急性胰腺炎詳解#專業(yè)參考

1、,急性胰腺炎 （acute pancreatitis）,診斷？,概念,concept,主要內(nèi)容,病因,cause,發(fā)病機(jī)制,mechanism,病理,pathology,臨床表現(xiàn),features,診斷,diagnosis,治療(并發(fā)癥),treatment,急性胰腺炎,中國急性胰腺炎近年診治指南,中國急性胰腺炎診治指南,急性胰腺炎診治指南,中國醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組,2013,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中國急診急性胰腺炎臨床 實(shí)踐指南,重癥胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合 診治指南,2013,中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會普通外科 專業(yè)委員會,2014,2015,中國急性胰腺炎

2、多學(xué)科診治 共識意見,中國醫(yī)師協(xié)會胰腺病學(xué)專業(yè)委員會,2015,概念,concept,主要內(nèi)容,病因,cause,發(fā)病機(jī)制,mechanism,病理,pathology,臨床表現(xiàn),features,診斷,diagnosis,治療,treatment,急性胰腺炎,2020/7/13,概 念,多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被 激活后引起胰腺組織自身消化 水腫出血甚至壞死的炎癥反應(yīng),七版,多種病因?qū)е乱认俳M織自身消 化所致的胰腺水腫出血及壞死 等炎癥反應(yīng),八版,多種病因?qū)е乱让副患せ钭饔迷?胰腺組織后產(chǎn)生的局部炎癥反應(yīng) 可伴或不伴有其他器官功能改變,八年制,概念,concept,主要內(nèi)容,病因,cause

3、,發(fā)病機(jī)制,mechanism,病理,pathology,臨床表現(xiàn),features,診斷,diagnosis,治療,treatment,急性胰腺炎,膽道疾病,酗酒 暴飲暴食,其他,特發(fā)性,Chang MC et al. Hepatogastroenterology 2003,病因-分類,其他 胰管阻塞 手術(shù)與創(chuàng)傷 內(nèi)分泌代謝障礙 感染 藥物 乳頭及周圍疾病 自身免疫性疾病,病 因,膽道疾病 我國最常見病因(占50%),飲酒過量 國外常見病因(占60%),暴飲暴食 最常見誘因,高三酰甘油血癥性胰腺炎,Oh RC，et at.AM Fam Physician 2007,75:1365,少見病因,

4、少見病因,少見病因,概念,concept,主要內(nèi)容,病因,cause,發(fā)病機(jī)制,mechanism,病理,pathology,臨床表現(xiàn),features,診斷,diagnosis,治療,treatment,急性胰腺炎,膽汁返流、酒精中毒 胰腺微循環(huán)障礙等,激活,胰酶原,各種有活性的胰酶,胰腺充血、水腫、壞死,激活的胰酶進(jìn)入血循環(huán),細(xì)胞因子、 炎性介質(zhì)的釋放,感染性因素,全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）和多器官功能障礙綜合癥,白介素-1，6 腫瘤壞死因子血小板活化因子,自身消化/共同通道 學(xué)說,二次打擊,概念,concept,主要內(nèi)容,病因,cause,發(fā)病機(jī)制,mechanism,病理,pat

5、hology,臨床表現(xiàn),features,診斷,diagnosis,治療,treatment,急性胰腺炎,急性水腫型,炎癥,水腫,脂肪壞死 少,炎癥,水腫,脂肪壞死,出血,病理-急性出血壞死型,概念,concept,主要內(nèi)容,病因,cause,發(fā)病機(jī)制,mechanism,病理,pathology,臨床表現(xiàn),features,診斷,diagnosis,治療,treatment,急性胰腺炎,休克,發(fā)熱,黃疸,腹脹、腹膜炎,腹痛,惡心嘔吐,臨床表現(xiàn),查 體,輕型,AP分型,重型,青壯年多發(fā),預(yù)后良好 自限性 病程一周左右 死亡率1%,病情重 死亡率10%-20% 病程長,國際上胰腺炎分類過程回顧,

6、急性胰腺炎 復(fù)發(fā)性急性胰腺炎 慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎 慢性胰腺炎,急性胰腺炎 慢性胰腺炎,急性水腫性胰腺炎 急性壞死性胰腺炎,1963年第一次馬賽會議分類,1984年第二次馬賽會議分類,1992年亞特蘭大會議分類,急性胰腺炎 輕型急性胰腺炎 重癥急性胰腺炎 并發(fā)癥,急性液體集聚 胰腺壞死 急性假性囊腫 胰腺膿腫,簡化,以臨床為基礎(chǔ)的 急性胰腺炎分類法,AP臨床新分類,急性胰腺炎,AP嚴(yán)重程度的演化,AP入院,MAP,SAP ？,MSAP,SAP,無,有,是,否,入院后： 24h 48h 7d 發(fā)?。?24h 48h 72h,關(guān)鍵節(jié)點(diǎn),Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102

