心臟超聲不可忽視的心基礎(chǔ)ppt課件

1、心臟超聲診斷不可忽視的基礎(chǔ),二軍大 長海醫(yī)院 Zhao yu hua,前言,心臟超聲診斷20世紀(jì)60年代用于臨床，無創(chuàng) 安全可靠成為多種疾病首選重要檢查方法 如何提高心超聲診斷水平？加強檢查深度：充分利用現(xiàn)代儀器功能抓住重要環(huán)節(jié)：不忽視圖像中生、病理的 微小信息的變化重視基礎(chǔ)參數(shù)：探尋疾病量變到質(zhì)變的表現(xiàn)揭示臨床與病理兩者內(nèi)在的關(guān)聯(lián),圖像分析思路,解剖、病解：結(jié)構(gòu)改變與病生變化,左右圖像 病因追索：仔細(xì)詳盡的病史是尋找病因重要途徑 結(jié)果驗證：檢查方法相互配合能確定可靠性2D、3D、彩超確定形態(tài)結(jié)構(gòu) M型、多普勒、AQ、DTI連續(xù)觀察心瓣結(jié)構(gòu)的質(zhì)量、時間、相位及心動力功能定量CK、AD、諧波技術(shù)

2、有輔助作用 直,間接征像結(jié)合:直接征像是病變的主體有特殊性 間接征像是繼發(fā)表現(xiàn)，不據(jù)特異性 程序：宏觀微觀,局部整體,靜態(tài)動態(tài)全衡,心臟超聲診斷梗概（報告提示內(nèi)容）,形態(tài)大小結(jié)構(gòu)：腔、壁隔、瓣膜及血管解剖病理 心泵動力：心肌收、舒、瓣膜開、閉及血流的壓力、速度、方向、阻力 心傳導(dǎo)：獨立控制心率、節(jié)律并波及全身血管動力 心功能：綜合了結(jié)構(gòu)、動力及傳導(dǎo)系統(tǒng)的時間、空間相位的狀態(tài) 相互關(guān)系：房、室、瓣口的單向循環(huán)，局部變化造成動力逆轉(zhuǎn)及相互影響,心臟相關(guān)解剖,心臟結(jié)構(gòu): 肌性空腔器官有特殊的橫紋細(xì)胞網(wǎng)和引導(dǎo)血管的結(jié)締組織支架構(gòu)成,淺表纖維包圍兩個心室 心室肌層:外縱,中環(huán)及內(nèi)縱層,外觀相連的螺旋系統(tǒng)

3、外縱肌 自心肌支架斜走心尖成漩渦上升內(nèi)縱層回支架中環(huán)層 外縱層纖維來自左室特強(發(fā)動機)纖維延續(xù)內(nèi)縱層 形成乳頭肌，淺表纖維包圍兩個心室 心房?。狠^弱，外層水平位，內(nèi)層為前后方向的肌梁，血管開口有環(huán)肌圍繞,心室肌結(jié)構(gòu):,心室肌壁：由一系列肌肉薄片重疊纏繞構(gòu)成如層層疊疊盤繞的木斯林頭巾有四層 表層球螺旋肌 發(fā)自左側(cè)房室環(huán)覆蓋心膈面 表層或上部竇螺旋肌 自右房室環(huán)覆蓋右室 兩組覆蓋兩室表層螺旋狀下行至心尖部形成漩渦穿入心內(nèi)成內(nèi)膜下心肌 向上圍繞兩心腔，附著兩房室環(huán) 部分呈乳頭肌 深部竇螺旋肌，兩層間的中層肌環(huán)繞兩室 深部球螺旋肌在LV與間隔,環(huán)繞心底MV,AV口,心肌結(jié)構(gòu) 從機能上分兩類,內(nèi)、外層

