動脈粥樣硬化的形成、危害及干預(yù)措施#專業(yè)知識

1、,動脈粥樣硬化的形成、危害及干預(yù),哈爾濱醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院心內(nèi)科 尹新華,1,專業(yè)精制版,動脈粥樣硬化性疾病是全球死亡的首因,Chronic diseases are not on the agenda. lancet 2005;366:1512-14,癌癥 21%,心血管疾病 50%,糖尿病 3%,瘧疾 2%,慢性呼吸道疾病 11%,結(jié)核病 8%,中國每年有300萬人死于CVD（占總死亡的45%）,2,專業(yè)精制版,缺血性卒中/TIA,心絞痛 心肌梗死 心源性猝死,外周動脈疾病,動脈粥樣硬化累及全身，危害巨大,2006年中國慢性病報告,腦血管疾病死亡人數(shù)：1,394,971,冠狀動脈疾病死

2、亡人數(shù)：514,749,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339 中國慢性病報告（2006）,數(shù)據(jù)來源：1991-2000 年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料,3,專業(yè)精制版,動脈粥樣硬化：伴隨一生的風險,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.,10歲開始,30歲開始,40歲開始,脂質(zhì)沉積為主,平滑肌細胞和膠原,血栓出血,50歲開始,LDL-C,斑塊,CV事件,4,專業(yè)精制版,斑塊破裂，血栓形成，引發(fā)事件,5,專業(yè)精制版,從易損斑塊到穩(wěn)定斑塊,Libby, P. Nature

3、Medicine 1:17-18, 1995,正常動脈,易損斑塊,穩(wěn)定斑塊,內(nèi)膜,中膜,外膜,纖維帽,脂核,淋巴細胞,巨噬細胞,管腔,纖維帽薄 脂核大 炎癥細胞多 平滑肌細胞少,纖維帽厚 脂核較小 炎癥細胞少 細胞外機制多,血管緊張素II 胰島素抵抗？ 氧化應(yīng)激？ 血壓,斑塊“穩(wěn)定化”的途徑,6,專業(yè)精制版,全面深入認識心血管危險因素和血管疾病,吸煙,糖尿病,高血壓,血脂異常,氧化應(yīng)激 炎癥 內(nèi)皮功能失調(diào),心血管 疾病,Mason RP and Jacob RF,7,專業(yè)精制版,血脂與動脈粥樣硬化,8,專業(yè)精制版,早在19世紀，Nicolai Anitschkow對動脈粥樣硬化進行了深入探索,

4、確定了參與動脈粥樣硬化的幾種細胞類型 平滑肌細胞 巨噬細胞 淋巴細胞 提出“無膽固醇無動脈粥樣硬化”,Anitschkow NN, Chatalov S (1913). ber experimentelle Cholesterinsteatose und ihre Bedeutung fr die Entstehung einiger pathologischer Prozesse. Zentralbl Allg Pathol 24: 1-9. Anitschkow NN (1913). ber die Vernderungen der Kaninchenaorta bei experimen

5、teller Cholesterinsteatose. Beitr Pathol Anat 56: 379-404.,Nicolai Anitschkow(1885 1964),9,專業(yè)精制版,血脂異常引起動脈粥樣硬化的機制,高膽固醇血癥最主要的危害是易引起冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病。 高膽固醇血癥與動脈粥樣硬化間的關(guān)系由以下研究證實 動物實驗； 人體動脈粥樣斑塊的組織病理學研究； 臨床上冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病患者的血脂檢測; 遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心??； 流行病學研究中的發(fā)現(xiàn)； 大規(guī)模臨床降脂治療試驗的結(jié)果。,10,專業(yè)精制版,血脂異常引起動脈粥樣硬化的機制 LDL-C是冠心病的

6、首要危險因素，是動脈粥樣硬化的病因 干預(yù)膽固醇是抗動脈粥樣硬化不可缺少的措施,11,專業(yè)精制版,CRP=C反應(yīng)蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,LDL-C：動脈粥樣硬化的啟動因子,動脈粥樣硬化性疾病是系統(tǒng)性、進展性疾病,12,專業(yè)精制版,LDL-C進入內(nèi)皮下,影響內(nèi)皮功能的因素： 高血壓； 吸煙； 高血糖 ,危險因素越多，內(nèi)皮功能損傷越重，LDL-C越易進入內(nèi)皮下,LDL-C,內(nèi)皮,13,專業(yè)精制版,氧化應(yīng)激,斑塊不穩(wěn)定,泡沫

7、細胞形成 單核細胞遷移 內(nèi)皮粘附 化學趨化因子 自由基生成,Adapted from Walter MF, Mason RP. JACC 44:1996;2004,氧化的LDL,正常LDL,LDL氧化導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定,14,專業(yè)精制版,LDL致動脈粥樣硬化HDL抗動脈粥樣硬化,黏附分子,內(nèi)膜,血管腔,內(nèi)皮細胞,LDL,LDL,MCP-1,巨噬細胞,細胞因子,泡沫細胞,被修飾的 LDL,HDL抑制LDL的氧化,HDL抑制黏附因子的表達,HDL 促進膽固醇逆向轉(zhuǎn)運,單核細胞,15,專業(yè)精制版,HDL主要通過影響膽固醇逆轉(zhuǎn)運發(fā)揮作用,16,專業(yè)精制版,Benjamin J.Ansell Am J Ca

