腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的護(hù)理查房

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的個(gè)案查房目錄TABLEOFCONTENTS引言病情摘要及輔助檢查護(hù)理問題護(hù)理措施、目標(biāo)及評(píng)價(jià)補(bǔ)充護(hù)理問題討論小結(jié)腹膜透析的發(fā)展現(xiàn)狀不同國家和地區(qū)采用透析方式有較大的差距，在我國內(nèi)地，10%接受腹膜透析。引言

目前，慢性腎臟病發(fā)病率在全球呈逐步增高趨勢，據(jù)聯(lián)合國醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)指出“腎衰竭發(fā)病率占人群的萬分之五”，按此計(jì)算，我國腎衰竭患者高達(dá)65萬，腹膜透析作為終末期腎病的替代療法之一，近十年來，在我國得到了飛速發(fā)展,許多省市相繼成立腹膜透析中心。我院從2013年開始腹透病人逐年遞增，現(xiàn)我科室腹透病人76人，腹透?？谱o(hù)士1人。從最初的單純更換九寸短管到現(xiàn)在腹透病人的規(guī)范化管理，科室一直在努力學(xué)習(xí)進(jìn)步。腹膜透析的概念沿著腹壁內(nèi)側(cè)和內(nèi)臟的表面覆蓋了一層很薄的膜，稱為腹膜。腹膜是半透膜，允許尿素氮、肌酐、水分等物質(zhì)通過又可將蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)留在體內(nèi)。腹膜透析，就是利用這層膜來達(dá)到治療目的，清除體內(nèi)毒素和多余的水分。病史匯報(bào)—基本信息一基本信息床號(hào)：13床姓名：包芳英性別：女年齡：46歲文化:小學(xué)職業(yè)：務(wù)農(nóng)婚姻：已婚家庭地址:橫峰縣港邊鄉(xiāng)何家村入院時(shí)間：2019-11-114:15分

一病情摘要及輔助檢查二病情摘要主訴：規(guī)律性腹膜透析1年，腹痛2天現(xiàn)病史：2017年10月因惡心嘔吐至上饒市人民醫(yī)院就診，查血肌酐1200umol/L，給予護(hù)腎排毒治療，未行透析治療，11月轉(zhuǎn)至鷹潭市184醫(yī)院就診，診斷為“慢性腎臟病5期”于該院行腹膜透析置管手術(shù)，開始規(guī)律性腹膜透析治療，透析方案：每天3包1.5%低鈣腹透液留腹4小時(shí)，夜間不留腹。2天前無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛不適，無寒顫，有低熱，無胸悶氣促，無惡心嘔吐，門診擬“腹膜透析相關(guān)性腹膜炎”收入我科，患者精神、食納、睡眠一般,大便秘結(jié)2天，小便無異常,近期無進(jìn)行性消瘦。既往史:既往有高血壓病史3余年，長期口服硝苯地平降壓，收縮壓控制130~140mmHg之間，舒張壓控制80~95mmHg之間。否認(rèn)有傳染病病史。個(gè)人史:出生于原籍，無吸煙、飲酒嗜好，否認(rèn)冶游史。月經(jīng)及婚育史:患者14歲月經(jīng)初潮,平素月經(jīng)規(guī)律,月經(jīng)周期28－32天，經(jīng)期3－5日,末次月經(jīng)：2019年09月15日,經(jīng)量正常,色鮮紅,白帶正常，無痛經(jīng)。適齡結(jié)婚,孕1產(chǎn)1,生子1個(gè),配偶及子女均體健。家族史:患者子女身體健康,兄弟姐妹均健在,否認(rèn)有家族遺傳病史。病情摘要T:37.2℃P:96次/分R:20次/分BP:132/93mmHg，神志清楚,慢性病面容，貧血貌，皮膚黏膜稍蒼白，彈性欠佳，皮溫正常，口唇無發(fā)紺，雙下肢輕度水腫，頸軟，胸廓外形無畸形，兩側(cè)對(duì)稱。兩肺呼吸音粗糙，未聞及干、濕啰音。心律齊、心音有力，聽診未聞及病理性雜音。肝脾未觸及腫大。腹部視診外形平坦，腹肌緊張，全腹有壓痛，反跳痛陽性,肝區(qū)及腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，液波震顫陰性，腸鳴音正常。查體：?？魄闆r：帶入腹膜透析導(dǎo)管通暢、固定好，導(dǎo)管出口處干燥、無紅腫、無滲液。腹膜透析出液混濁、色黃、伴有纖維蛋白絮狀物。尿量：800~1500ml/天腹透超濾量：–930ml（10月31日在家）本次入院前透析方案:1.5%低鈣腹透液,留腹4h,tid，夜間不留腹本次入院前口服用藥:藥物名稱藥物劑量用法作用硝苯地平緩釋片30mg/片每日1次每次1片（規(guī)律口服）降壓百令膠囊0.50g/片每日2次每次3片（規(guī)律口服）護(hù)腎尿毒清顆粒5g/袋每日3次每次1袋（規(guī)律口服）排毒琥珀酸亞鐵片100mg/片每日2次每次1片（規(guī)律口服）糾正貧血碳酸鈣D3片0.5g/片每日1次每次1片（偶爾口服）補(bǔ)鈣重組人促紅素4000u/支每周1次（規(guī)律皮下注射）糾正貧血

