稱為肝膿腫ppt課件

1、肝疾病,肝臟的血供：1/3肝動(dòng)脈， 2/3門靜脈； 肝動(dòng)脈供血50%左右 肝臟生理功能： 分泌膽汁：600-1000ml/日 代謝：碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素代謝 多種凝血因子合成 解毒功能 吞噬免疫功能 肝臟再生功能：切除肝組織 2/3恢復(fù)原狀，入肝血流阻斷時(shí)間10-20min,肝 膿 腫 肝臟受感染后，若未得到及時(shí)、合適的處理而形 成膿腫，稱為肝膿腫(liver abscess)。臨床以細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫為常見。 一、細(xì)菌性肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫(bacterial liver abscess)系指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。最常見致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，

2、其次為鏈球菌、類桿菌屬等。,病因病理 病原菌入侵途徑： 膽道系統(tǒng)：是最主要的入侵途徑和最常見的病因。膽道疾病所致的肝膿腫常為多發(fā)性，以左外葉最多見。 肝動(dòng)脈：體內(nèi)任何部位的化膿性病變，病原菌均可能隨肝動(dòng)脈入侵，而在肝內(nèi)形成多發(fā)性膿腫； 門靜脈：門靜脈屬支進(jìn)入肝內(nèi)，引起肝膿腫；,臨床表現(xiàn) (一)寒戰(zhàn)和高熱 是最常見的早期癥狀，體溫可高達(dá)3940，呈弛張熱，伴多汗，脈率增快。 (二)肝區(qū)疼痛 肝臟腫大，肝包膜急性膨脹，肝區(qū)出現(xiàn)持續(xù)性脹痛或鈍痛，有時(shí)可伴有右肩牽涉痛或胸痛。 (三)全身表現(xiàn) 惡心、嘔吐、食欲不振、周身乏力；腹脹及難以止住的呃逆等。 (四)體征 最常見為肝區(qū)壓痛和肝腫大，右下胸部和肝區(qū)

3、有叩擊痛。若膿腫位于肝前下緣比較表淺部位，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛；,輔助檢查 (一)實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞可高達(dá)90以上，有核左移現(xiàn)象和中毒顆粒；有時(shí)出現(xiàn)貧血。 (二)影像學(xué)檢查 x線檢查示：肝臟陰影增大，右膈肌抬高和活動(dòng)受限。 B超能分辨肝內(nèi)直徑為2cm的液性病灶，并明確其部 位和大小。 肝臟穿刺 經(jīng)肝臟穿刺抽出膿液予以確診。抽出稠厚、黃白色伴臭味的膿液,并發(fā)癥 細(xì)菌性肝膿腫可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率極高。右肝膿腫向上穿破可形成膈下膿腫，也可向右胸穿破；左肝膿腫可穿破心包，發(fā)生心包積液，嚴(yán)重者導(dǎo)致心包填塞；膿腫穿破入游離腹腔引起腹膜炎；少數(shù)肝膿腫穿破血管壁，引起上消

4、化道大出血。,處理原則 早診斷，早治療，包括原發(fā)病的處理，避免并發(fā)癥。 (一)非手術(shù)治療 適用于急性期、膿腫尚未局限或多發(fā)性小膿腫者。 1應(yīng)用抗生素 在未明確致病菌前，可首選氨芐西林(或先鋒霉素)加氨基糖苷類抗生素或甲硝唑等，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果明確后再選用有效藥物。原則為劑量大、療程足。,2全身支持治療 糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡；積極提供支持治療，必要時(shí)可反復(fù)多 次輸血，糾正低蛋白血癥；改善肝功能和增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 3膿腫穿刺引流 單個(gè)較大的膿腫可在B型超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿；近年來也采用經(jīng)穿刺置管、持續(xù)沖洗引流，必要時(shí)注入抗生素治療。 (二)手術(shù)治療,較大肝膿腫的處理 肝膿腫對口引流,

5、二、阿米巴性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫 是腸道阿米巴病最常見的并發(fā)癥，大多為單發(fā)性的大膿腫，好發(fā)于肝右葉，尤以右肝頂部多見。 阿米巴滋養(yǎng)體侵入腸壁，形成潰瘍；阿米巴滋養(yǎng)體再經(jīng)腸壁破損處的靜脈、淋巴管或直接侵入肝臟。在門靜脈內(nèi)迅速繁殖播散，阻塞門靜脈分支，造成局部缺血壞死；此外，阿米巴滋養(yǎng)體不斷分泌溶組織酶，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死、液化及膿腫形成。阿米巴膿腫的膿腔較大，充滿膿液，典型的膿液為果醬色(或巧克力色)，較粘稠，無臭、無菌。,臨床表現(xiàn) (一)發(fā)熱 體溫持續(xù)于3839，呈弛張熱或間歇熱；伴畏寒、多汗。 (二)腹痛 右上腹持續(xù)性隱痛，可伴右肩胛部或右腰背部放射痛。 (三)全身表現(xiàn) 可有惡心、嘔吐、食欲不