4、螺旋肌：斜行90交叉，螺旋肌收縮時 外層斜向的牽引，為內(nèi)層反作用力平衡， 聯(lián)合作用心臟長軸縮短 深部擴約肌：包繞心底2/3， 縮短時心腔直徑縮小右心血液流動內(nèi)層肉柱乳頭肌收縮TV拉向心尖右心長軸縮短右室壁向室隔凸面運動左室環(huán)形肌 收縮室隔曲度增大擠壓右心腔，有助射血左心血液流動：環(huán)行深部擴約肌使LV直徑縮小， MV環(huán)向心尖運動，LV長軸縮小，與其高壓泵功 能適應(yīng)。,心房肌結(jié)構(gòu): 深淺兩組肌纖維深層肌纖維：各房固有圍繞靜脈入口的肌肉環(huán)心房收縮似擴約肌防止血液逆流表層肌纖維：兩房共有肌纖維菲薄,橫行 部分進入房隔,心臟刺激傳導(dǎo)系統(tǒng): 刺激傳導(dǎo)系統(tǒng):竇房結(jié)與心房肌相連,受植物神經(jīng)支 配,肌肉為纖維網(wǎng)

5、，或平行纖維肌束 心臟支架:將房,室分隔;工作肌連續(xù)刺激傳導(dǎo)系統(tǒng) 以聯(lián)係、調(diào)節(jié)心肌節(jié)律性運動,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束和束支及終末纖維網(wǎng)組成 心傳導(dǎo)系統(tǒng)，是特殊分化的心肌組織 有固有的節(jié)律性、傳導(dǎo)性、收縮性 竇房結(jié)： 部位：上腔靜脈根部與右心耳嵴相接處埋于外膜脂肪與RA肌層間，半月形1551.5mm 識別標(biāo)志：竇房結(jié)中央動脈大頭針粗細(xì) 功能：心臟原發(fā)起搏點,去極化波激動各部心肌 房內(nèi)傳導(dǎo)通路：由心肌細(xì)胞，浦傾野氏細(xì)胞組成 前、中、后三條結(jié)間束經(jīng)房間隔到房室結(jié),心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 房室結(jié),房室結(jié)（房室連接區(qū)） 部位:房隔底右房側(cè)心內(nèi)膜下冠狀竇口與TV隔瓣根 之間右纖維三角上方,房室結(jié)固有部

6、741m 功能:傳導(dǎo)、延遲和起搏,心房收縮后心室再開始 房室束和束支：房室結(jié)深部前端肌纖維移行房室束(His)主束穿過右纖維三角膜部間隔、室隔頂端 達心室,分出扇形左束支分布室隔左側(cè)，主干為右束支 終末纖維網(wǎng)：左右束支分布在心內(nèi)膜下交織成網(wǎng)，稱浦氏纖維網(wǎng)，深入心肌,竇房結(jié)a,房室結(jié)b,希氏束c,浦傾野纖維,左、右束支,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),心 包,心包是閉合的纖維漿膜囊，內(nèi)有心臟,大血管近心部位圓錐形，臟壁層間心包腔潛在間隙，有液,氣時變?yōu)檎媲?心包臟層:心外膜構(gòu)成心包壁層:心包臟層轉(zhuǎn)折移行 漿膜層：上皮層與薄層疏松結(jié)締組織合成分泌心包 纖維結(jié)締組織層：由重疊交叉的三層膠元纖維構(gòu)成 波狀束使心包擴大時

7、伸直心包容量增加35% 彈力纖維網(wǎng)使膠元纖維收緊,心臟纖維支架,包括兩側(cè)纖維三角及膜性間隔，使四個瓣環(huán)相互連接 是所有心肌的附著點、各瓣膜的支架 纖維環(huán)：圍繞各瓣膜口，是支架的主體，心室收縮 房室環(huán)變小，瓣口面積縮小，舒張時彈性回位 主、肺瓣環(huán)之間纖維束相連稱圓錐韌帶. 纖維三角：左右房室環(huán)與主動脈環(huán)間隙的纖維支架寬 稱右.纖維三角中心(纖維體)，房室束經(jīng)此向前下 左纖維三角位左房室環(huán)與主動脈環(huán)間較小 膜性間隔：致密的膠元纖維構(gòu)成，為右.纖維三角擴展 右側(cè)TV隔瓣附著處之下為左右室間的膜性間隔 其上為右房與左室間膜性間隔,心瓣膜和纖維支架,右纖維三角,左纖維三角,MV纖維環(huán),TV纖維環(huán),圓錐韌