入院時(shí)各項(xiàng)評(píng)分：Barthel指數(shù)：100分跌倒墜床：3分壓

瘡:20分疼

痛：6分病情摘要各項(xiàng)評(píng)估單輔助檢查11-1三大常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、c反應(yīng)蛋白、腹水常規(guī)、胸腹水培養(yǎng)+鑒定+藥敏、一般細(xì)菌涂片、動(dòng)態(tài)血沉腹部+泌尿系統(tǒng)+婦科+闌尾+心臟彩超

胸部CT心電圖

11-2大生化匯報(bào)病史治療經(jīng)過：按腎內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，低鹽飲食更換九寸短管，1.5%低鈣腹膜透析液腹腔沖洗給予1.5低鈣腹膜透析液+頭孢唑啉鈉0.5g+頭孢他定1g入液透析用,留腹4小時(shí),tid1.5低鈣腹膜透析液+頭孢唑啉鈉0.5g+頭孢他定1g入液透析用,留腹過夜，qn0.9%NS100ML+腎康40ML靜滴，qd記24小時(shí)尿量及24小時(shí)腹膜透析超濾量，測血壓bid完善各項(xiàng)相關(guān)檢查診斷三診斷①腹膜透析相關(guān)性腹膜炎

③腎性貧血②慢性腎臟病5期

④腎性高血壓護(hù)理問題四護(hù)理問題1.腹痛:與腹膜炎刺激腹膜有關(guān)2.營養(yǎng)失調(diào)：與腹膜炎蛋白丟失過多、攝入不足有關(guān)；與長期腹膜透析營養(yǎng)丟失，水電解質(zhì)紊亂有關(guān)；3.知識(shí)缺乏：與缺乏腹膜透析相關(guān)知識(shí)，無菌觀念不強(qiáng)有關(guān)4.體液過多:與腎功能不全、腹膜炎導(dǎo)致腹膜功能下降透析出液負(fù)超有關(guān)護(hù)理問題8.5.潛在并發(fā)癥：腹透管堵管、患者發(fā)生心衰的可能6.活動(dòng)無耐力:與腹膜炎疼痛、乏力、貧血有關(guān)7.焦慮:與經(jīng)濟(jì)狀況差，擔(dān)心腹膜炎預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施、目標(biāo)及評(píng)價(jià)五

護(hù)理問題與目標(biāo)1腹痛:與腹膜炎刺激腹膜有關(guān)預(yù)期目標(biāo):住院期間腹透液轉(zhuǎn)清亮，自訴無痛，疼痛評(píng)分降至0分護(hù)理措施：1）每日評(píng)估疼痛的程度、性質(zhì)和部位。2）做好心理護(hù)理，囑家屬多與其進(jìn)行交流，轉(zhuǎn)移其注意力。3）囑患者半坐位臥床休息。4）護(hù)理操作動(dòng)作輕柔。5）遵醫(yī)囑給予頭孢唑啉鈉、頭孢他定入腹透液局部抗炎，告知藥物的作用及觀察療效。6）灌入腹透液后及時(shí)改變體位（左右側(cè)身半臥位，以利于藥物浸潤，達(dá)到治療效果）。7）每日監(jiān)測腹透液情況,及時(shí)將每日第一次透出的腹透液送檢。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者于11月5日自訴無痛，疼痛評(píng)分降至0分,腹透液轉(zhuǎn)清亮。11-111-211-311-411-511-6患者11月1日第一袋腹膜透析出液混濁、色黃、伴有纖維蛋白凝塊患者11月5日放出腹膜透析出液淡黃、清澈

