電子健康檔案的管理與應(yīng)用

1、電子健康檔案的管理與應(yīng)用,問題,1、實際建檔率不高 2、沒有基礎(chǔ)人口數(shù)據(jù) 3、檔案的內(nèi)容不完整不規(guī)范 4、檔案的動態(tài)更新不及時 5、與檔案相關(guān)的醫(yī)療體檢等數(shù)據(jù)未關(guān)聯(lián) 6、檔案錄入太繁瑣 7、檔案應(yīng)用不方便 8、居民的獲得感不佳,如何建好檔，用活檔？,1、管理措施 覆蓋：事前、事中、事后 體現(xiàn)：多干多得，優(yōu)勞優(yōu)得 2、業(yè)務(wù)規(guī)范 規(guī)范業(yè)務(wù)操作 優(yōu)化業(yè)務(wù)流程 創(chuàng)新業(yè)務(wù)模式 3、信息化 支持的工具：設(shè)計信息系統(tǒng)支持下的業(yè)務(wù)和管理模式 與信息管理部門密切溝通：明確任務(wù)，討論需求 與軟件公司加強配合：引導(dǎo)系統(tǒng)開發(fā)，做好系統(tǒng)應(yīng)用，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量,如何找到要建檔的人？,1、清楚需要建檔的總?cè)藬?shù)： 系統(tǒng)里有基礎(chǔ)人

2、口檔案，數(shù)據(jù)項至少包括：姓名、性別、身份證號，住址。 來源：公安、計生。批量拷貝，省平臺下發(fā)。 基礎(chǔ)人口檔案的閉環(huán)動態(tài)更新：健康檔案系統(tǒng)和其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)與計生系統(tǒng)對接，將人口檔案中沒有的、信息不全的、需要更新的信息推送給計生系統(tǒng)，提醒計生業(yè)務(wù)人員調(diào)查核實并錄入，健康檔案系統(tǒng)再從計生系統(tǒng)下載更新。 2、找到未建檔的人： 與人口檔案進行批量數(shù)據(jù)篩查比對：發(fā)現(xiàn)已建檔案中沒有的人。 從業(yè)務(wù)中捕獲：從醫(yī)療、體檢、計劃免疫等業(yè)務(wù)中，發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)人口數(shù)據(jù)中沒有的人，未建檔的以及檔案不完整的。,系統(tǒng)如何支持建檔？,上門登記： 劃片包干，規(guī)定時間內(nèi)完成。系統(tǒng)能分區(qū)劃分責(zé)任人，設(shè)定完成時間。 業(yè)務(wù)中發(fā)現(xiàn)并觸發(fā)建檔任務(wù)：

3、 在體檢、孕產(chǎn)檢、免疫、就診、隨訪等業(yè)務(wù)中發(fā)現(xiàn)未建檔和不完善的 系統(tǒng)觸發(fā)建檔任務(wù)，本次業(yè)務(wù)中建檔。 系統(tǒng)設(shè)立任務(wù)標記，提醒責(zé)任人，設(shè)定完成時間。 重點人群優(yōu)先： 系統(tǒng)能區(qū)分老人、兒童、婦女、慢性病患者 支持重點人群優(yōu)先建檔，分析重點人群建檔率。 自助建檔： 提供面向居民的網(wǎng)站，手機APP，居民自助錄入，責(zé)任人完善和審核。 第三方協(xié)助建檔： 購買服務(wù)，由院校學(xué)生、健康管理公司等人員，協(xié)助訪視居民，錄入檔案，專業(yè)人員審核。 注意：建檔時告知檔案內(nèi)容和作用，尊重居民知情同意權(quán)。,如何保證建檔質(zhì)量？,4、建檔質(zhì)量管理 建檔率：分子是合格的檔案數(shù)。 質(zhì)量規(guī)范和方法： 兩個欄目未填=不合格， 內(nèi)容的真實性

4、人工抽查 系統(tǒng)支持： 設(shè)置必須錄入欄目必填判斷，不填不能錄入下一個欄目。設(shè)置默認值，減少錄入量。設(shè)置錄入合理范圍判斷，防止錯誤數(shù)據(jù)錄入。自動校驗欄目間的邏輯關(guān)系 可配置合格檔案標準：兩個欄目未填不能保存。統(tǒng)計合規(guī)錄入欄目數(shù)量。 隨時查看總體建檔率 建檔人員批量提交系統(tǒng)自動審核合格的檔案，系統(tǒng)協(xié)助自動隨機按比例抽查若干份，管理人員人工核查（電話回訪），記錄核查結(jié)果。系統(tǒng)計算核查后的合格率，大于某個合格率，該批檔案視為審查合格。,檔案質(zhì)量管理的功能,建檔,提交,抽樣,審核,結(jié)果,如何有一份完整的檔案？,內(nèi)容來自不同的業(yè)務(wù)和系統(tǒng) 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：人口檔案數(shù)據(jù)，建檔時錄入的基礎(chǔ)檔案，體檢數(shù)據(jù)。 動態(tài)更新：慢