8、帶,AV纖維環(huán),PV纖維環(huán),二尖瓣,二尖瓣裝置：瓣葉,腱索,乳頭肌,瓣環(huán)組成功能單位 二尖瓣:上附瓣環(huán),幔帳樣懸掛,下緣分葉狀。兩瓣間交界處 前葉與主動脈后 壁相連，后葉房室交界處內(nèi)膜延伸. 瓣環(huán)與心室內(nèi)膜和中心纖維合并 瓣葉結(jié)構(gòu)：心房面平滑,室面粗糙,有腱索附著不規(guī)則 瓣葉為彈性柔軟膜狀組織 三層組織: 第一層房面含彈力纖維結(jié)締組織多 第二層粘液性海綿組織 第三層室面致密膠原、彈力纖維,來自乳頭肌腱索瓣葉 中心纖維板基底部與瓣環(huán)連續(xù),覆蓋心內(nèi)膜,二尖瓣前葉,前葉形態(tài)：梯或三角形，上3/4非薄透明，下1/4柔 軟有皺折便于活動 附著瓣環(huán)的1/3 基底寬3.3cm高2-3cm 基底部(根部)：堅

9、韌牢固部分附著于瓣環(huán),大部分直接與主動脈壁連續(xù),瓣葉活動時起支點的作用 粗糙部(邊緣部)：瓣葉遠端下緣為游離緣,不透明瓣葉對合接觸面上緣嵴狀的瓣葉關(guān)閉線稱閉鎖 透明部(中間,體部)：薄而透明面積最大厚度0.1cm,二尖瓣后葉,后葉形態(tài)：長四邊形為前葉1/2，附著二尖瓣環(huán)后 緣，占2/3.下緣由裂縫切跡分為三個扇形葉 后中瓣葉(占瓣環(huán)30%)后內(nèi)聯(lián)合瓣葉占24% 前外聯(lián)合瓣葉占21%. 后葉組織瓣葉組織結(jié)構(gòu)同前葉 腱索附著在后葉基底部室壁和極小乳頭肌(肉柱) 交界處高約0.8cm1cm可能交界處有融合 二尖瓣前后葉的協(xié)調(diào)作用 前葉游離緣長度大于后葉,活動時以前葉為主 后葉朝向前葉. 兩葉開放、關(guān)

10、閉活動方向相反,二尖瓣環(huán),瓣環(huán): 圓或長圓形,纖維性組織是心臟支架組成部分 通過左右纖維三角與主動脈孔及三尖瓣環(huán)之 間致密膠原組織和彈力纖維構(gòu)成中心纖維三角位于房與室間 環(huán)前緣固定主動脈后壁根部后緣固定左房室溝 環(huán)的長軸呈左前外與右后內(nèi)方位 瓣環(huán)功能: 支撐瓣葉與收縮作用心室收縮可縮小 20-40%,呈偏心性后瓣向前瓣對合，防止瓣 膜關(guān)閉不全.隨等容舒張期后迅速擴大 舒張晚期擴張至最大 二尖瓣前后葉 組成房室孔的活門,瓣口面積大于 瓣環(huán),腱索,二尖瓣腱索：乳頭肌發(fā)出纖維條索附著左室面粗糙部、室壁肌至心內(nèi)膜層纖維束；長數(shù)mm1-3cm,粗0.2-0.7cm 腱索粗細(xì)與長度適應(yīng)瓣葉的開放與關(guān)閉活動

11、 功能: 心室收縮時腱索阻止瓣膜向左心房翻轉(zhuǎn)過度膨出 腱索的分類: 腱索分三排 第一排:附著瓣葉游離緣約2mm，半月形，斷裂致MR 第二排:附粗糙部，前葉兩支粗壯中央腱索稱干束在瓣葉 心內(nèi)膜層穿過達瓣環(huán),斷裂可形成二尖瓣脫垂 第三排:附后瓣的基底部與心室壁直接相連 兩個主要腱索附著到瓣葉側(cè)緣邊上或鄰近的邊緣； 兩個交界處腱索附著到附近兩葉,乳頭肌,左室兩組乳頭肌 各頭部向兩個瓣葉發(fā)出1/2的腱索 前外側(cè)乳頭肌 起源左室前壁中下1/3處，75%單乳頭 10%二頭，另一為三個頭。 后內(nèi)組乳頭肌位室隔與左室后壁交界，2/3為多頭 乳頭肌形態(tài)：分基部、肌腹與尖端，有三型： 室壁型 肌腹粘附室壁 指頭型