7、-111,48h內(nèi)恢復(fù)？,臟器衰竭？,SAP局部并發(fā)癥,胰腺膿腫,胰腺假性囊腫,SAP的局部并發(fā)癥,胰腺/胰周液體積聚 胸腔積液 胃流出道梗阻 脾、門靜脈血栓；脾梗死 脾動脈假性動脈瘤 結(jié)腸壞死；消化道穿孔,推薦采用高分辨率、多層增強(qiáng)CT掃描 局部并發(fā)癥的存在并不影響胰腺炎的嚴(yán)重程度,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,胰腺/胰周液體積聚的關(guān)系,急性胰周液體積聚（APFC）,急性壞死物積聚（ANC）,胰腺假性囊腫,包裹性壞死（WON）,胰腺壞死性感染,4w,4w,Zaheer A, et al. Abdom Imaging, 2012 May 15,1w

8、,2w,4w,5w（引流后）,全身并發(fā)癥,腹腔間室綜合癥,敗血癥 全身感染,MOF,胰性腦病,消化道 出血,遲發(fā)意 識障礙,初步檢查 進(jìn)一步檢查,血淀粉酶 血脂肪酶 肝功能 血脂 電解質(zhì) 血糖 腹部B超 CT,病毒譜 自身免疫標(biāo)志物 腫瘤標(biāo)志物 CT增強(qiáng) ERCP或磁共振胰膽管成像 超聲內(nèi)鏡檢查 壺腹乳頭括約肌測壓( 必要時(shí)) 胰腺外分泌功能檢測 1-抗胰蛋白酶活性測定 胰腺、膽管細(xì)胞學(xué)檢測,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,最常用指標(biāo) 血清淀粉酶：212h上升，48h達(dá)高峰，逐漸下降，持續(xù)35天。超過正常上限3倍可確診 其他急腹癥淀粉酶也可增高，多不超過倍 活性高低與病情不相關(guān) 動態(tài)觀察有助于發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 胰

9、源性胸、腹水，淀粉酶值明顯升高 尿淀粉酶僅做參考,淀粉酶,實(shí)驗(yàn)室檢查 淀粉酶和脂肪酶 (淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特異性，2472小時(shí)開始上升，脂肪酶維持時(shí)間長達(dá)7-10天) 500 400 300 200 100 0 0 1H 24H 48H 5D,血淀粉酶,脂肪酶,尿淀粉酶,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,胰腺炎 （淀粉酶正常）,高脂血癥胰腺炎,CP急性發(fā)作,極重或極 輕胰腺炎,急性胰腺炎恢復(fù)期,血生化檢查,WBC、CRP 升高,血糖升高,低鈣血癥,甘油三酯 升高,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,肝腎功能 異常,心肌酶譜 異常,影像學(xué)檢查 腹部平片 腹部B超 CT,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,結(jié)腸切割征,腹部平片 排除胃腸穿孔、

10、腸梗阻等 麻痹性腸梗阻 AP間接證據(jù)：哨兵攀征結(jié)腸切割征 胰腺區(qū)液平：膿腫,結(jié)腸痙攣近端腸腔擴(kuò)展，含大量氣體遠(yuǎn)端腸腔無氣體,腹部B超 常規(guī)初篩檢查 胰腺腫大、彌漫性胰腺低回聲 胰腺鈣化、胰管擴(kuò)張 膽囊結(jié)石、膽管擴(kuò)張 腹腔積液 假性囊腫,CT掃描 診斷 鑒別診斷 病情評估,胰腺,膽囊,胃,肝,脾,右腎,腹主 動脈,下腔 靜脈,B級,C級,D級,E級,A級,CT分級,概念,concept,主要內(nèi)容,病因,cause,發(fā)病機(jī)制,mechanism,病理,pathology,臨床表現(xiàn),features,診斷,diagnosis,治療,treatment,急性胰腺炎,診斷與鑒別診斷,腹痛、惡心嘔吐,血淀

