含脂肪肝臟占位的鑒別診斷ppt課件

1、.,1,含脂肪肝臟占位的鑒別診斷,韓宗文,.,2,一般情況：,不含有脂肪病變的病灶：肝血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生、肝細胞癌（多數(shù)）、轉(zhuǎn)移性腫瘤。 含有成熟脂肪組織的病變：肝臟脂肪瘤、肝臟血管平滑肌脂肪瘤、腎上腺髓樣脂肪瘤、腎臟血管平滑肌脂肪瘤 發(fā)生脂肪變性（脂滴）,.,3,（二.） 肝腫瘤的特征,.,4,綜述,良性的含脂性病變有： FNH 脂肪瘤， 血管平滑肌脂肪瘤局灶性或彌漫性肝內(nèi)脂肪浸潤， 手術(shù)后網(wǎng)膜填塞形成的假腫瘤， 肝細胞腺瘤， 囊性畸胎瘤，格利森被膜形成的假性脂肪瘤（pseudolipoma of the Glisson capsule）， 朗格漢斯組織細胞增生癥的黃色瘤（xanthom

2、atous lesions in Langerhans cell histiocytosis.）， 肝臟腎上腺剩余瘤（hepatic adrenal rest tumor）,.,5,綜述,惡性的含脂性病變有 HCC 原發(fā)及轉(zhuǎn)移性脂肪肉瘤 肝轉(zhuǎn)移瘤 （部分）,.,6,影像技術(shù),超聲上是高回聲的，在某些區(qū)域是低回聲，可以有聲影 。 CT上脂肪成分的CT值為10100HU。 MR，脂肪在T1WI上為高信號。脂肪抑制序列（細胞外脂肪），以及化學移位成像的反相位GRE 序列是低信號（細胞內(nèi)脂肪）。,.,7,CT,.,8,MRI,.,9,良性病變,（1）肝臟脂肪變性（steatosis） 典型表現(xiàn)是韌帶周

3、圍或者門脈系統(tǒng)周圍脂肪變性。通過病變的位置分布以及 從其內(nèi)部穿過的，不變行的血管，可以很好的診斷。當然，多發(fā)結(jié)節(jié)性的脂肪變性可以類似轉(zhuǎn)移瘤。,.,10,圖1和2是局灶性脂肪變性,.,11,（2）多發(fā)結(jié)節(jié)性的肝臟脂肪變性,A同相位T1WIGRE序列，肝內(nèi)多發(fā)稍高信號病灶。B反相位T1WIGRE序列，成為低信號。,.,12,（3）肝臟手術(shù)后的假腫瘤（網(wǎng)膜添塞）,.,13,（4）肝細胞腺瘤,在CT上，7可見脂肪成分。在MRI上，3577可見脂肪成分。 典型腺瘤有明確的邊界，沒有分葉狀的輪廓。 超過30%的病人可以看到低密度的假包膜，此包膜在延遲掃描時可強化。,.,14,A同相位T1WIGRE序列。B

4、反相位T1WIGRE序列。C大體切片顯示出血。D腺瘤細胞的胞質(zhì)內(nèi)可見脂肪空泡腺瘤的脂肪可以在細胞內(nèi)，也可以在細胞外,.,15,多發(fā)的腺瘤CT表現(xiàn)，顯示細胞外沉積的，肉眼可見的脂肪成分,.,16,（5）局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）,FNH內(nèi)部脂肪成分極少見，散在分布。 不是真正的腫瘤，不會惡變，可不行手術(shù)治療。被認為是肝內(nèi)動靜脈畸形對血流量增加的增生性反應(yīng),肝臟的正常成分都存在但也含有異常組織。腫瘤周圍可以有脂肪變腫瘤壓迫周圍肝臟造成缺氧，或者機制未明的腫瘤相關(guān)副作用 。 約8695的腫瘤見于3040歲的婦女，約20為多發(fā)。口服避孕藥可促進FNH的生長但并非其發(fā)生的真正原因。,.,17,a為增強T1