護(hù)理問題與目標(biāo)2營養(yǎng)失調(diào):與長期腹膜透析營養(yǎng)丟失,水電解質(zhì)紊亂有關(guān)

與腹膜炎蛋白丟失過多、攝入不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo):血檢測總蛋白達(dá)到60G,血電解質(zhì)正常護(hù)理措施：1）指導(dǎo)患者每日飲食增加蛋白質(zhì)的攝入(1.2g/kg/d），以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主每日可食用2-3個(gè)雞蛋白，蛋黃除外，增加肉類食物的攝入，如魚、豬肉、牛肉、雞肉等，盡量少攝入植物蛋白如堅(jiān)果類(花生、核桃)，豆類（紅豆、黃豆）也可遵醫(yī)囑攝入樂析能蛋白質(zhì)粉。2）讓病人參與到飲食治療中來，掃描“腎友助”微信公眾號(hào)，及時(shí)了解自己所吃食物的種類和份量是否達(dá)標(biāo)。3）遵醫(yī)囑給予白蛋白10g靜滴、復(fù)方酮酸片（口服)、健胃消食片（口服)等藥物治療。4）觀察腹透液透出的情況，纖維蛋白是否較多，及時(shí)告知醫(yī)生。5）根據(jù)血電解質(zhì)結(jié)果，給予氯化鉀緩釋片口服并指導(dǎo)患者補(bǔ)充含鉀的食物如海帶、紫菜、菠菜、香蕉、桔子、柚子等。護(hù)理評(píng)價(jià)：血檢測總蛋白達(dá)到55.4G,血電解質(zhì)除氯化鉀3.23mmol/l外其余正常，遵醫(yī)囑繼續(xù)口服氯化鉀緩釋片每日3次每次1片，樂析能蛋白質(zhì)粉每日1次。血檢測蛋白,血電解質(zhì)樂析能圖片

護(hù)理問題與目標(biāo)3

知識(shí)缺乏:與缺乏腹膜透析相關(guān)知識(shí),腹膜透析換液操作不規(guī)范、無菌觀念不強(qiáng)有關(guān)預(yù)期目標(biāo):患者及家屬了解腹膜透析相關(guān)知識(shí)，充分認(rèn)識(shí)到無菌操作的重要性，通過護(hù)士考核，換液操作達(dá)標(biāo)。護(hù)理措施：1）向患者及家屬講解腹膜透析的相關(guān)知識(shí)，了解發(fā)生腹膜炎的誘因，以及腹膜炎對(duì)腹透患者的影響，提高患者的警惕性。2）發(fā)放健康教育材料、腹膜居家透析指導(dǎo)。3）通過護(hù)士詢問及考核發(fā)現(xiàn)在家碘伏帽有復(fù)用現(xiàn)象，且天氣漸涼，患者未按七步洗手法洗手，甚至未洗手進(jìn)行操作，發(fā)現(xiàn)問題后腹透護(hù)士立即進(jìn)行一對(duì)一操作再培訓(xùn)，囑患者先行示范，由護(hù)士指出存在的問題，告知其原因，反復(fù)指導(dǎo)及糾正直到患者可以單獨(dú)正確操作，住院期間仍觀察患者操作的執(zhí)行情況，提高依從性。4）由于患者擔(dān)心費(fèi)用問題所以擅自復(fù)用碘伏帽，告知醫(yī)保政策，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使執(zhí)行率達(dá)到100%。

4）鼓勵(lì)家屬給予關(guān)心與支持，使其積極配合治療及護(hù)理。評(píng)價(jià)：患者及家屬對(duì)腹膜透析相關(guān)知識(shí)有所了解，經(jīng)護(hù)士考核腹膜透析操作規(guī)范培訓(xùn)圖片，健康教育圖片

護(hù)理問題與目標(biāo)4體液過多:與腎功能不全、腹膜炎導(dǎo)致腹膜功能下降透析出液負(fù)超有關(guān)預(yù)期目標(biāo):