11、粉酶3倍,影像學(xué)改變,排除其他急腹癥,消化性潰瘍,急性闌尾炎,心肌梗死,急性腸梗阻,膽石癥 膽囊炎,急性胃 腸炎,鑒別診斷,MAP or SAP,休克,腹膜刺 激征,Grey-Turner Cullen征,實(shí)驗(yàn)室 檢查,高淀粉酶 腹水,Ranson標(biāo)準(zhǔn),入院時(shí) 入院48小時(shí) 年齡55歲 血細(xì)胞壓積下降10% 白細(xì)胞16x109/L BUN上升1.8mmol/L(5mg%) 血糖10mmol/L 血鈣2mmol/L AST250 u/L PO2 7.98kPa(60mmHg) LDH350 IU/L 堿缺乏4mmol/L 液體丟失6L,：輕癥 35：中度 6： 重 ，病死率100%,基于酒精性胰

12、腺炎建立， 對膽源性胰腺炎欠佳 指標(biāo)繁多，不便掌握 需48h才能確立,APACHE II評分,評估疾病最初的嚴(yán)重程度和以后出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)率 由急性生理指數(shù)、年齡指數(shù)及慢性疾病指數(shù)相加的總和所得 9分：重癥 低分+并發(fā)癥：也屬重癥,CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）,CTSI=炎癥+壞死評分：輕=0-3,中=4-6,重=7-10,血尿素氮(Blood urea nitrogen) 25mg/dL 精神神經(jīng)狀態(tài)異常(Impaired mental status) 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) 年齡(Age) 60歲 胸腔積液(Pleural effusion),Wu BU,et al. Gut. 200

13、8;57:1698-1703,3 為 SAP,BISAP：指標(biāo),BISAP、Ranson、APACHE-II、CTSI,BISAP指標(biāo)簡便、易獲得、能準(zhǔn)確評估AP的風(fēng)險(xiǎn)，其靈敏性、特異性不遜于傳統(tǒng)評分,Am J Gastroenterol. 2009 Oct 27,上腹痛、體征,動態(tài)血淀粉酶測定增高,AP？,中華消化學(xué)會胰腺學(xué)組 2003.12上海,急性胰腺炎診斷初步建立,診斷流程,血生化、B超、評分系統(tǒng)評估、CT,病因診斷,嚴(yán)重程度評估,AP嚴(yán)重度評估,即刻評估 臨床評估：觀察呼吸、心血管、腎臟功能狀態(tài) 體重指數(shù)：28 kg/m2有一定危險(xiǎn)性 胸部：有無胸腔積液 ，尤其是雙側(cè)胸腔積液 增強(qiáng)C

14、T：30%胰腺組織壞死 APACHE評分：8 分 合并器官衰竭 72h后CRP150mg /L 并持續(xù)增高 BISAP評分3 分,概念,concept,主要內(nèi)容,病因,cause,發(fā)病機(jī)制,mechanism,病理,pathology,臨床表現(xiàn),features,診斷,diagnosis,治療,treatment,急性胰腺炎,AP治療的策略,初期處理和監(jiān)護(hù),臟器功能維護(hù),抑制胰腺外分泌,1,2,3,營養(yǎng)支持,4,益生菌應(yīng)用,膽源性AP內(nèi)鏡治療,并發(fā)癥處理,6,7,8,手術(shù)治療,9,抗生素應(yīng)用,5,其他,10,SAP救治模式的轉(zhuǎn)變,指南后時(shí)代SAP內(nèi)科及介入治療的關(guān)鍵問題？,非手術(shù),手 術(shù),19

15、38,60s80s,90s,初期處理發(fā)病初期,糾正水、電解質(zhì)紊亂 支持治療 防止局部及全身并發(fā)癥,血常規(guī) 尿常規(guī) 糞隱血 腎功能 肝功能 血糖 血清電解質(zhì) （尤其血鈣） 血?dú)夥治?目 的,血壓 心電監(jiān)護(hù) 胸片 中心靜脈壓 24h尿量 24h出入量,動態(tài)觀察：腹部體征、腸鳴音改變,監(jiān) 護(hù) 點(diǎn),APACHE-評分,Ranson評分,BISAP評分,MCTSI評分,改良Marshall評分,評 估 嚴(yán) 重 程 度 和 預(yù) 后,依病情做相應(yīng)選擇相應(yīng)檢查及監(jiān)護(hù)點(diǎn),治療-輕型胰腺炎,止痛,補(bǔ)液 支持,胰腺 休息,膽源性,哌替啶,晶、膠搭配,抑制胰酶分泌及活性,治療兩大任務(wù)：尋找并去除誘因，控制炎癥,抗生素

