問(wèn)診內(nèi)容和技巧

1、問(wèn)診內(nèi)容一、一般情況書(shū)寫(xiě)完整病歷和入院記錄時(shí)的問(wèn)診一般項(xiàng)目包括：姓名、性別、年齡、名族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者10項(xiàng)、若病史陳述者不是本人、則應(yīng)注明與患者的關(guān)系。記錄年齡時(shí)應(yīng)填寫(xiě)具體年齡，年齡本身對(duì)疾病的診斷有參考意義。必要時(shí)留下住址及電話號(hào)碼等聯(lián)系方式。二、主訴（一）主訴的定義病人感受最明顯的癥狀就診的主要原因包括病人感覺(jué)最痛苦的一個(gè)或數(shù)個(gè)主要癥狀(體征)及持續(xù)時(shí)間。（二）書(shū)寫(xiě)主訴的基本要求1. 主訴的形式：主訴= (部位) (性質(zhì))主要癥狀 十 持續(xù)時(shí)間 持續(xù)時(shí)間: 起病至就診或入院的時(shí)間 主要癥狀：功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓 感覺(jué)異常：發(fā)冷、發(fā)熱

2、、麻木、疼痛、心悸 形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染 其他：外傷、燒傷等意外致病因素 無(wú)癥狀：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂性質(zhì)特征：發(fā)作性(呼吸困難、頭痛)、陣發(fā)性(腹痛、咳嗽)、 間歇性(發(fā)熱、血尿)、 進(jìn)行性(吞咽明困難、呼吸困難)、持續(xù)性(高熱、腹痛)、頻繁性(嘔吐、腹瀉)、游走性(關(guān)節(jié)痛)、勞力性(心前區(qū)痛、呼吸困難)、劇烈(頭痛、嘔吐)。部位特征:局部癥狀2. 記錄的要求:言簡(jiǎn)意咳，文字簡(jiǎn)練，用一、二句話概括疾病的主要問(wèn)題，一般主要癥狀不超過(guò)3條,總字?jǐn)?shù)不超過(guò)20字，主訴包括幾個(gè)發(fā)生時(shí)間不同的癥狀,按發(fā)生先后依次敘述。一般用癥狀學(xué)名稱，不能用診斷、檢查、檢生結(jié)果代替癥狀。持殊

3、情況下，患者確定無(wú)臨床癥時(shí)，也可將異常檢查結(jié)果作為主訴。如“體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高1個(gè)月 ”，“肺癌術(shù)后1個(gè)月，為行第2次化療入院”等。主訴的時(shí)間描述應(yīng)明確，避免“數(shù)天”；對(duì)于急性起病、短時(shí)間內(nèi)入院者，主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算 。3. 主訴的范例 發(fā)熱、咽痛2天 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側(cè)胸痛3天 左乳房無(wú)痛性腫塊4月余 右下肢跌傷、疼痛、活動(dòng)障礙3小時(shí) 火焰燒傷周身2小時(shí) 活動(dòng)后心慌、氣短2年,雙下肢水腫1周 上腹部反復(fù)疼痛4年余,大量嘔血1小時(shí) 三、現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史的定義現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)?，F(xiàn)病史是病史的主訴部分 。（二）現(xiàn)病史的內(nèi)容內(nèi)容包

4、括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展、變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。1. 發(fā)病情況 患者于(時(shí)間) (誘因) (急緩)+首發(fā)癥狀。例:患者于2009年2月8日飽餐后突感上腹部劇烈疼痛；記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因(氣候、情緒、飲食等)。2. 主要癥特點(diǎn)病情發(fā)展、變化情況 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、演變發(fā)展及癥狀緩解或加劇的因素。部位:上腹部、右下腹；性質(zhì):鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣程度:輕度、重度、能否忍受；時(shí)間:短暫、陣發(fā)或持續(xù)3. 伴隨癥狀 應(yīng)突出特點(diǎn)

