假體周圍骨折概況#優(yōu)質(zhì)薈萃

1、股骨假體周圍骨折,章建華 教授 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,1,專業(yè)薈萃,股骨假體周圍骨折是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（）嚴重的并發(fā)癥之一，也是全球髖關(guān)節(jié)重建外科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)之一。目前文獻報道其發(fā)病率從到不等。,2,專業(yè)薈萃,假體的存在使其治療更為棘手，尤其是對高齡體質(zhì)差、有嚴重骨質(zhì)疏松或骨量丟失的患者，如治療不當會給病人帶來不必要的痛苦和損失，甚至是災(zāi)難性后果。,3,專業(yè)薈萃,股骨假體周圍骨折的分型,術(shù)中股骨假體周圍骨折的分型 術(shù)后股骨假體周圍骨折的分型,4,專業(yè)薈萃,術(shù)中股骨假體骨折的分型（分型）,型骨折位于假體近端。A1(穿破）；A2(未移位骨裂）；A3（不穩(wěn)定骨裂）。,5,專業(yè)薈萃,術(shù)中

2、股骨假體骨折的分型（分型）,型骨折發(fā)生在假體柄周圍或剛好在其下端。 B1(穿破）；B2(未移位骨裂）；B3（不穩(wěn)定骨裂）。,6,專業(yè)薈萃,術(shù)中股骨假體骨折的分型（分型）,型骨折發(fā)生于距假體尖端較遠的部位。 C1(穿破）；C2(未移位骨裂）；C3（不穩(wěn)定骨裂）。,7,專業(yè)薈萃,術(shù)后股骨假體骨折的分型（分型）,型骨折位于假體近端，大粗?。ǎ┗蛐〈致。ǎ┕钦邸?8,專業(yè)薈萃,型骨折發(fā)生在假體柄周圍或剛好在其下端，型假體固定牢固，型假體松動，在、亞型中，均無明顯骨量丟失。當假體松動并有嚴重的骨量丟失，不論是由全身性骨質(zhì)減少或骨溶解引起，還是由嚴重的粉碎性骨折引起，都歸為亞型。,9,專業(yè)薈萃,型骨折發(fā)生

3、于距假體尖端較遠的部位。,10,專業(yè)薈萃,股骨假體骨折的病因,術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因 術(shù)后股骨假體周圍骨折的病因,11,專業(yè)薈萃,術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因（一）,股骨頸或粗隆間陳舊性骨折及 髖關(guān)節(jié)脫位,髖關(guān)節(jié)周圍軟組織 萎縮,術(shù)中髖關(guān)節(jié)脫位過程中易 發(fā)生骨折。,12,專業(yè)薈萃,術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因（二）,年邁或并發(fā)髖關(guān)節(jié)等疾病造成 嚴重骨質(zhì)疏松的患者,術(shù)中輕 微的外力即可導(dǎo)致骨折,13,專業(yè)薈萃,術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因（三）,髖臼邊緣的骨贅增生或髖臼內(nèi)突 畸形或關(guān)節(jié)內(nèi)有纖維粘連,在髖關(guān) 節(jié)脫位過程中易造成骨折,14,專業(yè)薈萃,術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因(四）,擴大股骨髓腔不當也

4、可引起股骨骨折 假體選擇及安裝不當可發(fā)生骨折 復(fù)位困難的情況下,強行使用暴力將股骨頭納入髖臼也會引起骨折,15,專業(yè)薈萃,術(shù)后股骨假體骨折的病因（一）, 外傷：導(dǎo)致后股骨骨折的外傷絕大多數(shù)是微小創(chuàng)傷，如摔倒或扭傷。由于人工關(guān)節(jié)置換患者多為老年患者，其反應(yīng)能力較差，容易跌倒。高能量創(chuàng)傷并不多見，因其能量大，常致粉碎性骨折。,16,專業(yè)薈萃,術(shù)后股骨假體骨折的病因（二）, 各種原因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松降低了骨的機械力量，容易導(dǎo)致低能量骨折。原發(fā)性骨質(zhì)疏松如老年病人的骨質(zhì)疏松另外絕大多數(shù)患者在人工關(guān)節(jié)置換前都有長期非手術(shù)治療過程，患者因疼痛而活動量少，患肢已存在廢用性骨質(zhì)疏松。,17,專業(yè)薈萃,