患者生命體征平穩(wěn)，雙下肢無水腫、透析出液無負(fù)超情況護(hù)理措施：1）嚴(yán)密觀察病人水腫部位、范圍、程度。2）做好下肢水腫護(hù)理的宣教，告知患者穿寬松的襪子和鞋子，臥位時(shí)抬高下肢30度，泡腳水溫在40度左右。3）每日監(jiān)測病人血壓、腹透超濾量、尿量、干體重，前后以作對(duì)比，保持出入量的相對(duì)平衡。4）遵醫(yī)囑在原透析方案上增加一次腹膜透析。5）建議病人穿寬松的衣服,促進(jìn)血液循環(huán)。6）指導(dǎo)患者少食用含水量高的食物，如稀飯、牛奶等；用帶刻度的杯子，有計(jì)劃的喝水。住院期間責(zé)任護(hù)士根據(jù)超濾量及尿量指導(dǎo)患者的每日飲水量。7）低鹽飲食,指導(dǎo)患者一天食鹽攝入量<3.5g相當(dāng)于一個(gè)小礦泉水瓶蓋的容量,少吃含鈉高的佐料，如味精、醬油、十三香等，可使用低鈉調(diào)味品代替，如辣椒、姜、蒜、芥末、檸檬、洋蔥等。避免咸菜、咸蛋、醬類及各種腌制品、罐頭食品、薯片等零食，應(yīng)購買新鮮食品，享用食品本身所特有的鮮味。8）患者因受腹膜炎的影響，腹膜功能下降，腹透負(fù)超嚴(yán)重，應(yīng)重視病人主訴，觀察有無胸悶氣緊的現(xiàn)象，降低腹透液留腹的時(shí)間，遵醫(yī)囑加用一次含抗生素腹透液留腹。評(píng)價(jià)：患者住院期間生命體征平穩(wěn)，無水腫，住院期間透出液負(fù)超現(xiàn)象有好轉(zhuǎn)，建議出院后按時(shí)隨訪，并告知連續(xù)一星期在腹透微信群內(nèi)匯報(bào)當(dāng)日超濾等情況。住院記錄日期11-111-211-311-411-511-6尿量(ml)2001000155012501150900超濾量(ml)430-1720-1320-650-690-10血壓(mmhg)132/93110/76128/88143/95137/93136/94體重(kg)4546.846.345.845.544.8飲水量(ml)10304006309508601390出院后隨訪記錄日期11-811-911-1011-1111-1211-1311-14尿量(ml)2001000155012501150900尿量(ml)超濾量(ml)430-1720-1320-650-690-10超濾量(ml)血壓(mmhg)132/93110/76128/88143/95137/93136/94血壓(mmhg)體重(kg)4546.846.345.845.544.8體重(kg)

護(hù)理問題與目標(biāo)5潛在并發(fā)癥：腹透導(dǎo)管堵管、心衰的可能預(yù)期目標(biāo):患者無并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施：

1）監(jiān)測生命體征，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，給與處理。2）重視病人主訴，觀察有無胸悶氣喘等情況。3）觀察導(dǎo)管是否通暢，透出液纖維蛋白凝塊是否較多，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予肝素、尿激酶等藥物可使導(dǎo)管內(nèi)纖維蛋白溶解，放腹透液時(shí)可適當(dāng)更換體位，發(fā)現(xiàn)纖維蛋白不可以擠壓導(dǎo)管，應(yīng)立即通知醫(yī)生給與藥物處理。4）告知患者腹透導(dǎo)管應(yīng)用膠布妥善固定，護(hù)士教會(huì)患者導(dǎo)管高舉平臺(tái)固定法，防止導(dǎo)管牽拉、扭曲、受壓。九寸短管應(yīng)放在腹帶內(nèi)，冬天穿寬松衣物，勿穿緊身褲子，勿扎皮帶。評(píng)價(jià)：住院期間患者無并發(fā)癥的發(fā)生活動(dòng)無耐力：與腹膜炎疼痛，乏力、貧血有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：提高活動(dòng)耐力，糾正貧血，血色素達(dá)到110g/l護(hù)理措施：1）加強(qiáng)巡視，密切觀察病情，協(xié)助生活護(hù)理，告知患者及家屬下床活動(dòng)應(yīng)有人陪護(hù)（在走廊及房間走動(dòng)）必要時(shí)護(hù)士給予協(xié)助。2）做好患者跌倒墜床的評(píng)估，并交代預(yù)防跌倒墜床相關(guān)注意事項(xiàng)。3）告知患者活動(dòng)中出現(xiàn)頭暈、呼吸困難等應(yīng)立即停止活動(dòng)并告知醫(yī)護(hù)人員。4）囑患者下床活動(dòng)前進(jìn)食，如雞蛋白、肉餅湯等。5）遵醫(yī)囑應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素，口服琥珀酸亞鐵片，遵醫(yī)囑腹透液用藥，減輕腹部疼痛。評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)能自行活動(dòng)，11月6日檢驗(yàn)報(bào)告單提示血紅蛋白濃度110g/l，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)，囑出院后繼續(xù)用藥，加強(qiáng)營養(yǎng)。護(hù)理問題與目標(biāo)6血常規(guī)圖片

