炎性肌病的診治

1、炎性肌病(idiopathic inflammatory myositis, IIM),北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 吳 慶 軍,概 念,一類疾病的總稱，含有多種亞型: 多發(fā)性肌炎(polymyositis, PM) 皮肌炎(dermatomyositis, DM) 橫紋肌非化膿性炎癥性病變，有的伴有特征性皮膚改變(結(jié)締組織病) 常累及多種臟器，亦可伴發(fā)腫瘤和其他結(jié)締組織病 血清中出現(xiàn)肌炎特異性自身抗體和橫紋肌組織中有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(自身免疫病),病因和發(fā)病機(jī)制,病因： 遺傳因素 感染因素 發(fā)病機(jī)制： 細(xì)胞免疫異常PM 體液免疫異常DM,歷 史,1863年Wagner首次報(bào)道多發(fā)性肌炎(PM) 188

2、7年Unverrecht首次描述皮肌炎(DM) 1916年最早報(bào)道肌炎與惡性腫瘤相關(guān) 1971年Yunis首次提出包涵體肌炎(IBM),流行病學(xué),（國(guó)外報(bào)道）發(fā)病率210/百萬人 發(fā)病年齡 DM/PM呈雙峰型，1015歲，4560歲 IBM或伴發(fā)惡性腫瘤多50歲 合并其他CTD時(shí)平均35歲 男女發(fā)病率之比 成人DM/PM為1：2 IBM為2：1 兒童或DM/PM伴惡性腫瘤時(shí)接近1：1 與CTD相伴時(shí)可高達(dá)1：10,分 類,原發(fā)性特發(fā)性多發(fā)性肌炎(PM) 原發(fā)性特發(fā)性皮肌炎(DM) 合并惡性腫瘤的DM(或PM) 與血管炎有關(guān)的兒童型DM(或PM) 合并其他膠原病的DM和PM(重疊綜合征) 包涵體

3、肌炎(IBM),臨床表現(xiàn),合并惡性腫瘤 重疊綜合征 兒童皮肌炎 包涵體肌炎,皮膚損害 肌肉表現(xiàn) 肺部表現(xiàn),心臟表現(xiàn) 腎臟表現(xiàn) 其他,皮膚損害（1）,向陽性紫紅斑(Heliotrope rash):上眼瞼或眶周紫羅蘭樣紅色斑疹 Gottrons疹(Gottrons papules): 指間關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)伸面紫羅蘭樣斑疹 Gottrons征(Gottrons sign): 肘、膝關(guān)節(jié)伸面及內(nèi)踝 皮損可伴鱗屑過度角化、色素改變和毛細(xì)血管擴(kuò)張,皮膚損害（2）,紫羅蘭樣紅斑 頭皮或前額發(fā)際 面部(蝶形)或 前額或下頜 頸前或上胸部(V-sign) 頸后(項(xiàng))或背上部(shawl sign) 手背伸肌腱表

4、面線狀分布 甲周 大腿外側(cè)或臀部(holster sign) 內(nèi)踝,皮膚損害（3）,甲根皺襞毛細(xì)血管擴(kuò)張或表皮出血梗死 異色病樣皮損：同時(shí)出現(xiàn)色素沉著、色素脫失、毛細(xì)血管擴(kuò)張和皮膚萎縮 技工手：雙手外側(cè)掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋，皮膚粗糙脫屑 皮膚鈣化 皮膚潰瘍 瘙癢癥,Heliotrope rash,Gottrons pacules,Gottrons sign,Macular violaceous erythema,Mechanics hand lesions,Cutaneous calcinosis,肌肉表現(xiàn),臨床表現(xiàn)：對(duì)稱性肢體近端肌群無力 肌力分級(jí)和肌肉功能評(píng)分 肌酶譜 肌電圖 肌肉病理改

5、變,肌無力,肩胛帶肌及上肢近端肌：上肢不能平舉、上舉、不能梳頭和穿衣 骨盆帶肌及大腿肌：抬腿不能或困難，不能上車、上樓、坐下或下蹲后起立困難 頸屈?。浩脚P抬頭困難，頭常呈后仰 呼吸肌(膈肌和肋間肌) ：呼吸困難、急性呼吸功能不全 咽喉、食管上端橫紋?。和萄世щy、飲水嗆咳、言語不清、聲音嘶啞和發(fā)音困難 食管下端、小腸和大腸蠕動(dòng)減弱 面肌、眼輪匝肌和肢體遠(yuǎn)端肌群多無受累,肌力分級(jí),0級(jí)：完全癱瘓 1級(jí)：肌肉輕微收縮不能產(chǎn)生動(dòng)作 2級(jí)：肢體能做平面移動(dòng)，但不能抬起 3級(jí)：肢體能抬離床面 (抗地心引力) 4級(jí)：能抗阻力 5級(jí)：正常肌力,肌肉功能評(píng)分,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（共10項(xiàng)，最高積分30分） 0分：不能做