5、股骨假體骨折的病因（三）, 假體松動：有廣泛或局部骨溶解的患者，如假體松動，假體的末端會撞擊外側(cè)骨皮質(zhì)，使局部應(yīng)力增加，在輕微外力下即可造成骨折。如骨溶解嚴重，也可在行走中自發(fā)骨折。報道骨折前有假體松動。,18,專業(yè)薈萃,股骨假體骨折的病因（四）, 骨皮質(zhì)缺損：皮質(zhì)骨缺損一直被認為是術(shù)后假體周圍骨折的重要原因之一，尤其是翻修術(shù)中未發(fā)現(xiàn)或未正確處理的皮質(zhì)缺損是翻修術(shù)后股骨骨折的主要原因,19,專業(yè)薈萃,治 療原則,假體周圍骨折與一般股骨骨折比較起來具有以下特點：（）人工假體的存在使一些常規(guī)固定方法無法應(yīng)用；（）骨折部位常合并有不同程度骨丟失與骨缺損； （）處理假體周圍骨折時必須充分考慮到假體的穩(wěn)

6、定性。 因此，在處理股骨假體周圍骨折時要兼顧骨折、假體以及骨量三方面。一般原則是：移位的骨折需要進行內(nèi)固定，松動的假體需要進行翻修，骨缺損明顯者需植骨,20,專業(yè)薈萃,治療分類,術(shù)中假體周圍骨折的治療 假體穩(wěn)定骨折的治療 假體松動骨折的治療 術(shù)后假體周圍骨折的治療,21,專業(yè)薈萃,術(shù)中假體周圍骨折的治療,A1 碎屑骨移植 型骨折 A2 鋼絲環(huán)扎（或加骨移植） A3 配合骨干的假體柄和鋼絲環(huán)扎,22,專業(yè)薈萃,術(shù)中假體周圍骨折的治療,B 1 碎屑骨移植 假體柄穩(wěn)定 鋼絲環(huán)扎 B型骨折 B 2 假體柄不穩(wěn)定 長柄假體加異體骨板環(huán)扎 假體柄穩(wěn)定 異體骨板環(huán)扎 B 3 假體柄不穩(wěn)定 長柄假體加異體骨板

7、環(huán)扎,23,專業(yè)薈萃,術(shù)中假體周圍骨折的治療,C1 碎屑骨移植 C型骨折 C2 環(huán)扎或異體骨板環(huán)扎 C3 切開復(fù)位內(nèi)固定,24,專業(yè)薈萃,術(shù)后假體穩(wěn)定骨折的治療,型骨折：如為單純的撕脫骨折，骨折線未延伸到近端股骨皮質(zhì)，不影響假體的穩(wěn)定性，可以采用臥床、限制活動并密切觀察。必要時可切開復(fù)位張力帶固定大粗隆,25,專業(yè)薈萃,術(shù)后假體穩(wěn)定骨折的治療,型骨折：最理想的選擇是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)一般可采用鋼絲鋼纜、鋼板螺絲釘、異體皮質(zhì)骨板，經(jīng)常是幾種內(nèi)固定材料聯(lián)合使用，還有一些特殊鋼板如鎖定鋼板。,26,專業(yè)薈萃,術(shù)后假體穩(wěn)定骨折的治療,型骨折：因骨折距假體比較遠，可同一般骨折的處理方法。

8、可以采用的治療方法包括髖人字石膏固定、牽引、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?？紤]到現(xiàn)在處理一般股骨干骨折和髁上骨折的原則，建議對此型骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。,27,專業(yè)薈萃,術(shù)后假體松動骨折的治療,對假體松動的骨折進行內(nèi)固定的同時行翻修術(shù)已達成共識。 翻修假體的選擇,長柄非骨水泥型遠端固定型 假體,長柄骨水泥型假體,腫瘤型假體,28,專業(yè)薈萃,在翻修術(shù)中，由于髓腔內(nèi)廣泛硬化，骨水泥很難獲得很好的交鎖，因此使用骨水泥型假體翻修的臨床結(jié)果要遠不如初次置換那么好。而且當選用骨水泥型假體時，骨水泥有可能從骨折端滲出，繼而會影響骨水泥的加壓效果和骨折的愈合。而使用非骨水泥型假體進行翻修，可獲得良好臨床結(jié)果。對于股