6、振、腹脹，甚至腹瀉、痢疾等癥狀，體重減輕、消瘦、貧血也較常見。 (四)體征 肝臟腫大，局部有明顯壓痛和叩擊痛。,輔助檢查 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但以嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高為明顯。糞便中可找到阿米巴滋養(yǎng)體.,處理原則 以非手術(shù)治療為主。 (一)非手術(shù)治療 1抗阿米巴治療 包括應(yīng)用甲硝唑、氯喹、吐根鹼等藥物。 2支持治療 補(bǔ)液、補(bǔ)充維生素、糾正低蛋白血癥、預(yù)防或改善營養(yǎng)不良、糾正貧血及維護(hù)肝功能等。,21,.,原發(fā)性肝癌 Primary liver cancer,22,.,一、概述 原發(fā)性肝癌是指自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌，是我國常見的癌癥。 死亡率消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第 三位，我國每年有11萬人死

7、于肝 癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%。,23,.,我國江蘇啟東和廣西扶綏的發(fā)病 率最高；非洲撒哈拉以南和亞洲太 平洋地區(qū)的發(fā)病率高。 4049歲為發(fā)病高峰； 男：女 = 25：1。,24,.,二、病因和發(fā)病機(jī)理 1.病毒性肝炎：促癌因素 2.肝硬化：肝癌合并肝硬化者占 50%90%。 3.黃曲霉毒素：黃曲霉毒素B1有強(qiáng) 烈的致癌作用。 4.飲用水污染： 5.其他：亞硝胺類、有機(jī)氯農(nóng)藥、 華支睪吸蟲感染等。,病理類型 1按大體形態(tài)可分為： 結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。 以結(jié)節(jié)型多見，常為單個(gè)或多個(gè)大小不等結(jié)節(jié)散布于肝內(nèi)，多伴有肝硬化；巨塊型常為單發(fā)，也可由多個(gè)結(jié)節(jié)融合而成，癌塊直徑較大，易出血、壞死，

8、但肝硬化程度輕微；彌漫型最少見，結(jié)節(jié)大小均等，呈灰白色密布于全肝，肉眼難以與肝硬變相區(qū)分，病情發(fā)展迅速，預(yù)后極差。,27,.,2.細(xì)胞分型 （1）肝細(xì)胞型：最多見。 （2）膽管細(xì)胞型：少見。 （3）混合型：最少見。,轉(zhuǎn)移途徑 1直接蔓延 癌腫直接侵犯鄰近組織、臟器，如膈肌、胸腔等。 2血運(yùn)轉(zhuǎn)移 多為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，癌細(xì)胞在生長過程中直接侵犯門靜脈分支，形成門靜脈內(nèi)癌栓，癌栓沿門靜脈系統(tǒng)在肝內(nèi)直接播散，甚至阻塞門靜脈主干，導(dǎo)致門靜脈高壓；肝外血行轉(zhuǎn)移依次見于肺、骨、腦等。 3淋巴轉(zhuǎn)移 主要累及肝門淋巴結(jié)，其次為胰周、腹膜后及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，晚期可至鎖骨上淋巴結(jié)。 4種植轉(zhuǎn)移 癌細(xì)胞脫落可發(fā)生腹腔、盆腔

9、乃至胸腔的種植轉(zhuǎn)移。,臨床表現(xiàn) 早期缺乏特異性表現(xiàn)，多數(shù)病人在普查或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。晚期可有局部和全身癥狀。 (一)肝區(qū)疼痛 為最常見的主要癥狀，半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀。多為持續(xù)性隱痛、刺痛或脹痛，夜間或勞累后加重。疼痛部位常與癌腫部位密切相關(guān)，如位于肝右葉頂部的癌腫累及橫膈，有右肩背部牽涉痛。,30,.,臨床表現(xiàn),（二）消化道和全身癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐等非特異性癥狀，發(fā)熱與癌組織破壞吸收毒素吸收有關(guān)，晚期惡病質(zhì)表現(xiàn),(二)肝臟腫大 為中、晚期肝癌的主要臨床體征。肝臟呈進(jìn)行性腫大、質(zhì)地較硬、表面高低不平、有明顯結(jié)節(jié)或腫塊。癌腫位于肝右葉頂部者，肝濁音界上移，有時(shí)膈肌固定或活動(dòng)受限，甚至出

