抗菌藥物使用管理規(guī)定

1、.抗菌藥物使用管理規(guī)定為貫徹執(zhí)行國家政策法規(guī)，加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，促進(jìn)合理用藥，制訂該規(guī)定。一、組織設(shè)置1.醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)全面負(fù)責(zé)抗菌藥物使用管理。主任委員全面負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。2.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)抗菌藥物管理辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)日?？咕幬锸褂霉芾砉ぷ鳌＾k公室成員還包括藥學(xué)科、感染管理科、護(hù)理部、微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室等部門的主要負(fù)責(zé)人及感染、呼吸科等臨床科室抗感染治療專家。3.臨床科室設(shè)抗菌藥物管理小組，負(fù)責(zé)科室抗菌藥物管理。小組由科主任、護(hù)士長及有抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員組成。二、職責(zé)與任務(wù)1.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物管理的目標(biāo)、任

2、務(wù)和要求，制定工作計(jì)劃并組織實(shí)施與監(jiān)督。檢查與指導(dǎo)抗菌藥物管理辦公室的工作。定期對(duì)醫(yī)院的抗菌藥物的購進(jìn)、使用、停用進(jìn)行審定。 2.抗菌藥物管理辦公室在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下具體負(fù)責(zé)抗菌藥物應(yīng)用管理，具體職責(zé)為： 制定醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用管理細(xì)則并組織實(shí)施與監(jiān)督。定期對(duì)病原體分布、種類、藥敏及院內(nèi)感染情況進(jìn)行綜合分析，并向全院通報(bào)。定期對(duì)臨床抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查，將調(diào)查結(jié)果向藥事委員會(huì)報(bào)告，并具體落實(shí)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)作出對(duì)抗菌藥物臨床使用進(jìn)行調(diào)整的決定。定期分析部分重點(diǎn)科室（如 ICU 、血液科、呼吸科等）的常見病原菌分布及耐藥情況，提出臨床經(jīng)驗(yàn)用藥方案。結(jié)合醫(yī)院抗菌藥物

3、使用及微生物監(jiān)測情況有計(jì)劃調(diào)整醫(yī)院抗菌藥物的購進(jìn)、使用和停用。 督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。 組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。 組織檢查與考評(píng)。 創(chuàng)造條件開展血藥濃度監(jiān)測工作。 組織評(píng)價(jià)各類抗菌藥物的不良反應(yīng)，提出淘汰療效較差和不良反應(yīng)嚴(yán)重的抗菌藥物的建議。 3.感染管理科協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施，定期向抗菌藥物管理辦公室提供院內(nèi)感染的相關(guān)信息。 4.護(hù)理管理部門協(xié)助組織培訓(xùn)，督促、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度。 5.檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)全院微生物學(xué)監(jiān)測，開展病原體的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，并向抗菌藥物管理辦公室提供相

4、關(guān)信息。逐步開展耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSA 、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌 VRSA 、耐萬古霉素腸球菌 VRE ）的監(jiān)測。 6.臨床科室藥物管理小組負(fù)責(zé)科室抗菌藥物使用現(xiàn)狀的收集，藥敏調(diào)查、聯(lián)合用藥情況的匯總，藥效調(diào)查，感染現(xiàn)狀的調(diào)查及信息反饋。7.微機(jī)（信息）中心按照抗生素分級(jí)管理要求，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)生使用抗生素電腦處方權(quán)限進(jìn)行限制，并定期維護(hù)。三、管理要點(diǎn) 1.醫(yī)院實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理，嚴(yán)格控制抗菌藥物的品種和數(shù)量，重點(diǎn)加強(qiáng)限制使用抗菌藥物及喹諾酮類藥品的使用管理。具體分級(jí)目錄和要求另見醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。2.重點(diǎn)加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理，特別是清潔手術(shù)（一類切口）抗菌藥物使用

5、管理。3.定期組織臨床合理用藥培訓(xùn)與考核，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生抗菌藥物使用處方權(quán)、藥師調(diào)配權(quán)的管理。4.每月組織對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)和監(jiān)督考核工作，對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師要進(jìn)行通報(bào)，嚴(yán)格控制抗菌藥物使用各項(xiàng)指標(biāo)在規(guī)定范圍內(nèi)，并將考核結(jié)果納入科室績效管理。對(duì)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中連續(xù)出現(xiàn)3次超常處方的醫(yī)生，醫(yī)院將首先提出警告，再出現(xiàn)2次時(shí)即取消其處方權(quán)；對(duì)不能發(fā)現(xiàn)或阻止超常處方的藥師，醫(yī)院將取消其抗菌藥物使用調(diào)配權(quán)。對(duì)抗菌藥物使用強(qiáng)度及各項(xiàng)指標(biāo)超常的科室，醫(yī)院將組織專家進(jìn)行分析，提出解決方案，并追究相關(guān)醫(yī)生和科主任的責(zé)任。四、抗菌藥物臨床使用的一般性規(guī)定1.臨床醫(yī)師必須接受抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范的

6、培訓(xùn)。住院醫(yī)生在 5 年規(guī)范化培訓(xùn)中須增加抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的考核內(nèi)容；主治醫(yī)生及其以上人員必須參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)并記繼續(xù)教育學(xué)分。醫(yī)院將對(duì)考核合格的醫(yī)生賦予相應(yīng)的處方權(quán)限。2.臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情可開具非限制使用抗菌藥物；患者病情需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師以上專業(yè)職稱任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)高級(jí)專業(yè)職稱任職資格醫(yī)師簽名。在緊急情況下臨床醫(yī)師可越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限 1 天用量，并需填寫抗菌藥物使用審批表，經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意簽字（補(bǔ)簽）后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。使用帶“*”三線抗菌藥物時(shí)，需召

7、集院感染治療專家以及藥學(xué)、微生物學(xué)、感染管理專家等會(huì)診，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方，醫(yī)務(wù)科備案。帶“*”三線抗菌藥物不得在門診使用。3.聯(lián)合3種及以上抗菌藥物使用時(shí)應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案（治療結(jié)核分支桿菌藥物除外）。4.抗菌藥物使用必須有相關(guān)診斷及病歷記錄。5.三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)含有抗菌藥物應(yīng)用內(nèi)容（如抗菌藥物使用、更改及停用等）。 6.控制住院和門診患者抗菌藥物使用率分別不超過60%和20%。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，使用時(shí)間不超過24小時(shí)；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率

8、應(yīng)不低于30%。抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40以下。7.藥劑科負(fù)責(zé)門診處方日常管理，對(duì)違反抗菌藥物使用管理規(guī)定的醫(yī)生，有權(quán)拒絕發(fā)藥，并予登記備案；對(duì)于住院病人違規(guī)使用特殊抗菌藥物，要向有關(guān)部門反饋，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)組織人員進(jìn)行調(diào)查分析。8.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)辦公室應(yīng)及時(shí)通報(bào)新引進(jìn)和停用抗菌藥物的有關(guān)信息，并統(tǒng)計(jì)各科抗菌藥物消耗數(shù)量及類別，對(duì)二、三線抗菌藥物應(yīng)做到宏觀調(diào)控，總量緊縮，以減少多重頑固耐藥菌株的產(chǎn)生。9.定期出版藥訊，報(bào)導(dǎo)抗菌藥物使用中存在的問題、解決對(duì)策，并及時(shí)反饋臨床。10.臨床藥師要加強(qiáng)對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)，參加查房，主動(dòng)為臨床用藥服務(wù)，并向臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗菌藥物的信息。11.抗菌藥物分級(jí)管理納入我院內(nèi)部質(zhì)量管理考核，執(zhí)行情況與科室、個(gè)