5、病隨訪，醫(yī)療、體檢、免疫、傳染病、婦幼。 異地產(chǎn)生數(shù)據(jù)：異地就醫(yī)、異地居住 問題 業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)采集難，先紙質(zhì)記錄再錄入，不同系統(tǒng)錄兩遍，增加工作量 信息系統(tǒng)之間沒有接口：條線直報系統(tǒng)，二級及以上醫(yī)院的信息系統(tǒng) 有接口但數(shù)據(jù)沒有標準化：不同系統(tǒng)里的居民沒有統(tǒng)一的身份標識、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)編碼不同,如何有一份動態(tài)完整的檔案？,1、利用信息技術(shù)手段在業(yè)務(wù)中采集數(shù)據(jù)。 2、業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)標準化是檔案整合共享的基礎(chǔ)。 3、互聯(lián)互通的區(qū)域信息平臺是檔案動態(tài)完整的保障 各業(yè)務(wù)系統(tǒng)通過系統(tǒng)接口上傳檔案數(shù)據(jù)給區(qū)域信息平臺 跨地域產(chǎn)生的檔案信息通過不同地區(qū)的平臺交互 在區(qū)域信息平臺上進行檔案的整合 各業(yè)務(wù)系統(tǒng)通過系統(tǒng)接口調(diào)閱

6、在區(qū)域信息平臺上的檔案,如何有一份動態(tài)完整的檔案？,新技術(shù)在檔案采集和使用中的應(yīng)用： 1、移動終端 平板電腦 手機 2、物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備 移動檢測醫(yī)療設(shè)備 自助設(shè)備 3、大數(shù)據(jù)應(yīng)用 疾病監(jiān)測,新技術(shù)應(yīng)用：掌上APP(大眾版),1、醫(yī)患溝通：實現(xiàn)醫(yī)患零距離溝通。 2、掛號預(yù)約：實現(xiàn)科室醫(yī)生掛號預(yù)約。 3、報告查詢：實現(xiàn)檢驗檢查報告查詢。 4、分診咨詢：實現(xiàn)患者病情智能診斷。 5、便捷尋醫(yī)：實現(xiàn)醫(yī)院科室定位導(dǎo)航。 6、用藥查詢：實現(xiàn)藥品用法信息查詢。 6、掌上支付：實現(xiàn)手機支付醫(yī)療費用。,點擊“預(yù)約掛號”,確認預(yù)約掛號單,預(yù)約掛號時間,預(yù)約掛號流程,預(yù)約掛號醫(yī)生,醫(yī)生版APP：健康檔案管理,點擊“健康檔

7、案”,進行健康檔案管理,健康檔案管理內(nèi)容,醫(yī)生版APP：高血壓隨訪管理,點擊“高血壓”,查看高血壓隨訪病人列表,高血壓病人隨訪 可以電話、短信， 支持地圖定位,醫(yī)生版APP：婦幼保健管理,點擊“產(chǎn)后訪視”,選擇人員進行訪視 可以電話、短信、支持地圖定位,三.移動互聯(lián)網(wǎng)與物聯(lián)網(wǎng)的作用,自我監(jiān)測管理與醫(yī)生交互的手段,隨訪包,心電監(jiān)測,血壓呼吸睡眠監(jiān)測,新技術(shù)支持下的醫(yī)防結(jié)合服務(wù)創(chuàng)新實踐,自助檢測,遠程監(jiān)測,遠程服務(wù),上門隨訪,社區(qū)衛(wèi)生中心,管理者APP,20,省衛(wèi)生信息標準建設(shè),江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生信息標準體系規(guī)范 江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息管理系統(tǒng)基本功能規(guī)范 醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)共享數(shù)據(jù)集（接口規(guī)范）

