危重型哮喘的機(jī)械通氣.ppt

1、危重型哮喘的機(jī)械通氣治療,湖南省人民醫(yī)院 小高RT工作室,問題一：是否需要行機(jī)械通氣？ 問題二：無創(chuàng)還是有創(chuàng)？ 問題三：怎樣設(shè)置模式和參數(shù)？ 問題四：如何監(jiān)測調(diào)整參數(shù)？ 問題五：何時(shí)停止機(jī)械通氣？,一、危重型哮喘機(jī)械通氣的指征,絕對適應(yīng)證： 心跳呼吸驟停 意識(shí)障礙或嚴(yán)重受損 呼吸淺慢、不規(guī)則或伴呼吸暫停，呼吸中樞受抑制 相對適應(yīng)證： 極度呼吸困難，特別是PaCO2進(jìn)行性升高伴酸中毒 伴發(fā)頑固性低氧血癥 心肌嚴(yán)重缺血 心律失常,一、危重型哮喘機(jī)械通氣的指征,參考指標(biāo) 不能講話、盡管呼吸費(fèi)力，肺部聽診“靜胸”（silent chest） 呼吸交替脈、奇脈脈壓差15mmHg(2Kg),呼吸頻率40b

2、pm 伴大汗淋漓，嚴(yán)重的呼吸肌疲勞或衰竭 既往曾因哮喘嚴(yán)重發(fā)作，曾行氣管插管機(jī)械通氣,在醫(yī)療條件允許的情況下，插管上機(jī)宜早不宜遲,二、機(jī)械通氣的方式,非侵入性正壓通氣(NIPPV)： 簡易呼吸囊，無創(chuàng)機(jī)械通氣（CPAP，PSV） 無創(chuàng)機(jī)械通氣的問題： 耐受性？人機(jī)協(xié)調(diào)？ 氣道分泌物？氣道給藥？ 不宜進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣的情況： 低血壓，意識(shí)不清，危及生命的低氧血癥,二、機(jī)械通氣的方式,氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣： 插管途徑 一般經(jīng)口插管：操作方便，且留置時(shí)間短 盡可能用粗管（8.0mm），以利分泌物引流,三、機(jī)械通氣的模式與參數(shù)的設(shè)定,模式 一般主張用定容模式 定容模式可保證肺泡通氣量。 危重型哮喘發(fā)作

3、時(shí)，氣道阻力和PEEPi很大，壓力控制通氣會(huì)造成潮氣量低，出現(xiàn)不可接受的低肺泡通氣。 而當(dāng)氣道阻塞迅速緩解時(shí)，氣道阻力迅速下降，又會(huì)出現(xiàn)通氣過度和呼吸性堿中毒 壓控模式？,參數(shù)設(shè)置策略,臨床特點(diǎn)：危重型哮喘患者由于支氣管的痙攣，引起氣體陷閉，導(dǎo)致動(dòng)態(tài)肺過度充氣 通氣策略：減少動(dòng)態(tài)肺過度充氣，減低或避免auto-PEEP（i-PEEP）,Intensive Care Med ,1998(24):105-117,動(dòng)態(tài)肺過度充氣（Dynamic Pulmonary Hyperinflation , PHI）,如何減少動(dòng)態(tài)肺過度充氣,延長呼氣時(shí)間 RRFlow 選用方波或減速波 降低所需要的呼氣時(shí)間

4、解除支氣管痙攣 V t,相對高的流速獲得平臺(tái)可以保證氣體分布，避免DHI,外源性呼氣末正壓(PEEP)的應(yīng)用,對外源性PEEP的應(yīng)用，目前存在著很大爭議 20世紀(jì)80年代有文獻(xiàn)報(bào)道，加用中-高水平的PEEP(20-25cmH2O),可用來打開閉合的氣道以緩解哮喘，對此不少學(xué)者認(rèn)為，此法有導(dǎo)致肺泡過度擴(kuò)張和呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的高度危險(xiǎn)性！ 另有學(xué)者指出，哮喘患者氣道痙攣導(dǎo)致氣體陷閉引起動(dòng)態(tài)肺過度擴(kuò)張，其主要的措施還是藥物治療解除氣道高反應(yīng)性，通過增加PEEP來打開氣道，作用尚不明確！ 現(xiàn)提倡小PEEP的使用（5cmH2O）,維持陷閉肺泡的穩(wěn)定，降低患者的吸氣觸發(fā)做功。 對外源性PEEP的應(yīng)用應(yīng)慎重