6、1分：能做，但需要?jiǎng)e人幫助 2分：雖不需要?jiǎng)e人幫助，但做有困難，需使用輔助物 3分：能獨(dú)立做，無困難,從臥位坐起 上樓梯 穿上衣 梳頭、刷牙、洗臉 從事輕家務(wù)勞動(dòng),從坐位站起 下樓梯 穿褲子 行走 從事重家務(wù)勞動(dòng),血清肌酶,CK、AST、LDH、HBD，醛縮酶(ALD)和碳酸酐酶 CK同功酶：MM(骨骼肌)、MB(心肌)、BB(腦和平滑肌) CK對(duì)肌炎的診斷及其活動(dòng)性判斷最敏感且特異,肌電圖,典型的改變：三聯(lián)征 插入電位活動(dòng)性增強(qiáng)、纖顫電位和正銳波 自發(fā)奇異高頻放電 低振幅、短時(shí)限，多相運(yùn)動(dòng)單位電位 提示肌源性損害,肌肉病理改變,肌纖維間質(zhì)、血管周圍有炎性細(xì)胞(以淋巴細(xì)胞為主)浸潤(rùn) 肌纖維變性

7、、壞死、被吞噬、萎縮 肌束間有纖維化，肌細(xì)胞可以再生，再生肌纖維胞漿嗜堿，核大呈空泡，核仁明顯 束周萎縮 血管內(nèi)膜增生,肺部表現(xiàn),呼吸肌無力通氣不足、肺擴(kuò)張不全 咽部肌無力吸入性肺炎 心臟受累肺淤血、肺水腫 繼發(fā)肺部感染 肺間質(zhì)性病變(肺泡炎及肺間質(zhì)纖維化) 肺動(dòng)脈高壓、右心衰 藥物(MTX)過敏性肺泡炎,ILD,ILD,臨床表現(xiàn)：干咳、進(jìn)行性呼吸困難，雙下肺爆裂音/捻發(fā)音，紫紺 ABG：PO2 PO2及 PCO2 肺功能：彌散功能障礙 限制性通氣功能障礙 HRCT:毛玻璃狀、顆粒狀、結(jié)節(jié)狀陰影 網(wǎng)狀、線狀陰影 蜂窩狀或輪狀陰影 支氣管肺泡灌洗(BAL) 肺組織活檢,ILD,急性間質(zhì)性肺炎(A

8、IP) 尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP) 脫屑型間質(zhì)性肺炎/呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病(DIP/RBILD) 非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP) 閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(BOOP),心臟表現(xiàn),心肌受累心悸、心力衰竭 心電圖：STT改變、心律失常 UCG：心腔大小、左心室收縮功能，心包積液 心肌酶：CK、CK-MB、cTnI/cTnT 心肌病理改變 抗SRP陽性，預(yù)后差,腎臟病變,腎臟病變很少見 暴發(fā)性肌炎，橫紋肌溶解 肌紅蛋白尿 急性腎功能衰竭 少數(shù)有局灶性增生性腎小球腎炎,其 他,發(fā)熱 食欲不振、體重減輕 關(guān)節(jié)痛/非侵蝕性關(guān)節(jié)炎 雷諾現(xiàn)象,惡性腫瘤,并發(fā)率(760)，多為(1030) DM多于

9、PM DM/PM與惡性腫瘤相隔2年 實(shí)體瘤：肺癌、胃癌、大腸癌、乳腺癌、鼻咽癌、卵巢癌、宮頸癌、前列腺癌等， 血液系統(tǒng)腫瘤：淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等 腫瘤切除后肌炎可改善,并發(fā)惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素,年齡大于4050歲 有皮疹，DMPM 自身抗體陰性 不伴另一CTD,重疊綜合征,20 有典型臨床表現(xiàn)且符合DM/PM分類標(biāo)準(zhǔn)者，同時(shí)又存在另一肯定的CTD 肌炎可以是多種CTDs的多系統(tǒng)損害之一 SLE、SD、10SS、RA等 PM較DM更易合并其他CTD 合并SD的患者心肌炎較多見,兒童DM/PM,16歲以下的患者，59歲發(fā)病率最高 DM多于PM，約為10 20倍 起病急，肌肉水腫、疼痛明顯，軟組織鈣