8、疾病分類編碼 藥物代碼 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目代碼 醫(yī)用材料分類與代碼 醫(yī)療衛(wèi)生檢查、檢驗分類與代碼 手術(shù)分類與代碼 癥狀體征分類與代碼 大型醫(yī)療設(shè)備分類代碼 慢性病等ICD-10代碼,21,江蘇省衛(wèi)生信息標準管理系統(tǒng),“江蘇省衛(wèi)生信息標準管理信息”實現(xiàn)了國家、省級衛(wèi)生信息化標準的動態(tài)管理。,信息 標準體系,信息安全保障體系,國家級人口健康 信息平臺,省級人口健康 信息平臺,動態(tài)更新完善,人口健康信息化 總體框架463121,區(qū)域人口健康信息平臺 地市級、縣級,互聯(lián)互通 信息共享 有效協(xié)同,江蘇省基層醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)全覆蓋,居民,社區(qū)衛(wèi)生中心,健康檔案,省級醫(yī)院，公衛(wèi)機構(gòu),市級醫(yī)院 公衛(wèi)機構(gòu),區(qū)縣級

9、人口健康信息平臺,市級人口健康信息平臺,省級人口健康信息平臺,縣級公衛(wèi)機構(gòu),基于區(qū)域信息平臺的 信息交互與共享,11個省轄市建立了區(qū)域衛(wèi)生信息平臺。所有縣（區(qū)）建立了區(qū)域衛(wèi)生信息平臺 或支持基層信息系統(tǒng)應(yīng)用的縣（市）級數(shù)據(jù)共享中心。,健康檔案來源與信息采集現(xiàn)狀,1、公共衛(wèi)生 建檔、慢病建卡和隨訪、老年人管理等基層系統(tǒng)或區(qū)域平臺 直報系統(tǒng)：傳染病、計劃免疫數(shù)據(jù)省平臺下發(fā) 體檢系統(tǒng)、婦幼系統(tǒng)，接口采集？ 2、醫(yī)療 一級醫(yī)院+村/站基層系統(tǒng) 二級醫(yī)院：接口采集？ 三級醫(yī)院：省/市平臺接口采集，處理后下發(fā)？ 3、其他 醫(yī)保、民政救助 藥品采購 居民自我保健,健康檔案來源與信息采集難點,業(yè)務(wù)系統(tǒng)與區(qū)域平

10、臺接口的數(shù)據(jù)采集： 1、聯(lián)網(wǎng)機構(gòu)的業(yè)務(wù)重構(gòu)： 與檔案相關(guān)的業(yè)務(wù)不規(guī)范：診斷 醫(yī)改創(chuàng)新難：分級診療 2、業(yè)務(wù)系統(tǒng)改造和接口開發(fā)測試： 資金：網(wǎng)絡(luò)+設(shè)備+軟件+數(shù)據(jù)標準化，內(nèi)部系統(tǒng)整合 軟件廠商協(xié)調(diào)配合難 3、數(shù)據(jù)上傳的數(shù)量和質(zhì)量： 數(shù)據(jù)上傳時斷時續(xù)，業(yè)務(wù)機構(gòu)沒有積極性 數(shù)據(jù)質(zhì)量差，規(guī)范化標準化水平低 4、不同區(qū)域平臺之間的數(shù)據(jù)交互,如何有一份動態(tài)完整的檔案？,1、現(xiàn)狀調(diào)查： 區(qū)域平臺已經(jīng)采集哪些數(shù)據(jù)？各機構(gòu)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)情況？檔案相關(guān)數(shù)據(jù)采集和應(yīng)用？數(shù)據(jù)標準化？聯(lián)通平臺？ 2、計劃制定： 衛(wèi)生局組織，各機構(gòu)負責(zé)人牽頭，專業(yè)部門參與，明確檔案數(shù)據(jù)采集應(yīng)用的規(guī)范化標準化要求，必須開發(fā)接口上傳數(shù)據(jù)，在

11、診療中調(diào)閱健康檔案。在平臺互聯(lián)互通方案和標準基礎(chǔ)上，各機構(gòu)確定自己的接口方案和聯(lián)通計劃。 3、任務(wù)考核： 系統(tǒng)聯(lián)通完成情況與各機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)年度考核掛鉤。數(shù)據(jù)上傳質(zhì)量和檔案應(yīng)用情況定期公布，督促機構(gòu)整改。,如何有一份動態(tài)完整的檔案？,檔案數(shù)據(jù)標準化推進方法： 1、省平臺標準管理系統(tǒng)： 標準下載，新條目申請，專家咨詢 2、機構(gòu)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)標準化： 對照轉(zhuǎn)換，指定專人負責(zé) 明確初次完成時間，制定動態(tài)管理制度。 3、標準化工作的監(jiān)管： 區(qū)域平臺對上傳數(shù)據(jù)進行標準化校驗，結(jié)果反饋，幫助整改,如何有一份動態(tài)完整的檔案？,檔案數(shù)據(jù)上傳推進方法： 1、業(yè)務(wù)驅(qū)動： 利用公共衛(wèi)生項目要求和經(jīng)費，提高檔案采集數(shù)據(jù)質(zhì)量。 利