8、rdiol. 2007;100suppl:3N-9N,與HDL“好”“壞”之變密切相關(guān)的結(jié)構(gòu)學改變,血清淀粉樣蛋白A（SAA）和apo-J整合入HDL顆粒 apoA-1、apoA-2 對氧磷脂酶、卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶,17,專業(yè)精制版,“好”“壞”HDL，扮演角色截然不同,“好” HDL： 正常的、抗炎癥HDL-C 對膽固醇逆轉(zhuǎn)運有作用 控制MCP-1水平 apoA-1協(xié)助HDL-C進行膽固醇逆轉(zhuǎn)運、抗炎、抗氧化 減少氧化性脂質(zhì)的產(chǎn)生,CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007;74697-705,“壞” HDL： 受損的、促炎癥HDL-C 膽固醇逆轉(zhuǎn)

9、運能力減弱 apoA-1含量減少，影響HDL-C的膽固醇逆轉(zhuǎn)運、抗炎、抗氧化作用 促進MCP-1和粘附分子生成,18,專業(yè)精制版,在下列因素作用下，HDL也會變“壞”,Van Lenten BJ, et al. J Clin Invest. 1995; 96:27582767 Van Lenten BJ, et al. Circulation 2001; 103:22832288. Ansell BJ, et al. Circulation 2003; 108:27512756. McMahon M, et al. Arthritis Rheum 2006; 54:25412549.,CLEV

10、ELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007;74697-705,冠脈粥樣硬化 DM 血液透析 高飽和脂肪酸飲食 感染 類風濕 手術(shù) SLE ,19,專業(yè)精制版,Torcetrapib的研究對現(xiàn)實的意義,低HDL-C可能是CHD的預(yù)測因子，但HDL-C升高不一定能降低CHD的危險性 發(fā)展以HDL為目標的治療方法時，應(yīng)更多關(guān)注HDL的功能，而不單純是HDL-C水平 HDL的“質(zhì)”比HDL的“量”更重要,CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007;74697-705,20,專業(yè)精制版,他汀的作用途徑,他汀,降低LDL-C,Red

11、uction in chylomicron and VLDL remnants, IDL, LDL-C,Restore endothelial function Maintain SMC function Anti-inflammatory effects Decreased thrombosis,管腔,脂核,巨噬細胞,平滑肌 細胞,降低 乳糜微粒、VLDL 殘基、IDL、LDL-C,修復(fù)內(nèi)皮功能 維持平滑肌細胞功能 抗炎 減少血栓形成,21,專業(yè)精制版,Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F., 血小板活化, 血凝, 內(nèi)皮祖細胞數(shù)目,

12、膠原的作用, 金屬基質(zhì)蛋白酶, AT1 受體, 血管平滑肌細胞增殖, 內(nèi)皮素, 巨噬細胞, 炎癥, 免疫調(diào)節(jié), 內(nèi)皮功能, 活性氧, NO 生物活性,他汀類藥物的多效性,他汀類藥物,22,專業(yè)精制版,他汀的多效性,他汀通過下列機制穩(wěn)定斑塊: 改變斑塊成分和穩(wěn)定性 調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能和一氧化氮合酶活性 抗炎 抗凝 抗氧化 大量臨床證據(jù)證明他汀降低心血管事件與降LDL-C以外的作用有關(guān),23,專業(yè)精制版,PROVE-IT：更積極地降脂治療和降脂外（多效性）獲益,降脂治療新進展,24,專業(yè)精制版,我國高膽固醇血癥防治現(xiàn)狀,25,專業(yè)精制版,中國血脂異常人群已達到,新近衛(wèi)生部公布的“中國居民健康與營養(yǎng)狀況調(diào)

13、查”顯示的結(jié)果令人震驚：,1.6 億 ！,26,專業(yè)精制版,中國心血管疾病流行趨勢極為嚴峻 未來我國冠心病患病率,摘自 WHO 全球健康報告,27,專業(yè)精制版,用IMPACT Model來分析從1984到1999年北京冠心病死亡變化冠心病死亡增加77%來源于膽固醇水平的升高,死亡增加1822例歸因于危險因素的變化,危險因素的增加 膽固醇 77% 糖尿病 19% BMI 4% 吸煙 1% 治療改善減少的死亡 AMI 治療 41% 降壓治療 24% 二級預(yù)防 11% 心衰 10% 心絞痛應(yīng)用阿司匹林治療 10% 心絞痛:CABG & PTCA 2%,2000,1984,治療改善減少了642例死亡,

14、Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244,28,專業(yè)精制版,中國人群血膽固醇水平的知曉率 (35-74 歲年齡組),Circulation J He, DF Gu et al 2004 110:405 - 411,知曉率(TC 200mg/dl) 知曉率(TC 240mg/dl),(%),29,專業(yè)精制版,中國高膽固醇人群的治療率和控制率 (35-74 歲年齡組 TC=240),Circulation J He, DF Gu et al 2004 110:405-411,治療率 控制率 治療率 控制率,(%),男性,女性,30,專業(yè)精制版,膽固醇教育存在的問題醫(yī) 師 調(diào) 查,12.9% 不了解冠心病LDL-C目標值 43.3% 不了解血脂篩查對象 32.4% 不清楚調(diào)脂治療的首要目標 26.4% 僅依據(jù)化驗單參考值范圍判斷血脂異常 20.5% 認為血脂達標后即可減量或停藥 42.2% 不進行療效監(jiān)測,( 2