16、,抑制胰酶、蛋白酶,劑量： 建議選擇烏司他丁 10 萬 靜脈滴注1日3次 ，或加貝酯 300 靜脈滴注1日1次 抑制胰蛋白酶、磷酯酶、纖溶酶、 彈性蛋白酶等的活性 ， 減輕這些酶直接造成的病理損害以及由此啟動的繼 發(fā)炎癥介質(zhì)反應(yīng)和損害。 宜根據(jù)病情早期足量應(yīng)用，使用時(shí)建議以持續(xù)靜脈輸注為主,抑制胰腺外分泌,生長抑素、奧曲肽： 強(qiáng)烈抑制胰腺內(nèi)、外分泌, 尤其降低胰蛋白酶的釋放 抑制胃液、小腸液、膽汁的分泌 抑制膽囊收縮 降低門脈壓 但在國外大規(guī)模臨床試驗(yàn)中并未證實(shí)療效,生長抑素： 0.25mg負(fù)荷，再0.25mg/h泵維持72-120h 奧曲肽： 100g 皮下注射,q8h 或 25-50g/h

17、 維持靜滴,生長抑素+奧曲肽：不能聯(lián)合，可以序貫,鎮(zhèn) 痛,用藥指征：盡量不用，僅在疼痛劇烈時(shí)用 推薦：鹽酸哌替啶(杜冷丁） 不推薦：嗎啡 不推薦：膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、654-2,原因：收縮奧狄氏括約肌,原因：誘發(fā)或加重腸麻痹,SAP 病程分期,急性反 應(yīng)期,全身感 染期,殘余感 染期,起病-2周 (SIRS、休克呼衰腎 衰等并發(fā)癥）,2周-2月 （全身及深部 真菌感染）,2-3月或更長 （營養(yǎng)不良、瘺道等）,Perfusion,治療-重型胰腺炎,容量及氧氣灌注（ALB）,Analgesia,阿片類制劑（鎮(zhèn)痛）,Nutrition,腸外營養(yǎng)過度到腸內(nèi)營養(yǎng),Clinical,臨床評分確定治

18、療方案（ICU？）,Radiology,評估及引導(dǎo)穿刺,ERCP,解除膽道阻塞,Antibiotics,Surgery,感染時(shí)合理應(yīng)用抗生素,保守治療不佳，有手術(shù)指證者,補(bǔ)液,補(bǔ)液過少,早期液體復(fù)蘇,補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量 嚴(yán)格控制晶體：膠體比，實(shí)時(shí)調(diào)整 “控制性液體復(fù)蘇”策略 第一階段：積極擴(kuò)快速充血容量（晶膠比2:1，6h內(nèi)完成） 第二階段：調(diào)控液體的體內(nèi)分布（晶膠比3:1，小劑量速尿）,Warndorf MG, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2011, 9: 705 Fisher JM. Am J Gastroenterol,

19、2012, 107: 1146 Du XJ, et al. Pancreas, 2011, 40: 1220 Trikudanathan G. Pancreas, 2012, 41: 827 Huber W, et al. Crit Care Med, 2008, 36: 2348,臟器功能維護(hù),早期液體復(fù)蘇 針對急性肺損傷或呼吸衰竭的治療 針對急性腎損傷或腎功能衰竭的治療 其他臟器功能的支持 盡早盡快（高于65歲患者，早上早下）,1.ARDS治療,ARDS診斷R30,呼吸困難和發(fā)紺PaO2/Fio226.6kpa(200mmHg) 機(jī)械通氣（PEEP/IMV) 早期、大劑量、短程糖皮質(zhì)激素應(yīng)

20、用 氣管鏡下肺泡灌洗術(shù),2.急性腎損傷或衰竭的治療,連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）指征： 伴急性腎功能衰竭，或尿量0.5 ml/（kgh） 早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙 SIRS伴心動過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯 伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂 伴胰性腦病 連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）+持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）,He C et al. J Clin Gastroenterol 2012, Oct 17,3.其他臟器功能支持,肝功能異常：保肝藥物 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：肝素 上消化道出血：PPI 腸道功能維護(hù)：生大黃、硫酸鎂、乳果糖、谷氨酰胺制劑、腸內(nèi)營養(yǎng)等,4、營養(yǎng)支持參數(shù),開