焦慮:與經(jīng)濟(jì)狀況差，擔(dān)心腹膜炎預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮減輕，能積極配合治療和護(hù)理護(hù)理措施：1.關(guān)心安慰病人，加強(qiáng)與病人的交流和溝通，告知醫(yī)保報(bào)銷政策，消除患者顧慮。介紹輔助檢查及治

療目的，使病人消除對(duì)疾病的擔(dān)心，積極配合各項(xiàng)輔助檢查和治療。2.在病人面前不討論病情嚴(yán)重性，鼓勵(lì)病人說出自己心中的感受，耐心傾聽并理解，及時(shí)給予幫助。3.介紹病區(qū)病友，互相交談鼓勵(lì)。評(píng)價(jià)：病人焦慮減輕，情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理。護(hù)理問題與目標(biāo)7護(hù)理問題的補(bǔ)充補(bǔ)充護(hù)理問題

有腹透導(dǎo)管拔管的可能：與腹膜炎有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：住院期間腹膜炎治愈，不發(fā)生腹透拔管

護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑正確用藥。2.讓病人意識(shí)到腹膜炎的嚴(yán)重性。3.嚴(yán)密觀察病情，注重主訴，特別是腹痛的情況及腹水排出的情況。4.注意體溫的變化（11月1日入院時(shí)體溫37.2攝氏度，之后監(jiān)測體溫正常）。5.及時(shí)觀察腹水培養(yǎng)的結(jié)果，根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果準(zhǔn)確用藥，腹水培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)真菌感染。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間腹膜炎治愈，未發(fā)生拔管。腹水培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)圖片相關(guān)知識(shí)六Knowledgelink腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（1）

蛋白丟失，比平時(shí)多5-10倍。

（2）

引流不暢，纖維蛋白凝塊增加，導(dǎo)致堵管

（3）

如果腹膜炎反復(fù)發(fā)生，腹膜會(huì)逐漸變厚變硬，有效透析面積減小，最終無法再清除代謝廢物和水分。

（4）

超濾量減少，如不注意調(diào)整飲食及透析方案，會(huì)造成心衰。

（5）

給患者帶來痛苦：精神和軀體，經(jīng)濟(jì)（每次花銷在5000—6000元）腹膜炎的危害

腹膜炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱排出的透析液渾濁腹痛腹透超濾量負(fù)超至少存在以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)，診斷可成立：◆有腹膜炎的癥狀和體征如腹痛及壓痛、腹水渾濁、伴或不伴發(fā)熱◆透出液中白細(xì)胞數(shù)大于或等于100×10^6/L及中性粒細(xì)胞大于或等于50%(表明存在炎癥，高度考慮腹膜炎)◆透出液中培養(yǎng)出致病菌腹膜炎的的診斷標(biāo)準(zhǔn)李凡他試驗(yàn)如何避免腹膜炎的發(fā)生？1、清潔的環(huán)境

換液房間每日紫外線消毒30分鐘每日換液前用擦桌子、擦地2次

。換液時(shí)關(guān)閉門窗、電扇、空調(diào)

寵物不能進(jìn)入透析換液的房間。2、

每次更換腹透液必須遵循正確的操作步驟不要使無菌的物品被污染，一旦污染立即更換。換液操作時(shí)戴上口罩，以防口腔和鼻腔里的細(xì)菌在更換透析液時(shí)，通過空氣和手污染管路及接頭。雙聯(lián)系統(tǒng)接頭及連接短管接頭碘伏帽內(nèi)部如果你不小心碰到無菌部位，則必須丟棄該物品3、每次換液前必須認(rèn)真洗手。

—特別注意手指間和指甲縫，每次洗手應(yīng)達(dá)2分鐘，最后用清水把手徹底沖干凈，并用一次性的紙巾（舉例不用毛巾）把手徹底擦干

—洗完后，不要摸其它的東西，墊上紙巾把水龍頭關(guān)閉

—注意，手雖然洗干凈，但并不是無菌，不能碰無菌的地方