5、！,模式與參數(shù)設(shè)定的參考,初始呼吸參數(shù)的設(shè)定 通氣模式：A/C（VC/PC） 潮氣量：8-9ml/kg或更小 頻 率：12-14次/分 吸氣流速：60-70L/min（減速波或方波） PEEP： 5 cmH2O 吸氧濃度：維持SaO290% 調(diào)整原則：Pplat7.2，保證通氣與氧合。,四、危重型哮喘機(jī)械通氣的監(jiān)測,每分鐘通氣量（VE）的需要（0.1-0.13L/Min/kg） 氣道峰壓（PIP）的限制50cmH2O 吸氣平臺(tái)壓（Pplat）的監(jiān)測30cmH2O Auto-PEEP的檢測 意識(shí)與生命體征（防止低血壓） 血?dú)夥治?鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的應(yīng)用,應(yīng)選用快速和相對短效的鎮(zhèn)靜藥 為使清醒的危重

6、型哮喘患者在氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)安全有效，幾乎都需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑可改善患者的舒適度，減少呼吸做功和氧耗！ 咪唑安定 異丙酚 慎用肌松劑 以免產(chǎn)生甾類肌松藥綜合征，導(dǎo)致撤機(jī)困難 必要時(shí)以非去極肌松劑為優(yōu)先選用 阿曲溴銨、維庫溴銨,經(jīng)呼吸機(jī)霧化治療,常用的霧化劑 萬托林、愛全樂、 可比特,危重哮喘型機(jī)械通氣的并發(fā)癥,與DHI相關(guān) 肺氣壓傷 低血壓 與氣管、呼吸機(jī)有關(guān)的問題 上消化道出血 應(yīng)急、激素等原因 心律失常,五、機(jī)械通氣的撤離,危重型哮喘的急性發(fā)作一旦獲得適當(dāng)控制，隨著病情的改善（氣道阻力開始下降、auto-PEEP減少、及PaCO2恢復(fù)正常），鎮(zhèn)靜藥應(yīng)減量，扶持患者的自主呼吸，考

7、慮撤機(jī)。 患者清醒，氣道分泌物減少后應(yīng)拔管。 機(jī)械通氣的預(yù)后,危重哮喘機(jī)械通氣病人文獻(xiàn)報(bào)道的死亡率,60年代18/125 14.4% 70年代31/183 16.9% 80年代46/382 12.0% 90年代61/571 10.7% 合計(jì)156/1261 12.4% Tuxen DV. Mechanical ventilation in asthma. In: Evans TW, Hinds CJ. Recent Advances in Critical Care Medicine. New York: Churchil Livingstone,1996,166-189,危重哮喘機(jī)械通氣的死

8、因和發(fā)生率,腦缺氧性損傷或腦血管意外 36/93 39% 低血壓或循環(huán)衰竭 15/93 16% 肺炎和或敗血癥 10/93 11% 呼吸機(jī)及管道技術(shù)問題 6/93 6% 氣胸 6/93 6% 心律失常 4/93 4% 胃腸并發(fā)癥 3/93 3% Tuxen DV. Mechanical ventilation in asthma. In: Evans TW, Hinds CJ. Recent Advances in Critical Care Medicine. New York: Churchil Livingstone,1996,166-189,總結(jié),小結(jié)：危重型哮喘機(jī)械通氣的流程圖,開始時(shí)呼吸機(jī)參數(shù) 通氣模式：A/C 潮氣量：89ml/kg或更小 頻 率：1214次/分 吸氣流速：60-70L/min減速波或方波 PEEP： 5 CmH2O 吸氧濃