21、始：允許性低熱卡原則 熱卡： 2025 kcal/kg/d 到營養(yǎng)支持最大需要量 熱卡: 2535 kcal/kg/d 蛋白: 1.21.5 g/kg/d 從少到多，從消化型營養(yǎng)液（氨基酸及短肽型營養(yǎng)液）逐步過渡到整蛋白型及含纖維要素的飲食。 2013年急診急性胰腺炎實(shí)踐指南,鼻飼管放置Treitz韌帶下 早期腸內(nèi)營養(yǎng)可預(yù)防腸道衰竭、維持腸道黏膜功能、防止腸內(nèi)細(xì)菌易位,營養(yǎng)支持-腸內(nèi)營養(yǎng),Singh N, et al. Pancreas, 2012, 41: 153,5、特 殊 治 療,6、AP手術(shù)治療指證,胰腺壞死合并感染：壞死組織清除或引流 胰腺膿腫：手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流 胰腺假性囊腫：

22、手術(shù)或經(jīng)皮、內(nèi)鏡引流 膽道梗阻或感染：內(nèi)鏡EST、手術(shù) 診斷不明，疑腹腔臟器穿孔或腸壞死,外科醫(yī)生也主張：先引流-再手術(shù),合并感染的SAP通過經(jīng)皮置管引流（PCD） 62%可以逆轉(zhuǎn)，48%可避免外科手術(shù),Babu RY et al. Ann Surg 2012, Sep 10,AP引流有多種途徑,Freeman ML et al. Pancreas 2012; 41(8):1176,內(nèi)鏡下胰腺膿腫清除,內(nèi)鏡下胰腺壞死組織清除術(shù) 有學(xué)者認(rèn)為是最早應(yīng)用的自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES),Ann Surg 2008;248: 1074,7、抗生素使用,Gastroenterology 2007, 13

23、2: 1127,既往認(rèn)為胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌，因此預(yù)防性使用抗生素能夠顯著改善SAP預(yù)后，降低病死率，減少胰腺和胰周感染發(fā)生率,臨床病例,2007年6月中旬，長海醫(yī)院消化內(nèi)科重癥胰腺炎監(jiān)護(hù)室 35歲男性、大量飲酒后突發(fā)中上腹痛，伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物 體溫38.5度、心率120次/分、呼吸25次/分 血常規(guī)：WBC 13.0 G/L；血淀粉酶1200 U/mL、肝腎功能基本正常、尿量正常 發(fā)病48h后胰腺CT提示胰腺壞死，未發(fā)生感染,教授：患者體溫高、伴WBC升高，胰腺有壞死，我們常規(guī)都用抗生素預(yù)防后期的繼發(fā)感染。 主治1：一旦繼發(fā)感染，處理比較困難，死亡率也高。應(yīng)

24、該用抗生素。 主治2：病因?yàn)榫凭?，理論上屬于化學(xué)性胰腺壞死，而非感染性壞死，長期應(yīng)用廣譜抗生素，可能導(dǎo)致后期真菌感染，更可能增加死亡率，抗生素的使用要謹(jǐn)慎。,大查房時(shí)住院醫(yī)師請示是否要用抗生素,對于還沒有發(fā)生胰腺壞死感染的重癥胰腺炎患者 使用抗生素能否預(yù)防后期的感染、降低死亡率？,研究結(jié)果差異極大,指南意見各家不一,Takeda K. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006,YES,Nathens AB. Crit Care Med. 2004,NO,Not sure,Working Party of BSG. Gut. 2005,Guideline 1,RCT

25、 1,RCT 2,Guideline 2,RCT 3,Expert B,Expert A,我們該如何作出決定？,尋找最佳的臨床研究證據(jù),證據(jù)篩選及評價(jià)過程,Potentially relevant articles identified and screen for retrieval of RCTs: n= 359,Studies selected for more detailed evaluation: n=15,Abstract/reviews/trials were excluded as non-relevant: n=344,Trials were excluded for va

26、rious reasons: n=8,RCTs selected for inclusion: n=7,感染性壞死的發(fā)生率無明顯下降,0.1,1,10,0.75 (0.37,1.51),Sainio (1995),0.62 (0.32,1.22),Schwarz (1997),1.50 (0.58,3.90),Dellinger (2007),0.81 (0.54,1.22),Overall effect,Better antibiotics,Better placebo,0.40 (0.15,1.06),Pederzoli (1993),0.22 (0.03,1.71),Nordback (2001),1.20 (0.42,3.43),Isenmann (2004),0.44 (0.12,