12、用分級診療、遠程診療等業(yè)務(wù)創(chuàng)新，促進檔案信息交互與共享。 2、系統(tǒng)支持： 業(yè)務(wù)人員應(yīng)用：醫(yī)療與預(yù)防流程整合，分級診療中檔案信息傳遞與調(diào)閱，遠程醫(yī)療中病歷和檢查結(jié)果交互。 管理層的監(jiān)管：區(qū)域平臺開發(fā)上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控功能，衛(wèi)生局定期公布各機構(gòu)上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量情況，督促整改。 3、管理措施： 要求機構(gòu)定期上報業(yè)務(wù)統(tǒng)計報表，依據(jù)報表數(shù)據(jù)考核實際業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)上傳情況。 各機構(gòu)指定專人負責(zé)數(shù)據(jù)上傳，衛(wèi)生局定期組織討論，分析檔案數(shù)據(jù)采集中的問題，探討解決方法。,如何有一份動態(tài)完整的檔案？,區(qū)域平臺檔案數(shù)據(jù)整合難點： 1、居民身份識別： 居民就診不帶卡，各業(yè)務(wù)系統(tǒng)中身份識別碼不一致，平臺收集的數(shù)據(jù)無法關(guān)聯(lián)到一個人的檔

13、案里。 2、一次業(yè)務(wù)事件的數(shù)據(jù)不完整： 門診有掛號無就診，有就診無診斷，有檢查申請無結(jié)果。 3、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不規(guī)范不標準： 基層診斷好多霍亂，農(nóng)村老人學(xué)歷是研究生,如何有一份動態(tài)完整的檔案？,統(tǒng)一居民唯一身份識別： 身份證號，關(guān)聯(lián)健康檔案號/健康卡號/醫(yī)保號/電話，提供多種身份驗收方式，姓名、電話、住址等查詢，手機虛擬卡。業(yè)務(wù)操作規(guī)范要求，有考核機制 加大向居民的宣傳力度，有身份識別介質(zhì)的，提供多種便民措施，自助掛號交費，檔案查閱，預(yù)約，消息接收。 平臺整合檔案信息推進應(yīng)用： 促進檔案應(yīng)用：如：轉(zhuǎn)診有唯一標識，上級醫(yī)生可看到檔案，上級醫(yī)院的診療數(shù)據(jù)能歸入檔案。 加強業(yè)務(wù)條線之間的合作，如：二級醫(yī)院

14、慢性病診斷居民，推送給責(zé)任醫(yī)生；傳染病診斷的居民推送給公共衛(wèi)生及衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)。,如何有一份動態(tài)完整的檔案？,業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)完整規(guī)范采集的推進方法： 1、門診/住院醫(yī)生工作站信息采集 業(yè)務(wù)規(guī)范：必須錄入診斷和主要癥狀才能開立處方/檢查等醫(yī)囑， 系統(tǒng)支持：無診斷無癥狀不能保存。診斷是傳染病立即要求填報傳染病卡。 院內(nèi)系統(tǒng)統(tǒng)計分析，定期通報，與績效考核掛鉤。 2、上傳數(shù)據(jù)完整性 上傳數(shù)據(jù)要求：二級及以上醫(yī)院：每天晚上自動上傳當天門診數(shù)據(jù)和出院患者數(shù)據(jù) 平臺對上傳數(shù)據(jù)進行一次完整業(yè)務(wù)校驗：有掛號必須有診療數(shù)據(jù)，有入院必須有出院記錄。 將醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)與上傳平臺業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計結(jié)果比對，定期公布。,如何用好檔案？,檔案應(yīng)用對象：居民、全科醫(yī)生、臨床醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生、管理人員 不同的對象需求不同，系統(tǒng)要方便應(yīng)用 平臺建立檔案數(shù)據(jù)索引： 按事件發(fā)生時間、地點、類型、疾病診斷，建立檔案的索引和摘要 健康檔案的展示形式：可以按多種方式排序，方便使用者查看 按事件發(fā)生時間倒排序 按事件類型排序：門診、住院、慢病、計免 按疾病診斷排序 按不同等級醫(yī)院就診排序 按健康異常信息排序,如何用好檔案？,管理規(guī)范業(yè)務(wù)應(yīng)用，技術(shù)支持應(yīng)用推進： 醫(yī)生診療中必須調(diào)閱，用檔案調(diào)閱人次在就診人次的占比考核機構(gòu)和醫(yī)生。 家庭醫(yī)生定期查閱檔案，給出階段性評估，考核對簽約居民的檔案調(diào)閱次數(shù)。 建立對外的網(wǎng)站，記錄居民訪問