9、骨假體周圍骨折來說，假體的長度至少要超過骨折端兩倍于股骨直徑的距離以減少應(yīng)力集中，因此非骨水泥型長柄遠端固定型假體是處理股骨假體周圍骨折的首選假體。,29,專業(yè)薈萃,異體皮質(zhì)骨板在處理假體周圍骨折時無論是聯(lián)合鋼板使用，還是聯(lián)合翻修假體使用，均顯示了良好的臨床結(jié)果。由于其具有增加骨量、促進骨折愈合的優(yōu)點，在處理有骨缺損的假體周圍骨折時是必不可少的。但異體皮質(zhì)骨板在其與宿主骨整合過程中，會有不同程度的骨密度減弱，其機械力量最薄弱時發(fā)生在個月，如在此期間骨折仍未愈合，會有異體骨板骨折的危險。,30,專業(yè)薈萃,異體皮質(zhì)骨板捆綁,31,專業(yè)薈萃,術(shù)中骨折病例,32,專業(yè)薈萃,病例一,患者，男，40歲，

10、股骨頸骨折術(shù)后5 年并發(fā)股骨頭壞 死，行全髖置換術(shù) 。術(shù)中脫位時并發(fā) A3型骨折,33,專業(yè)薈萃,行環(huán)扎術(shù),34,專業(yè)薈萃,病例二,患者，女，78歲，因股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)中發(fā)生B1型骨折,35,專業(yè)薈萃,大段異體骨移植,36,專業(yè)薈萃,大段異體骨移植,37,專業(yè)薈萃,術(shù)后,38,專業(yè)薈萃,病例三,患者，男，60歲，股骨頭壞死，行全髖置換術(shù)，術(shù)中打入假體時發(fā)生B3型骨折,39,專業(yè)薈萃,采用環(huán)抱器固定,40,專業(yè)薈萃,術(shù)中C臂機透視效果,41,專業(yè)薈萃,病例四,患者，女，50歲，因股骨頭壞死行全髖置換術(shù)，術(shù)中并發(fā)C3型骨折，行DCS固定,病例四,42,專業(yè)薈萃,術(shù)后假體周圍骨折病例

11、,43,專業(yè)薈萃,病例一,患者，女，74歲，人工股骨頭置換術(shù)后七年，不慎扭傷致左髖疼痛。 VANCOUVER B3型,44,專業(yè)薈萃,手術(shù)入路,手術(shù)入路:后外側(cè)延長入路,45,專業(yè)薈萃,取出假體,46,專業(yè)薈萃,顯露骨折端,47,專業(yè)薈萃,處理骨折遠端,48,專業(yè)薈萃,處理骨折近端,49,專業(yè)薈萃,骨折復(fù)位,50,專業(yè)薈萃,髓腔處理,51,專業(yè)薈萃,加長型假體,普通假體髓腔銼,打入加長型假體,52,專業(yè)薈萃,加用Cable-Ready系列鋼板及鋼纜,53,專業(yè)薈萃,植如入納米骨,54,專業(yè)薈萃,術(shù)后,55,專業(yè)薈萃,病例二,患者，男，70歲，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后五年，不慎跌傷致左髖疼痛。 VAN

12、COUVER B2型,56,專業(yè)薈萃,術(shù)后,57,專業(yè)薈萃,病例三,患者，女，72歲，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后五年，不慎跌傷致右髖疼痛。 VANCOUVER B1型,58,專業(yè)薈萃,術(shù)中,59,專業(yè)薈萃,術(shù)后LISS鋼板單皮質(zhì)固定,60,專業(yè)薈萃,病例四,患者，女，67歲，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后三年，不慎跌傷致右大腿疼痛。 VANCOUVER C型,61,專業(yè)薈萃,術(shù)后DCS固定,62,專業(yè)薈萃,病例五,患者，女，80歲，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后十五年，不慎跌傷致右大腿疼痛。 VANCOUVER B3型,63,專業(yè)薈萃,64,專業(yè)薈萃,腫瘤髖翻修,65,專業(yè)薈萃,病例六,女，歲跌傷致左髖痛一周 型,66,專業(yè)薈萃,術(shù)中,取出環(huán)抱器及假體，運用鋼纜鋼板翻修,67,專業(yè)薈萃,術(shù)后,68,專業(yè)薈萃,歡迎討論！,69,專業(yè)薈萃,患者，男性，77歲，三年前行全髖置換術(shù)?，F(xiàn)因“跌