12、 1/3肌腹游離 游離部 肌小梁多為混合型 乳頭肌功能：收縮期乳頭垂直位，腱索與瓣葉產(chǎn)生最 好的垂直牽引力，心室射血期牽引瓣葉使之對合 乳頭肌與瓣環(huán)不垂直(左室球形擴大移位) 通過腱索 作用瓣葉的牽引力為非垂直方向，向外致瓣葉關(guān)閉 不全,正常心臟聲像圖,2D、M型是最常用、簡易檢測，迅速得到初步診斷 基礎(chǔ)參數(shù)的重要性，隨著病情的發(fā)展變化及時間 的延續(xù) 可顯示出心臟量變到質(zhì)變，從模糊到明確 如正常心隱冠心、肥厚型擴張型心肌病 彩色血流圖 對瓣口狹窄、返流及異常分流的有無?？?一目了然，并確定單瓣和多瓣膜的病變 多普勒、AQ、CK、AD、DTI、等在時相分析定量、心功能及心紊亂規(guī)律的研究是最好方式

13、,M型2b區(qū)：,正常心臟聲像圖,2D、M型檢測基礎(chǔ)參數(shù)的重要性，隨著病情的發(fā)展正常心 與隱匿型冠心逐漸發(fā)生變化 表1. 正常與隱冠組心率、收縮、舒張間期的比較 . 心 率 收縮間期 舒張間期 舒/收比 平均 SD 平均 SD 平均 SD 平均 . 正常組 81.6 0.28 0.28 0.04 0.45 0.14 1.37隱冠組65% 67.4 15.0 0.38 0.02 0.52 0.08 1.37 35% 95.0 4.0 0.37 0.02 0.26 0.03 0.7 . 正常組：LV射血時間 0.23秒,表2. 正常與隱冠組左心功能比較(距測值單位為cm) . 心功參數(shù) 少 年 青

14、年 中 年 老 年 隱冠組 . X SD X SD X SD X SD XSD . E-E間距 2.1 0.3 2.9 0.4 2.9 0.3 2.7 0.4 2.5 0.4A-A間距 1.4 0.2 2.0 0.4 2.0 0.3 2.1 0.3 2.2 0.5A-A/E-E 0.6 0.1 0.7 0.1 0.7 0.1 0.8 0.1 0.9 0.1E F (%) 65.2 5.7 67.3 6.6 66.2 15.1 65.0 8.1 63.7 8.3F S (%) 35.3 4.4 37.4 5.8 37.7 5.5 35.9 5.9 34.9 6.0室隔厚 0.68 0.1 0.9

15、6 0.1 0.96 0.1 1.2 0.1 1.13 0.1 LV后壁 0.67 0.1 0.94 0.1 0.94 0.1 1.1 0.1 1.04 0.1,表3 肥厚型心肌病 615年心贓超聲測值的變化 . 首 次 610 年 復(fù) 1115 年 說 明 X SD X SD 變化 % X SD 變化 % . 室隔 1.7 0.2 1.4 0.3 21.2 1.0 0.1 42.5 1例增 LVWP 1.2 0.2 1.1 0.3 12.3 0.9 0.1 23.7室隔/WP 1.6 0.3 1.3 0.7 19.4 1.0 0.1 50.6 2例增重量 (g) 463.8 60.5 383.4 46.717.4 373.0 9.2 19.6 2例350MV E-E 2.8 0.3 2.3 0.3 17.9 正常2.7 A-A 2.5 0.4 2.1 0.3 15.7 正常1.8AA/EE 0.84 0.84 正0.68