5、WIMRb為軸位反相位T1WI顯示散在的腫瘤外圍低信號灶。,.,18,HE染色顯示細胞內(nèi)脂肪空泡,.,19,（6）肝臟脂肪瘤,內(nèi)部為成熟的脂肪組織。超聲為均勻高回聲,.,20,（7）血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma）,肝血管平滑肌脂肪瘤是一種罕見的良性腫瘤。它是由不同含量的脂肪組織、平滑肌和異常血管組成，具有一定特征性影像學表現(xiàn)。 肝臟血管平滑肌脂肪瘤可與腎臟血管平滑肌脂肪瘤伴發(fā)。發(fā)生于腎臟的AML有20患者合并結(jié)節(jié)性硬化。發(fā)生于肝臟的AML有6的患者合并有結(jié)節(jié)性硬化。在影像學上，肝血管平滑肌脂肪瘤因含脂肪，術(shù)前可做出定性診斷，但因瘤內(nèi)所含脂肪、平滑肌及異常血管的比例不同，具有不

6、同的影像學表現(xiàn)。,.,21,大體病理通常見腫塊為球形，質(zhì)較軟，呈淡黃色或灰色，可伴有灶性出血壞死，多無包膜。光鏡下，典型血管平滑肌脂肪瘤由異常厚壁血管、平滑肌細胞和成熟脂肪組織構(gòu)成，可伴有髓外造血組織。其中平滑肌細胞可呈梭形或上皮樣細胞形態(tài)，常以上皮樣細胞為主，呈多邊形，胞漿豐富，伊紅色或透明，有時含有色素顆粒。細胞核可出現(xiàn)顯著的異型性，并見多核巨細胞，核仁明顯。瘤細胞可成片或成團分布或形成梁索狀，并有血竇分隔。多形性上皮平滑肌細胞是病理診斷上的難點，常誤診為肝細胞癌或腺癌。,.,22,根據(jù)瘤內(nèi)脂肪含量的不同分為四型,混合型（mixed）脂肪瘤型（lipomatous70fat）肌瘤型（myo

7、matous10fat）血管瘤型（angiomatous）,.,23,肝血管平滑肌脂肪瘤的影像學特點主要取決于腫瘤內(nèi)脂肪的含量及異常血管所占的比例。腫瘤內(nèi)存在脂肪是肝血管平滑肌脂肪瘤的特征性表現(xiàn)之一。,.,24,肝血管平滑肌脂肪瘤的3 種組成部分在腫瘤中有的可明確區(qū)分。通常,當脂肪含量稍多時，影像上可顯示其特征。以脂肪為主(脂瘤型) 的血管平滑肌脂肪瘤，應(yīng)注意與脂肪瘤或脂肪肉瘤相鑒別。當以異常血管為主時，影像學表現(xiàn)與肝血管瘤有些類似之處。50的肝血管平滑肌脂肪瘤在影像學上因缺乏脂肪而無特征性表現(xiàn)。對缺乏此特征者，CT動態(tài)增強掃描對診斷有重要價值。肝血管平滑肌脂肪瘤易誤診，應(yīng)與肝內(nèi)其他含脂肪的病

8、變肌腫瘤腫瘤相鑒別。,.,25,增強掃描見肝右葉邊界清楚的，不均勻強化的腫塊，內(nèi)部有脂肪密度（箭頭）大體切片顯示病變內(nèi)含有脂肪,.,26,脂肪抑制,.,28,圖10女，33歲。SET1WI：肝右葉前上段一直徑4.0cm的病灶（）呈彌漫高信號為主的混雜信號 圖11同圖10病例，（脂肪抑制）FMPSPGR：T1WI的高信號消失，表明該病灶含豐富脂肪（） 圖12同圖10病例，（脂肪抑制）FMPSPGR，動脈期：病灶（）不均勻顯著強化。超聲引導(dǎo)下活檢前MRI診斷：肝血管平滑肌脂肪瘤：活檢后病理診斷：肝血管平滑肌脂肪瘤（混合型）,.,29,（8）囊性畸胎瘤(cystic teratoma),真正的肝臟囊