5、，與主要癥狀之間的相互關(guān)系，后來(lái)的演變等。4. 陰性癥狀 按一般規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)時(shí), 也應(yīng)記錄于現(xiàn)病史中,以備進(jìn)一步觀察。一份好的病史不應(yīng)放過(guò)任何一個(gè)主癥之外的細(xì)小伴隨癥狀,因?yàn)檫@往往是明確診斷的重要線索。具有和其他疾病鑒別意義的陰性癥狀疾病主要并發(fā)癥的臨床癥狀是否出現(xiàn)。5. 診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果 發(fā)病后曾接受的檢査與治療經(jīng)過(guò)，包括檢査方法、時(shí)間、結(jié)果，診斷名稱，治療方法、效果及不良反應(yīng)（何時(shí)在何處診治?曾作過(guò)那些檢査? 結(jié)果如何?曾用過(guò)什么藥?劑量?療效如何?）。無(wú)論在本院還是外院所做的檢査、診斷和治療結(jié)果，均要詳細(xì)記述。如檢查和診治過(guò)程是在外院進(jìn)行的，那么無(wú)論是患者所持的書(shū)面資

6、料還是患者口述的提供的材料，均需加引號(hào)(“”)，便于與本院資料加以區(qū)別。6. 與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料 與現(xiàn)病史有關(guān)的病史雖年代已久，但仍屬現(xiàn)病史，如風(fēng)濕性心臟病患者的現(xiàn)病史，應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)時(shí)開(kāi)始算起。 7. 一般情況 包括患者發(fā)病后的情緒、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、睡眠、食欲、排便、體重及勞動(dòng)力等情況。（三）書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史的注意事項(xiàng)1. 現(xiàn)病史是病歷的核心部分，內(nèi)容要求全面、完整和系統(tǒng)。2. 現(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致。3. 書(shū)寫(xiě)時(shí)要注意邏輯性，描述要確切，用詞要恰當(dāng)，語(yǔ)言要精煉，力求客觀，如實(shí)記載，不得加以主觀揣測(cè)或評(píng)論。4. 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他情況，可在現(xiàn)病史后另起一段記錄。四

7、.既往史（一）既往史的定義既往史是記錄患者住院以前的健康狀況和疾病情況， 指與本次發(fā)病無(wú)直接關(guān)聯(lián)，或有關(guān)聯(lián)但能獨(dú)立成病的過(guò)程。（二）既往史的內(nèi)容1. 既往一般健康狀況。2. 疾病史。3. 傳染病史。4. 預(yù)防接種史 小兒應(yīng)當(dāng)注意詢問(wèn)預(yù)防接種、傳染病和傳染病接觸史。小兒6個(gè)月至5周歲之間，從母體獲得的免疫力逐漸消失，而獲得性免疫尚未形成，故易感染水痘、麻疹等急性傳染病。預(yù)防接種可幫助小兒建立獲得性免疫，避免感染發(fā)病?；歼^(guò)某些傳染病，如麻疹、百日咳、甲型病毒肝炎等，可獲得終身免疫力， 一般不會(huì)再患此病。如正值麻疹流行之際，患兒出現(xiàn)類(lèi)似麻疹的表現(xiàn)， 通過(guò)詢問(wèn)患兒既往是否患過(guò)麻疹，以及是否接受過(guò)麻疹預(yù)

8、防接種，即可做出判斷。成年人也應(yīng)詢問(wèn)預(yù)防接種史，如乙肝疫苗、甲肝疫苗、麻疹疫苗等注射史。5. 手術(shù)、外傷史 應(yīng)記錄手術(shù)或外傷的名稱、日期及有無(wú)后遺癥或記為: 無(wú)手術(shù)、外傷史。6. 輸血史。7. 藥物和食物等過(guò)敏史。（三）注意區(qū)別過(guò)去史與現(xiàn)病史的界線1. 過(guò)去疾病與目前癥狀有關(guān)系,時(shí)斷時(shí)續(xù)、遷延至今的為現(xiàn)病史。多為慢性病,如:潰瘍病(可時(shí)好時(shí)壞持續(xù)兒年)；支氣管哮喘(往往為終身疾病)；風(fēng)濕性心臟??；慢性支氣管炎。2. 過(guò)去疾病與目前癥狀相似, 但已治愈應(yīng)為過(guò)去史。 多為可治愈的病,如:過(guò)去患肺炎,本次又咳嗽；過(guò)去患腸炎,這次又發(fā)生腹瀉。五、系統(tǒng)回顧住院病歷（完整病歷）要求按順序書(shū)寫(xiě)九大系統(tǒng)的病史

