癌癥疼痛診療上海ppt課件

1、.,1,癌癥疼痛診療上海專家共識（2017年版）,.,2,上海市抗癌協(xié)會癌癥康復與姑息專業(yè)委員會 胡夕春，王杰軍，常建華，沈偉，王惠杰，王碧蕓，許青,.,3,癌痛定義的擴展延伸 癌痛評估“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”原則的細化 癌痛的及早治療原則 藥物治療新進展 加強門診癌痛患者的管理,.,4,癌痛定義的擴展延伸,1985年美國疼痛學會提出疼痛是繼心率、血壓、脈搏和呼吸之后的第5大生命體征 國際疼痛研究協(xié)會:“組織損傷或潛在的組織損傷引起的不愉快的多維的感覺和情感體驗，或?qū)@種損傷相關的描述” NCCN成人癌痛臨床指南(2016年第1版) 疼痛是一種與實際的或潛在的組織損傷，或與這種損傷的描述有關

2、的一種令人不愉快的感覺和情感體驗，包括了感覺、情感、認知和社會成分的痛苦體驗,.,5,這個定義獲得了廣泛認同，因此癌痛的內(nèi)涵也從簡單的對組織損傷和心理層面的關注，擴展到了患者認知和社會功能的層面，故癌痛的用藥和管理也必須是全方位的管理，需涉及生理、心理和社會各個層面。,.,6,首次明確強調(diào)疼痛管理應達到“4A”目標,優(yōu)化鎮(zhèn)痛(optimize analgesia)、 優(yōu)化日常生活(optimize activities of daily living)、 使藥物不良反應最小化(minimize adverse effects) 避免不恰當給藥(avoid aberrant drug takin

3、g)。,.,7,癌痛評估“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”原則的細化,.,8,常規(guī)評估原則,兩組人員，三個節(jié)點 1.醫(yī)師:應主動詢問癌癥患者有無疼痛，并常規(guī)評估疼痛病情，相應的病歷記錄應當在患者入院后8 h內(nèi)完成。 2.護理：對于有疼痛癥狀的癌癥患者，將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。 滴定過程中，根據(jù)具體滴定方案要求，在規(guī)定時間每隔數(shù)小時進行疼痛評估，直至疼痛控制達到穩(wěn)定狀態(tài)； 爆發(fā)痛，及時再次進行評估； 病情穩(wěn)定，疼痛控制良好，也應該進行常規(guī)的評估，原 則上每個月不少于2次。,.,9,量化評估原則,概念：用疼痛程度評估量表等量 化標準來評估患者疼痛主觀感受程度（需要患者密切配合） 方法：數(shù)字

4、分級法(NRS)、面部表情評估量表法、主訴疼痛程度分級法( VRS)及簡明疼痛評估量表(BPI)，,.,10,量化評估原則,做好四項工作 宣教：仔細全面地對患者和主要照顧者宣教疼痛評估的具體實施方法和意義 重點評估：近 24 h內(nèi)最嚴重和最輕的疼痛程度，通常情況的疼痛程度 時限：入院后 8h內(nèi)完成 記錄中、重度疼痛(NRS為410分)有醫(yī)護交班記錄。（在醫(yī)師和護士的癌痛評分不一致時，應分析具體原因，明確評分標準，力求達到一致）。,.,11,全面評估原則,概念：疼痛及相關病情進行全面評估，包括疼痛病因、疼痛類型(軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性)、疼痛發(fā)作情況(疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素)、止痛治療情

5、況、重要器官功能情況、心理精神情況、家庭支持情況、社會支持情況和既往史(如精神病史或藥物濫用史)等 方法：癌痛全面評估建議使用BPI，可使用IDPain量表(附錄1)等輔助診斷神經(jīng)病理性疼痛。,.,12,動態(tài)評估原則,發(fā)生癌痛一直到癌痛痊愈或患者死亡的整個過程中，要全程管理，應為每1例癌痛患者制定個體化的用藥方案和癌痛評估計劃，且根據(jù)需要及時調(diào)整。,.,13,癌痛的及早治療原則,.,14,概念：在排除禁忌證后，癌痛 患者及早開始接受鎮(zhèn)痛治療。 治療原則：綜合治療，根據(jù)病情和身體狀況，有效應用各種止痛治療手段。 1.持續(xù)、有效地消除疼痛 2.預防和控制藥物的不良反應 3.降低疼痛及治療帶來的心理

