移動，獲得操控物品的能力。,.,36,.,37,應用前景：,.,38,存在的問題： (1) 信息傳輸率(帶寬) 即使是有經(jīng)驗的測試者操作最快的腦機接口系統(tǒng)，最大傳輸率也才25b/min，相當于每分鐘3個字符，這對正常的對話與交流仍然太慢。 (2) 高誤差率 目前處于實驗室研究階段的BCI系統(tǒng)的判

14、斷正確率雖然優(yōu)于隨意猜測的正確率，但離實際應用的需要還有距離，BCI的特征信號提取和分類技術還不夠完善。以上這些問題的改善和解決可能需要經(jīng)歷一段較長的研究探索時間。,.,39,對側控制型功能性電刺激,對側控制型功能性電刺激（CCFES）-一種創(chuàng)新的功能性電刺激療法。 最早由Knutson等于2007年提出，是用健側手的運動來誘導FES裝置刺激患側手相同部位做相似運動。通過健側肢體的控制信號來調節(jié)對患側肢體的電刺激強度。,.,40,基于鏡像神經(jīng)元理論的中樞干預技術,鏡像神經(jīng)元（mirror neuron，MN）是近十年來神經(jīng)科學領域最重要的發(fā)現(xiàn)之一，分布于不同腦區(qū)的MN構成了鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)（MN

15、S），該系統(tǒng)能很好的統(tǒng)一動作感知與動作執(zhí)行。 研究表明，在語言、移情、動作理解和模仿、運動想象及運動學習等重要的神經(jīng)生理過程中其關鍵作用。,.,41,運動想象療法 鏡像療法 虛擬現(xiàn)實技術,.,42,運動想象療法,運動想象療法是在內心反復地模擬、排練運動活動，而不伴有明確的身體運動的一種訓練方法。 最早用于技巧性體育運動訓練中，如高爾夫球技訓練、跳水等。現(xiàn)已廣泛地應用于康復醫(yī)學中，如腦卒中的肢體功能訓練，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的排尿障礙訓練中。 心理-神經(jīng)-肌肉理論(psychoneuromuscular theory, PM)是目前針對本療法的有力解釋。該理論基于個體中樞神經(jīng)系統(tǒng)已經(jīng)儲存了運動

16、計劃或“流程圖”這一概念，認為想象運動與真實運動兩者具有類似的運動神經(jīng)元通路，通過訓練在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中已經(jīng)存儲的運動模式，可以激活相應的運動控制區(qū)，實現(xiàn)運動技巧的學習，達到與真實運動相同的效果。,.,43,鏡像療法,鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法（Mirror Visual Feedback，MVF）或平面鏡療法（mirror therapy），由Ramachandran等于1995年提出，最初用于治療幻肢痛和腦卒中后運動功能障礙，現(xiàn)多應用于單側肢體受累的患者。 在鏡像治療中，患者看到健側肢體運動的鏡像，就可以激活相應皮層的鏡像神經(jīng)元，腦電圖證明，其放電形式與實際執(zhí)行動作時腦區(qū)電活動一致，因此有

17、助于恢復受累側肢體的運動功能。正是由于視覺反饋可以影響中樞感覺、運動區(qū)的皮質電活動，同時中樞又是具有部分可塑性的，因此，通過視覺反饋達到康復治療的目的也就有了可行性。,.,44,虛擬現(xiàn)實技術,虛擬現(xiàn)實（virtual reality，VR） 技術就是在計算機中建立一個模擬真實世界效果的特殊環(huán)境，通 過各種傳感器設備，使用戶“沉浸”在這個虛擬環(huán)境中并進行操作和控制，以達到特殊的目的。 針對不同類型功能障礙的患者提供不同的虛擬訓練平臺，使患者以做游戲或完成趣味性任務的方式進行重復康復訓練，以此調動患者的積極性。,.,45,生物療法,生物治療藥物是一種使用生物方法產(chǎn)生的治療性材料。在卒中恢復中，最常

18、用的是干細胞技術，營養(yǎng)因子也包含在此類別中。,.,46,干細胞技術：,.,47,干細胞是一類具有自我更新、多向分化潛能的細胞。根據(jù)在個體發(fā)育過程中出現(xiàn)的先后順序的不同，干細胞分為胚胎干細胞和成體干細胞。按其功能又可分為全能干細胞、多能干細胞和專能干細胞。,.,48,移植方式： 立體定向注射至病灶：需要細胞的量較少，直接就在病灶部位發(fā)揮作用，但這種方法創(chuàng)傷相對較大，可能會損傷正常腦組織。 經(jīng)血管移植：損傷較小，且細胞分布廣泛，具有傳送大量細胞的能力，對神經(jīng)組織的干擾較小。但需要通過血腦屏障，移植的細胞有一部分會被脾臟和肺攝取，必要時還需要應用適當?shù)姆椒ㄊ挂浦驳募毎虿∽儾课贿w移。 經(jīng)腰穿注射入蛛

19、網(wǎng)膜下腔：避開了血腦屏障的阻礙，有利于更多的移植細胞進入腦內。,.,49,移植部位： 缺血半暗帶區(qū)是最適合的移植部位。 因該區(qū)仍有側支循環(huán)且炎癥反應較輕，從而避免了血供不足和炎性環(huán)境的不利影響。,.,50,移植時間： 移植的細胞在腦卒中的各階段均能存活，但在腦卒中急性期的細胞存活率低于亞急性期和晚期，其可能的原因有： 嚴重的動脈梗死使得血供減少，使移植的細胞得到的營養(yǎng)減少； 急性期的炎癥介質和氧自由基等影響移植細胞存活； 急性期產(chǎn)生的神經(jīng)營養(yǎng)因子( NTF) 較少，不利于移植。,.,51,促紅細胞生成素 (EPO) 干細胞信號分子 血管內皮生長因子 (VEGF) 纖維母細胞生長因子(FGF) 神經(jīng)膠質細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(GDNF) 腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF),誘導軸突/樹突生長,.,52,從概念上講，神經(jīng)網(wǎng)絡可以通過重新排布而得到修復，而不是簡單的損傷腦組織替換。 鑒于營養(yǎng)因子在卒中恢復中的作用，外源