10、現(xiàn)胸水。 (三)消化道癥狀 常表現(xiàn)為食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等，易被忽視,(四)全身癥狀 可有不明原因的持續(xù)性低熱或不規(guī)則發(fā)熱，抗生素治療無效；晚期體重呈進(jìn)行性下降，可伴有貧血、黃疸、腹水、出血、浮腫等惡病質(zhì)的表現(xiàn)。 (五)其他癥狀 可有癌旁綜合征的表現(xiàn)。 (六)并發(fā)癥 肝性腦病、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發(fā)性感染等。,33,.,五、肝癌分期 3期： 期：無明確肝癌癥狀與體征者 期：介于期和期之間 期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病 質(zhì)之一者。,輔助檢查 (一)定性診斷 1AFP 屬肝癌血清標(biāo)志物，可用于普查，有助發(fā)現(xiàn)無癥狀的早期病人，動(dòng)態(tài)觀察。AFP呈持續(xù)陽性或定量500ugL，并

11、排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等后，高度懷疑肝細(xì)胞癌。,35,.,診斷標(biāo)準(zhǔn)： AFP500g/L持續(xù)4周； AFP由低濃度逐漸升高不降； AFP在200g/L以上的中等水平 持續(xù)8周。,(二)定位診斷 1B型超聲檢查 能發(fā)現(xiàn)直徑為23cm或更小病變，可顯示腫瘤的部位、大小、形態(tài)及肝靜脈或門靜脈有無栓塞等；診斷正確率可達(dá)90，是目前肝癌定位檢查中首選的一種方法。,2CT和MRI檢查 能顯示腫瘤的位置、大小、數(shù)目及與周圍臟器和重要血管的關(guān)系，有助制定手術(shù)方案?？蓹z出直徑1.0cm左右的小肝癌，診斷符合率達(dá)90以上。 3選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影 肝動(dòng)脈造影可明確病變的部位、大小、數(shù)目和分布

12、范圍。 4肝穿刺活組織檢查 多在B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢，具有確診的意義，但有出血、腫瘤破裂和腫瘤沿針道轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。,38,.,治 療,1.治療原則 肝癌治療目標(biāo)是根治,其次是延長生存期. 3個(gè)主要原則: 早期治療 早期切除時(shí)達(dá)到根治的主要途徑,小肝癌療效明顯大于大肝癌,切除組明顯大于非切除組. 綜合治療 由于肝癌目前尚無特效療法,而能獲得根治切除者僅占少數(shù),必須將各種治療方法聯(lián)合、序貫應(yīng)用，以達(dá)到較好的治療效果。 反復(fù)治療,(一)手術(shù)治療 是目前治療肝癌最有效的方法。 1肝切除術(shù) (1)適應(yīng)證：全身狀況良好，心、肺、腎等重要臟器功能無嚴(yán)重障礙，肝功能代償良好、轉(zhuǎn)氨酶和凝血酶原時(shí)間基本正常；腫

13、瘤局限于肝的一葉或半肝以內(nèi)而無嚴(yán)重肝硬化；第一、第二肝門及下腔靜脈未受侵犯。 (2)禁忌證：有明顯黃疸、腹水、下肢浮腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及全身衰竭等晚期癥狀者。,40,.,(2)非手術(shù)治療,1.術(shù)中肝動(dòng)脈栓塞 2.肝動(dòng)脈結(jié)扎,肝動(dòng)脈插管化療術(shù) 3.介入治療 4.肝移植適應(yīng)征：1.伴有肝硬化的小肝癌；2.術(shù)中發(fā)現(xiàn)的肝早期癌；3.中晚期惡性度低的肝癌,肝動(dòng)脈插管栓塞治療,42,.,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理 疼痛護(hù)理 糾正營養(yǎng)失調(diào):高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食,對于低蛋白血癥、貧血者遵醫(yī)囑給予清蛋白、血漿及新鮮的全血 腹水的護(hù)理:低鹽飲食，觀察記錄每日尿量、尿比重的變化，定期測量腹圍及下肢水腫程度；給予清蛋白、血漿以提高膠體滲透壓，；遵醫(yī)囑使用呋塞米排出體內(nèi)過多液體，應(yīng)注意鉀，防止低鉀血癥的發(fā)生。,43,.,術(shù)后護(hù)理,術(shù)后體位：肝臟手術(shù)后一般不主張病從早期活動(dòng)，以防止肝斷面出血。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)臥床休息，避免劇烈的咳嗽。 觀察病情 ：出血（生命體征）；肝性腦?。ㄒ庾R(shí)狀態(tài)）；膽