6、負擔 以期最大限度地提高生活質(zhì)量，延長生存時間。,.,15,藥物治療新進展,常用的癌痛治療藥物：非阿片類藥物、阿片類藥物及輔助鎮(zhèn)痛藥物。 非甾體藥應用注意 1. 兩種非甾體藥物不主張聯(lián)合使用，不僅不增加療效，而且可能增加不良反應。 2.單藥天花板效應：當非甾體藥物用藥劑量達到一定水平后，增加用藥劑量不增強其止痛效果，但藥物不良反應將明顯增加。因此，規(guī)定日限 制劑量：布洛芬為2400mg/d，塞來昔布為 400mg/d，對乙酰氨基酚為2000mg/d。如果需 要長期使用或日用劑量已達到限制性用量時，應考慮更換為阿片類藥物； 3.與阿片類藥物聯(lián)合用藥的情況下，只增加阿片類藥物用藥劑量。 4.對乙酰

7、氨基酚及其復方制劑有肝臟毒性，臨床使用須關注。,.,16,強阿片類藥物的使用更新,1.阿片類藥物的劑量滴定 長短制劑均可用于滴定，滴定個體化滴定 歐洲癌痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南，嗎啡、羥考酮與氫嗎啡酮的短效和長效制劑均可用于滴定。既往的規(guī)范推薦了短效制劑的滴定方法。張力和梁軍根據(jù)臨床經(jīng)驗，結合癌痛患者的特點，分別制訂了以鹽酸羥考酮緩釋片為背景的滴定方案， 臨床上可以根據(jù)疼痛的程度、阿片類藥物既往的使用情況和疼痛評估的頻率等選擇適宜的滴定方案。,.,17,2.阿片類藥物的選擇 在選擇強阿片類藥物起始劑量時，應區(qū)分阿片類藥物不耐受患者和阿片類藥物耐受患者； 不推薦貼劑用于阿片類藥物不耐受的患者。 芬太

8、尼透皮貼劑的使用，NCCN成人癌痛臨床指南(2016年第2版)指出，應避免芬太尼貼劑使用的部位和周邊暴露在熱源下，因為溫度升高使芬太尼釋放加速，會導致劑量過量，出現(xiàn)嚴重不良反應。另外，芬太尼貼劑不能剪開或刺破。,.,18,3.阿片類藥物的維持治療和停藥 解救治療：緩釋阿片類藥物的短效劑型進行解救治療，為日劑量的 10%20% 減少或停用： 逐漸減量法，日劑量每天減少10%25%， 同時嚴密觀察阿片類藥物減少所致戒斷癥狀， 如無特殊癥狀可以繼續(xù)按阿片類藥物日劑量的 10%25%減少。 隨著阿片類藥物日劑量的減少，遞減的百分比梯度建議減小，遞減的頻率減慢，以免阿片類藥物戒斷癥狀的出現(xiàn)。 日劑量相當

9、于30 mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用2天后即可停藥。,.,19,4.阿片類藥物之間的劑量換算 換用另一種阿片類藥物時，仍需要仔細觀察病情，并個體化滴定用藥劑量。 所有的非甾體類抗炎藥的 每日最大劑量，大約可換算為510 mg口服嗎啡；復方制劑理論上不能直接轉(zhuǎn)換，需要重新滴定。,.,20,5.阿片類藥物不良反應的處理 便秘:最常見和最棘手的不良反應，如果 便秘持續(xù)存在， 重新評估便秘的原因和嚴重 程度，排除腸梗阻和高鈣血癥，并評估其他有 可能引起便秘藥物(如5-HT3受體拮抗劑)的影 響。 緩瀉劑無效，推薦使用甲基納曲酮；其他的二線治療藥物包括魯比前列酮和納洛西 酮(美國食品和藥物管理局批準用于