9、回顧。（一）系統(tǒng)回顧的定義和目的系統(tǒng)回顧是指系統(tǒng)、完整地回顧患者的資料。作為最后一遍收集病史資料，避免間診過(guò)程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容， 同時(shí)是實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完整病歷時(shí)不可缺少的一部分。系統(tǒng)回顧涉及的臨床疾病很多， 醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)采集病史之前， 須對(duì)各系統(tǒng)可能出現(xiàn)的癥狀和體征的病理生理意義有比較清晰的認(rèn)識(shí)。（二）系統(tǒng)回顧的內(nèi)容1. 呼吸系統(tǒng) 有無(wú)咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息、咯血、低熱、胸痛等。2. 循環(huán)系統(tǒng) 有無(wú)心悸、活動(dòng)后氣促、暈厥、血壓升高、心前區(qū)疼痛、水腫等。3. 消化系統(tǒng) 有無(wú)食欲減退、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸等。4. 泌尿系統(tǒng) 有無(wú)尿頻、尿急

10、、尿痛、遺尿、尿量改變、尿道顏色改變、有無(wú)尿失禁、水腫、腰痛等5. 血液系統(tǒng) 有無(wú)乏力、頭暈、眼花，皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、皮下出血、骨痛等。6. 內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝 有無(wú)頭暈、畏寒、怕熱、多汗、多食、多飲、多尿、雙手震顫、性格改變、體重改變等。7. 肌肉骨骼系統(tǒng) 有無(wú)肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓、關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形等。8. 神經(jīng)系統(tǒng) 有無(wú)頭痛、頭暈、暈厥、失眠、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、感覺(jué)異常、記憶力減退、肌力減弱；情緒狀態(tài)、智能改變等。9.免疫系統(tǒng) 有無(wú)皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌無(wú)力、畏光、口干、眼干、粘膜多發(fā)潰瘍等。(三)書(shū)寫(xiě)系統(tǒng)回顧的注

11、意事項(xiàng)1. 書(shū)寫(xiě)上述部分內(nèi)容及九大系統(tǒng)回顧的順序不能隨意顛倒，名稱也不能自由改動(dòng)。2. 預(yù)防接種史應(yīng)記錄其中種類(lèi)及最近一次接種的日期。3. 手術(shù)、外傷史應(yīng)寫(xiě)明因何種疾病做手術(shù)、手術(shù)日期及手術(shù)結(jié)果；外傷的受傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等4. 過(guò)敏史應(yīng)寫(xiě)明過(guò)敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、反應(yīng)類(lèi)型及程度、結(jié)果。5. 系統(tǒng)回顧不能包括現(xiàn)有癥狀。每個(gè)系統(tǒng)都應(yīng)先寫(xiě)陽(yáng)性癥狀，再寫(xiě)陰性癥狀；如無(wú)陽(yáng)性癥狀，則應(yīng)明確寫(xiě)出有代表的陰性癥狀 。診斷已經(jīng)明確的，可寫(xiě)疾病名稱，但須在疾病名稱上加引號(hào)，還需記錄患病時(shí)間、病情、診療情況及結(jié)果等；做過(guò)特殊醫(yī)師，應(yīng)寫(xiě)明檢査日期、檢査發(fā)現(xiàn)及結(jié)論。六、個(gè)人史、月經(jīng)史及婚育史 （一）個(gè)人史

12、個(gè)人史包括出生地、所到地方、居住時(shí)間；職業(yè)性質(zhì)、勞動(dòng)條件；生活習(xí)慣、嗜好(有煙、酒嗜好者應(yīng)注明時(shí)間和量)；有無(wú)毒物及疫水、疫區(qū)接觸史；有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史等。（二）月經(jīng)史月經(jīng)史包括月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量、色擇及性狀，有無(wú)痛經(jīng)、血塊 自帶(量、氣味、性狀)等，未閉經(jīng)者記錄末次月經(jīng)時(shí)間，閉經(jīng)者記錄絕經(jīng)年齡。其記；錄格式為:初潮年齡 行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天） 末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡 注：行經(jīng)期通俗說(shuō)法是每次行經(jīng)日數(shù)；月經(jīng)周期通俗說(shuō)法是經(jīng)期間隔日數(shù)。（三）婚育史 婚育史包括未婚/何時(shí)結(jié)婚/離婚、初孕年齡、妊振和分娩情況，流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無(wú)產(chǎn)褥感染，節(jié)育及節(jié)育情

