《剝脫性骨軟骨炎》PPT課件

1、剝 脫 性 骨 軟 骨 炎o(hù)steochondritis dissecans（OCD）,張 華,概述,1870/1887 由Koning/Konig首先定名。 發(fā)病率：國外統(tǒng)計15/10萬20/10萬。,概念,指由各種原因?qū)е碌膮^(qū)域性關(guān)節(jié)軟骨及其深層的骨質(zhì)缺血壞死、并與周圍健康骨質(zhì)分離為特征的一類關(guān)節(jié)疾病。,病因,存在爭議。 主要有： 1.損傷 2.局部缺血 3.骨骺發(fā)育異常 4.遺傳因素,病因,損傷：大部分學(xué)者支持。 1.Paul認(rèn)為，外傷 骨軟骨或軟骨下骨骨折 骨軟骨的逐漸剝離。 依據(jù)：x線平片：膝前部直接外傷史的OCD患者 延遲愈合或不愈合所致。,病因,損傷：大部分學(xué)者支持。 2. ，F(xiàn)

2、airhank提出，膝關(guān)節(jié)逐漸伸直 股骨內(nèi)髁內(nèi)旋與脛骨內(nèi)側(cè)隆突撞擊， 損傷好發(fā)外側(cè)面。,病因,損傷：大部分學(xué)者支持。 3. Aichrooch 尸體解剖： 膝完全屈曲時髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面與內(nèi)側(cè)髁接觸區(qū) OCD的好發(fā)部位之一。 膝屈曲時髕股關(guān)節(jié)面壓力增大，反復(fù)撞擊 OCD,病因,損傷：大部分學(xué)者支持。 1.Aichroth P. Osteochondritis dissecans of the knee: A clinical survey. J Bone Joint Surg. 1971;53B:440-447. 2. Rehbein F. Die entstchung der osteochon

3、dritis dissecans. Arch Klin Chir. 1950;265:69 3. Langenskiold A. Can osteochondritis dissecans arise as a sequel of cartilage fracture in early childhood? An experimental study. Acta Chir Scand. 1955;109:206-209 4. Tallqvist G. The reaction to mechanical trauma in growing articular cartilage. An exp

4、erimental study on rabbits and a comparison of the results with the pathological anatomy of osteochondritis dissecans. Acta Orthop Scand. 1962;53:1-112,病因,損傷：大部分學(xué)者支持。 4. Cahill 最近的一項研究也提出OCD 是一種在壓應(yīng)力下發(fā)生的骨折。 Cahill BR. Osteochondritis dissecans of the knee：treatment of juvenile and adult forms. J Am A

5、cad Orthop Surg。1995；3(2)：237247,病因,損傷：大部分學(xué)者支持。 劉政華 閆振君 黑龍江哈爾濱65426部隊醫(yī)院 長途奔襲致膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎9 例 人民軍醫(yī)2003 年第46 卷第2 期(總第519 期) 6566,病因,損傷：大部分學(xué)者支持。 不支持點：OCD基本上局限于膝關(guān)節(jié)一定的部位，而非隨機分布。 感悟：創(chuàng)傷對于膝關(guān)節(jié)各個部位是否 隨機？,病因,局部缺血：營養(yǎng)血管的栓塞。 血供中斷 區(qū)域性骨質(zhì)壞死 死骨和覆蓋其上的關(guān)節(jié)軟骨與健康骨分離。 依據(jù)：Enneking發(fā)現(xiàn)軟骨下動脈終末支的吻合支很少。,病因,局部缺血：營養(yǎng)血管的栓塞。 不支持點：目前發(fā)現(xiàn)，股骨

6、末端并非終末動脈供應(yīng)，淺層骨質(zhì)血供豐富，松質(zhì)骨內(nèi)有許多吻合支。 至今未發(fā)現(xiàn)血管栓塞的證據(jù)。,病因,骨骺發(fā)育異常 Caffey 膝關(guān)節(jié)X線檢查147例3-13歲兒童，61(男)和41(女)的人股骨遠(yuǎn)端骨骺形狀不規(guī)則。,病因,骨骺發(fā)育異常 3種人股骨遠(yuǎn)端不規(guī)則骨骺形狀： 骨骺表面不規(guī)整，很少有骨化中心分離。 骨骺輪廓呈明顯的火山口狀，但未見二次骨化中心 骨骺輪廓呈明顯的火山口狀，但火山口內(nèi)充填二次骨化中心。X線已同OCD類似。,病因,骨骺發(fā)育異常 Ribbing 10歲以下兒童x線檢查二次骨化中心的位置與OCD好發(fā)部位相吻合。,病因,骨骺發(fā)育異常 綜上，依據(jù)：二次骨化中心在生長 過程中對創(chuàng)傷和缺血