9、性畸胎瘤非常少見。文獻中僅有個案報道。多數(shù)稱為肝臟囊性畸胎瘤的其實是腹腔或者腹膜后的畸胎瘤浸入肝臟。發(fā)現(xiàn)含有脂肪、液體以及鈣化的腫塊，要考慮囊性畸胎瘤可能。,.,30,病例: 原發(fā)腹膜后畸胎瘤浸入肝臟增強ct顯示囊性含脂腫塊，有壁，腫瘤內(nèi)有鈣化。,.,31,.,32,病理顯示成熟的脂肪組織以及血管,.,33,。(9）腎上腺剩余組織瘤，是腎上腺皮質(zhì)細胞異位到腎上腺外組織,可以是無癥狀，也可以分泌激素。組織學上，hepatic Adrenal Rest Tumor(HATT)，有低柱狀上皮細胞和立方上皮細胞構(gòu)成，非常類似于腎上腺皮質(zhì)腫瘤。內(nèi)部有脂肪成分是它的一個特征。影像學上，常有包膜，顯示大體可

10、見的脂肪成分，以及富血供。與血管平滑肌脂肪瘤或者HCC有時難以鑒別。,.,34,病例,平掃CT顯示肝右葉不均勻密度占位，內(nèi)有脂肪。,.,35,（10）格利森包膜假脂瘤,假脂瘤是肝被膜包裹的變性的脂肪組織。是位于腹膜腔的分離的結(jié)腸網(wǎng)膜的一部分（闌尾?），并纖維包裹。當此病變接近肝臟時，會與肝臟包膜接觸。鑒別診斷包括漿膜轉(zhuǎn)移瘤以及肝包膜下的纖維化壞死結(jié)節(jié)。影像學上，顯示為邊界清楚的肝臟表面結(jié)節(jié)性病變，中心脂肪或者軟組織密度。,.,36,（11）朗格漢斯組織細胞增生癥的黃色瘤,肝臟受累少見，通常見于廣泛的LCH。通常病變特異性的位于門脈周圍，分成四種不同的組織學分期： 增生；肉芽腫；黃色瘤；纖維化。

11、超聲上，均勻的高回聲。CT及MR上可見脂肪信號。,.,37,惡性病變：1、HCC,HCC中35-40%病變內(nèi)有脂肪成分。 HCC晚期較大的腫塊通常伴有馬賽克圖案、假包膜、 出血、 壞死和脂肪變性。 不同于肝細胞腺瘤的均勻分布的脂肪成分，HCC的脂肪常是散在分布的。,男，61歲。（脂肪抑制FSE）T2WI：肝右前葉上段見一直徑3.0cm的病灶（）呈混雜高信號，肝硬化背景明確 圖2同圖1病例，SET1WI：病灶為彌漫高信號（） 圖3同圖1病例，（脂肪抑制）FMPSPGR：T1WI的高信號消失，表明該病灶含豐富脂肪（） 圖4同圖1病例，（脂肪抑制）FMPSPGR，動脈期：病灶（）輕度強化 圖5同圖1病例，（脂肪抑制）FMPSPGR，門脈期：病灶強化程度較動脈期下降，假包膜出現(xiàn)輕度強化（）。超聲引導(dǎo)下活檢前MRI診斷：含脂肪血供豐富的肝細胞癌；活檢后病理診斷：肝臟高分化透明 細胞癌,.,40,活檢后病理診斷：肝重度不典型腺瘤樣增生伴局部高分化透明細胞癌,血供的變化和脂肪變是提示局灶癌變的重要征象,不典型腺瘤樣增生典型MR表現(xiàn)： （T1WI上高信號、T2WI上低信號，脂肪抑制后T1WI上的高信號無異常變化） 病理基礎(chǔ)：膽汁淤積、脂肪變性、膽色素及含鐵血黃素沉積,.,41,肝脂肪肉瘤（li