13、況，配偶的健康情況。（四）注意事項(xiàng)以上內(nèi)容應(yīng)如實(shí)詳細(xì)記錄， 尤其不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容。 如對(duì)于診斷酒精性肝硬化患者，在個(gè)人史中僅記錄動(dòng)酒”是不夠的，應(yīng)該詳細(xì)記述其飲酒量和期限；臨床上有時(shí)把早期妊娠誤診為其他疾病，主要原因是由于遺漏末次月經(jīng)時(shí)間所致。七、家族史包括父母、兄弟、姐妹的健康情況，有無(wú)傳染病史、遺傳病或患者類(lèi)似的疾病史；如已死亡，應(yīng)說(shuō)明死亡原因和日期。必要時(shí)追間其祖父、祖母及外祖父、外祖母，舅舅，表兄弟等的健康情況。對(duì)于重要的遺傳病，應(yīng)在充分調(diào)査后畫(huà)出家系圖。 重點(diǎn)注意: 遺傳性疾病:血友病、白化病。多基因遺傳病:糖尿病、高血壓、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、精神病等。傳染病:肺

14、結(jié)核等附：?jiǎn)栐\技巧 1. 禮節(jié)性交談開(kāi)始,自我介紹,言語(yǔ)得體,建立醫(yī)患關(guān)系,縮短距離,改善生疏局面。 2. 盡可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受,不打斷,不替代。 3. 追溯首發(fā)癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間,直到目前的演變過(guò)程。 如同時(shí)出現(xiàn)幾個(gè)癥狀, 確定其先后順序。如: 56歲男性,間斷性胸骨后疼痛2年,復(fù)發(fā)加重2小時(shí)就診。2年前,首次活動(dòng)后發(fā)生胸痛,幾分鐘后消失, 1年前胸痛發(fā)作頻繁, 診斷為心絞痛,口服尼群地平10mg,每日3次,疼痛消失。繼續(xù)服藥至今。2小時(shí)前胸骨后疼痛再次發(fā)作, 1小時(shí)前伴出汗、頭暈和心悸,胸痛放射至左肩部。 4. 使用過(guò)度語(yǔ)言。 5. 具體情況不同對(duì)待 一般性提

15、問(wèn)(開(kāi)放性提問(wèn)),問(wèn)診開(kāi)始,先問(wèn): “你哪里不舒服?”直接針對(duì)性提問(wèn):收集特定的細(xì)節(jié)。如: “你這癥狀有多長(zhǎng)時(shí)間(有多久) ?進(jìn)擇性提問(wèn):要求回答是與不是。如:你的疼痛是銳痛還是鈍痛?避免暗示性提問(wèn)和逼問(wèn),如“你胸痛放射到左手嗎?”,恰當(dāng)?shù)奶嵬瑧?yīng)是“你除胸痛外還有什么地方痛嗎?”不用責(zé)怪性提問(wèn):如:你為什么飲那么多酒?為什么吃那樣臟地食物呢?避免連續(xù)提問(wèn): 一系列問(wèn)題,令對(duì)方回答混亂。 6. 避免重復(fù)提問(wèn),提同時(shí)要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性,核實(shí)資料,多同幾次,但應(yīng)說(shuō)明。如：你已經(jīng)告訴我,你大便有血,再詳細(xì)些。 7. 歸納總結(jié)。歸納陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。目的:喚起醫(yī)生記憶和理順?biāo)悸?以免忘記要問(wèn)的問(wèn)題。讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病史。提供機(jī)會(huì)核實(shí)病人所述病情。 8. 避免使用特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),如隱血、心絞痛、里急后重等 。 9. 及時(shí)核定患者陳述中的不確切或有疑問(wèn)的情況。如：5年前患肺結(jié)核,做過(guò)胸部X光檢査嗎,抗結(jié)核治療嗎,藥名知道嗎。藥物如糖皮質(zhì)激素、抗結(jié)核藥、精神藥物,飲酒史、吸煙史,過(guò)敏史。嘔血量,體重,大小便等。 10. 注意儀表、禮節(jié),舉止友善,態(tài)度親切。要善于運(yùn)用肢體語(yǔ)言如微笑、點(diǎn)頭,視線接觸,前傾姿勢(shì),雙臂交叉姿勢(shì),語(yǔ)音、語(yǔ)調(diào)、面部表情等。 11. 恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用評(píng)價(jià)、贊揚(yáng)與鼓勵(lì)語(yǔ)言。如:可以理解, 你一定很不容