7、可能很敏感。,病因,骨骺發(fā)育異常 感悟：1.Caffey沒有隨訪發(fā)病率的差異。 2.年輕人對稱性損害，能自愈，故可能非病理性，乃骨骺骨化異常所致。 Linden compared 18 patients with JOCD to 48 patients with AOCD. Only two of the 18 patients with JOCD developed radiographic evidence of mild osteoarthritis, whereas 38 of the 48 AOCD patients had mild to severe arthritis. -Li

8、nden B. Osteochondritis dissecans of the femoral condyles: A long-term follow-up study. J Bone Joint Surg. 1977;59A:769-776,病因,遺傳因素 1970年，易發(fā)正等報告，5口之家有父子3人患此病家族遺傳傾向。 另外，OCD患者均能發(fā)現(xiàn)多發(fā)性骨骺發(fā)育異常而后者又被證實為常染色體隱性遺傳疾病(Ribbing等)。故OCD可能屬于骨骺發(fā)育異常中的一個亞群。,病因,遺傳因素 不支持點：遺傳因素在OCD發(fā)病中表現(xiàn)不確定，影響很小。 Robert C. Curent concept re

9、view: osteochondritis dissecans J Bone Jont Surg Am ，l996；78(3)：439456,病理,創(chuàng)傷 區(qū)域性骨軟骨萎縮壞死 外圍充血帶 機化 肉芽組織沿哈佛管及骨小梁長入 骨軟骨松動脫落。 病變處關(guān)節(jié)軟骨面粗糙，無光澤，可能完整、凹陷、變軟隆起或斷裂。,病理(MRI相似),分型： 完整型：骨軟骨塊還在原位。 早期分離型：部分邊緣軟骨已破裂。 部分分離型：已脫落，仍有部分軟骨相 連。 全部分離型：游離體。,臨床特征,分期：,病理,Gross pathology,臨床特征,發(fā)病年齡：通常在1520歲左右，而10 歲以下或50歲以上發(fā)病較少見。 性

10、別差異：男性：女性2：1。,臨床特征,發(fā)病部位：可發(fā)生于全身任何關(guān)節(jié)，75發(fā)生膝關(guān)節(jié)（股骨內(nèi)髁和外髁分別占85和15。尤其內(nèi)髁后外側(cè)面），其次是踝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)。,臨床特征,臨床表現(xiàn)：早期無明顯癥狀或僅有 活動后疼痛。 中晚期關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積 液及關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨碎片所造成的機械癥 狀如關(guān)節(jié)交鎖、關(guān)節(jié)僵硬、血腫等。,臨床特征,臨床表現(xiàn)：分兩種類型（JOCD 和 AOCD）。,臨床特征,影像學(xué)檢查： X線：準(zhǔn)確性較差，晚期才能發(fā)現(xiàn)。 CT：多層面掃描，空間分辨率高，但是組織分辨率差。,臨床特征,影像學(xué)檢查： MRI：能早期發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確性高。 Kramer 還發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié) 腔內(nèi)注射造影劑后再行MRI檢查，診

11、斷正確率甚至可達(dá)100。,臨床特征,影像學(xué)檢查： MRI T2WI describes four signs the instability of the osteochondral fragment of the leisions ： 1. a high-signal, thin(=5mm) line at interface of normal bone and lesion. 2.a high-signal, curvilinear focus 5mm or more in diameter at the interface at the normal bone and lesion.,

12、臨床特征,影像學(xué)檢查： MRI T2WI describes four signs the instability of the osteochondral fragment of the leisions ： 3.a focal articular surface defect 5mm or larger in diameter. 4. a high-signal traversing cartilage and subchondral bone plate into the lesion. -,臨床特征,骨掃描(bone scintigraphy): 無特異性，但是從血供可間接用于判斷預(yù)后

13、。,臨床特征,關(guān)節(jié)鏡：直視，軟骨下病變易漏診。 病理：金標(biāo)準(zhǔn)，分級。,診斷,早期診斷十分困難X線。 MRI、關(guān)節(jié)鏡早期診斷。,鑒別診斷,自發(fā)性骨壞死：急性疼痛 老年人 誘因：外傷、關(guān)節(jié)內(nèi)H、半月 板撕裂 骨掃描：早期 同位素攝取增 高 X線：負(fù)重部位 平 溶骨， 外圍以硬化帶,鑒別診斷,自發(fā)性骨壞死：,鑒別診斷,自發(fā)性骨壞死：,鑒別診斷,滑膜軟骨瘤,鑒別診斷,色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS） 局限性破壞性纖維組織細(xì)胞增生 多發(fā)青中年 特征：多量絨毛狀與結(jié)節(jié)狀滑膜突出，累及關(guān)節(jié)、粘液囊和腱鞘，侵犯軟骨下骨（囊變、侵蝕），無外傷的血性關(guān)節(jié)積液。 彌漫性色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 局限性色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜

14、炎 腱鞘局限性巨細(xì)胞瘤,鑒別診斷,色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎,治療（膝）,原則：復(fù)活軟骨下骨、保存關(guān)節(jié)軟骨、防 止關(guān)節(jié)炎。 方法：取決于病理改變程度及病人的恢復(fù) 能力。,治療,保守治療指針： 1.非移位的軟骨保持完整的幼年、少年病人。 2.Tanner stage （排除骨骺缺陷）,治療,保守治療禁忌： 骨軟骨塊松動或移位的幼年、少年或者骨骺接近成熟的患者。,治療,保守治療： 限制活動：扶拐，患肢不負(fù)重活動或固定6周。 若出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，石膏固定3周。 連續(xù)觀察6月，若沒有愈合跡象，應(yīng)手術(shù)治療。 注意：勿限制活動或制動太久，易致軟骨退化。,治療,保守治療： 預(yù)后：較 好 不好 Green and Ba

15、nk treated a series of children who had OCD of the knee with nonweightbearing and immobilization. The lesions healed in 17 of 18 cases in an average of 4 months. -Green WT, Banks HH. Osteochondritis dissecans in children. J Bone Joint Surg. 1953;35A:26-47. 資料較早，部分僅骨掃描診斷，部分可能是骨化異常。,治療,保守治療： 預(yù)后：較 好 不好

16、 Cahill et al found that 50% of JOCD lesions failed to heal with conservative management Cahill BR, Phillips MR, Navarro R. The results of conservative management of juvenile osteochondritis dissecans using joint scintigraphy. A prospective study. Am J Sports Med. 1989;17:601-606,治療,保守治療： 預(yù)后：較 好 不好

17、Twyman et al reported only 50% good or excellent result and a 32% radiographic incidence of moderate or severe arthritis in a 33-year follow-up of 22 JOCD lesions. Twyman RS, Desai K, Aichroth PM. Osteochondritis dissecans of the knee: A long-term study. J Bone Joint Surg. 1991;73:461-464,治療,手術(shù)治療： 原

18、則：改善骨軟骨塊的血供，提供其穩(wěn)定性支持，恢復(fù)軟骨面的平滑。 方式：取決于病人的年齡、病理分級及外科醫(yī)生的習(xí)慣。,治療,骨軟骨切除：短期效果佳，但是遠(yuǎn)期隨訪極差，骨性關(guān)節(jié)發(fā)生率高。,治療,軟骨鉆孔：保守治療失敗的幼兒或骨骼 成熟后612月的幼兒（adolescents who are within 6 to 12 months of skeletal maturity）。 antegrade （順） ：軟骨損傷 retrograde （逆）（從遠(yuǎn)端骺或者非負(fù)重區(qū)）： 鉆孔不夠 。 禁忌：骨骼發(fā)育成熟的患者。,治療,軟骨鉆孔術(shù)后處理： 股四頭肌等長收縮，直退抬高等訓(xùn)練，術(shù)后可立即以腳趾著力，并在

19、6周內(nèi)逐漸過渡到全部負(fù)重。,治療,軟骨鉆孔：預(yù)后 We have treated 31 patients with OCD of the femoral condyles with antegrade drilling. The average age at the time of surgery was 13.5 years. Twenty-seven patients had open physes, and four were skeletally mature. Twenty-five of the 27 JOCD healed in an average of 4 months af

20、ter surgery Anderson, Allen F MD; Anderson, Christian N Management of Osteochondritis Dissecans of the Knee Techniques in knee surgery Volume 4(1),March 2005,pp 23-35,治療,軟骨鉆孔植骨：骨骼發(fā)育成熟的患者并且骨軟骨塊穩(wěn)定性佳（軟骨完整），病灶大時，順行或逆行可吸收螺釘、克氏針等固定。 Lipscomb等注意：刮盡纖維組織，鉆孔要密，植骨 -Lipscomb PR Jr, Lipscomb PR Sr, Bryan RS. Ost

21、eochondritis dissecans of the knee with loose fragments. Treatment by replacement and fixation with readily removed pins. J Bone Joint Surg. 1978;60A:235-240 禁忌：骨軟骨部分附著或已經(jīng)游離（無穩(wěn)定性）。OR軟組織增生太多和軟骨破壞大。,治療,軟骨鉆孔植骨術(shù)后處理： 嚴(yán)格制動至少68周后逐漸開始負(fù)重至初步愈合，開始可股四頭肌等長收縮，直退抬高等訓(xùn)練。,治療,軟骨鉆孔植骨預(yù)后： Sixteen of 17 patients in our se

22、ries healed after an average of 8 months. Two patients were rated excellent, nine good, five fair, and one failure at the minimum 5-year follow-up Anderson AF, Lipscomb AB, Coulam C. Antegrade curettement, bone grafting and pinning of osteochondritis dissecans in the skeletally mature knee. Am J Sports Med. 1990;18:254-261.,治療,切開自體骨軟骨移植：局部關(guān)節(jié)軟骨破壞、退化嚴(yán)重，缺損2cm。,治療 open bone grafting and pinning,治療,游離體斷面移植：完全分離型，游離2月，髁上缺損處新鮮。,治療,治療,軟骨移植：關(guān)節(jié)軟骨破壞、退化嚴(yán)重，缺損