10、阿片類藥物 誘發(fā)性便秘)，以及利那洛肽(美國食品和藥物管 理局批準用于特發(fā)性便秘)。,.,21,6.不推薦兩種阿片類藥物聯(lián)用治療癌痛 理論上，當使用一種阿片類藥物治療疼痛控制不佳時，同時加用脂溶性、代謝途徑、受體激動、拮抗強度或受體親和度等方面不同的另一種阿片類藥物可能會獲益。但阿片類藥物的聯(lián)用仍缺乏有力的循證醫(yī)學證據(jù)，且兩 種阿片類藥物聯(lián)用對于患有晚期癌癥合并心臟衰竭、肥胖及嚴重哮喘等疾病的患者，可能會增加不良反應發(fā)生的風險。,.,22,神經(jīng)病理性疼痛與輔助鎮(zhèn)痛藥物 慢性神經(jīng)病理性疼 痛是由治療手段(如化療)和(或)腫瘤本身所致， 因此對神經(jīng)病理性疼痛的認識非常重要. 需要采用不同的策略才能

11、使其有效的緩解。 1. 非甾體類抗炎藥及對乙酰氨基酚對神經(jīng)病理性疼痛療效十分有限。 弱阿片類藥物中曲馬多因具有雙相鎮(zhèn)痛作用，所以具有一定的療效。 強阿片類藥物是治療神經(jīng)病理性疼痛基本藥物。嗎啡、芬太尼和羥考酮主要作用于u受體，而美沙酮同時也作用于天門冬氨酸受體，可用于二線治療，但個體差異較大，應謹慎使用。,.,23,加強門診癌痛患者的管理 門診癌痛患者管理是癌癥疼痛診療規(guī)范化管理的重要組成部分，是銜接住院管理與居家管理的“橋梁”，因此有必要對其進行一定地規(guī)范，切實加強門診醫(yī)師和護士的培訓。像對住院的癌痛患者一樣，門診也應建立病歷隨訪本，進行定期隨訪。在門診癌痛管理中，強阿片藥物的使用是關鍵?？?/p>

12、慮到門診癌痛患者用藥依從性，結合住院癌痛患者藥物使用的經(jīng)驗，建議門診癌痛患者將非創(chuàng)傷的緩釋、控釋制劑藥物作為首選(如鹽酸羥考酮緩釋片等)。,.,24,1.風險評估 治療前應充分告知患者及照顧者阿片類藥物治療的獲益及潛在風險，特別是了解藥物的不良反應及阿片類藥物潛在的誤用、濫用和成癮風險。 2.定期隨訪： 指導正確服用止痛藥物，預防和減少不良反應；幫助減少許多痛苦，做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療；提高患者依從性，達到最佳的治療效果。 首次隨訪應注重疼痛程度、性質(zhì)、部位的評估和爆發(fā)痛的處理方法。 再次隨訪時應注重疼痛的評估、鎮(zhèn)痛藥物不良反應預防及處理方法，爆發(fā)痛的正確處理方法， 3.自身管理：鼓勵患者

13、記錄疼痛日記或隨 筆，如何正確告知疼痛。疼痛加重、每天出現(xiàn)3次及以上的爆發(fā)痛或影響睡眠時，應囑咐患者咨詢醫(yī)師調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量或更換鎮(zhèn)痛方案。,.,25,癌痛的多學科治療 良好的疼痛控制需要多學科團隊合作，尤其是急性疼痛。如存在腫瘤科急癥相關的疼痛，如病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染及腸梗阻等急癥所致的疼痛，應首先邀請相關學科進行多學科討論，既要治療引起疼痛的相關疾病又要處理并發(fā)癥，為每例癌痛患者制定個體化的鎮(zhèn)痛方案。,.,26,癌痛多數(shù)是慢性疼痛，部分癌痛患者雖經(jīng)長期規(guī)范治療但疼痛仍沒有得到理想的控制， 最終發(fā)展成為難治性癌痛。難治性癌痛原因十分復雜，其中多數(shù)是神經(jīng)病理性疼痛，需要仔細檢查和動態(tài)評估；需要由腫瘤科、疼痛科