10、化多見 病情重，有廣泛的累及皮膚、皮下組織、神經(jīng)、胃腸道的壞死性血管炎,包涵體肌炎(inclusion body myositis, IBM),多見于50歲以上的男性 起病隱匿，進(jìn)展緩慢 以累及近端肌群為主，也可累及遠(yuǎn)端肌群 肌電圖：肌源性和/或神經(jīng)源性損害 激素和免疫抑制劑治療反應(yīng)差 病理：肌細(xì)胞的胞漿和胞核內(nèi)光鏡下見嗜酸性包涵體，電鏡見小管狀的絲狀體,自身抗體,ANA：斑點(diǎn)型、核仁型、胞漿型 肌炎特異性抗體(MSA) 抗合成酶抗體：抗Jo-1(組)、抗PL-7(蘇)、抗PL-12(丙)、抗OJ(甘)、抗EJ(異亮)、抗KS(門冬) 抗SRP(信號(hào)識(shí)別顆粒/蛋白)抗體 抗Mi-2抗體 肌炎相

11、關(guān)抗體：抗Ku、抗PM-Scl、抗RNP、抗SSA/SSB抗體,抗合成酶綜合征(抗Jo-1綜合征),抗Jo-1抗體陽性率最高，PM(25%)、DM(7.1%) 亞急性起病，發(fā)熱、間質(zhì)性肺炎、多關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、技工手，血WBC升高、干燥綜合征 治療反應(yīng)中等，易復(fù)發(fā) HLA-DRw52、DRB1*0501,抗SRP抗體,僅見于不到5的PM 起病急(爆發(fā)性)，常見于秋季，男性多見 肌炎重，多有呼吸肌和心肌受累 治療反應(yīng)差，預(yù)后差 HLA-DR5、DRw52,抗Mi-2抗體,主要見于DM或JDM 皮肌炎伴V型和披肩樣皮疹，表皮生長(zhǎng)過度 治療反應(yīng)良好 HLA-DR7、DRw53,Bohan & Pet

12、er(1975) 診斷標(biāo)準(zhǔn),多發(fā)性肌炎 確診：符合所有14項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn) 擬診(很可能)：符合所有14項(xiàng)中的任何3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn) 可疑(可能)：符合所有14項(xiàng)中的任何2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn) 皮肌炎 確診：符合第5項(xiàng)及所有14項(xiàng)中的任何3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn) 擬診(很可能)：符合第5項(xiàng)及所有14項(xiàng)中的任何2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)符合 可疑(可能)：符合第5項(xiàng)及所有14項(xiàng)中的任何1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),1.對(duì)稱性近端肌無力 2.肌活檢異常 3.血清肌酶升高,4.肌電圖示肌源性損害 5.特征性皮膚損害,包涵體肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：1.電鏡：包涵體內(nèi)有微管絲 2.光鏡：(1).空泡變性(lined vacuole) (2).細(xì)胞核內(nèi)和/或胞漿內(nèi)包涵體 臨床標(biāo)準(zhǔn)：1.近

13、端肌無力(隱匿起病) 2.遠(yuǎn)端肌無力 3.肌電圖：彌漫性肌病的表現(xiàn)(炎性肌病) 4.血清肌酶升高(CK和/或ALD) 5.大劑量糖皮質(zhì)激素治療不能使肌無力得到改善 判定標(biāo)準(zhǔn) 確診：病理電鏡標(biāo)準(zhǔn)和臨床標(biāo)準(zhǔn)第1條，再加另一條臨床標(biāo)準(zhǔn) 擬診：病理光鏡標(biāo)準(zhǔn)第1條和臨床標(biāo)準(zhǔn)第1條，再加3條其他臨床標(biāo)準(zhǔn) 可疑：病理光鏡標(biāo)準(zhǔn)第2條，再加任何3條臨床標(biāo)準(zhǔn),鑒別診斷（1）,神經(jīng)性疾?。哼\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、肌營(yíng)養(yǎng)不良、重癥肌無力、Eaton-Lambert綜合征 代謝性肌?。壕€粒體肌病、糖原累積病、脂質(zhì)沉積性肌病 內(nèi)分泌疾病和電解質(zhì)紊亂,鑒別診斷（2）,藥物性肌?。阂掖?、氯喹、青霉胺、糖皮質(zhì)激素、調(diào)脂藥、秋水仙堿、環(huán)孢素等 CTD：風(fēng)濕性多肌痛、血管炎、纖維肌痛綜合征 感染：病毒、細(xì)菌、原蟲,治 療,一般治療：休息和鍛煉，高熱量、高蛋白飲食，避免感染 對(duì)癥、支持治療 藥物治療 糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑,糖皮質(zhì)激素,首選藥物，總原則 “首始量足，減量要慢，維持要長(zhǎng) ” 常用劑量：潑尼松12mg/(kg.d) ，晨起頓服，重者可分次口服 甲基潑尼松龍沖擊治療： 0.51.0g X 3天（嚴(yán)重吞咽困難、呼吸肌/心肌受累、急性肺泡炎） 監(jiān)測(cè)肌酶和肌力，大多數(shù)612周病情好轉(zhuǎn)，激素開始緩慢減量，至510mg/d后維持治療 常與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用 注意副作用,免疫抑制劑,甲氨蝶呤(M