床邊系統(tǒng)評估20步

1、床邊系統(tǒng)評估20步,護理部 季聯(lián)群,概念,床邊 系統(tǒng)（系統(tǒng)下又有重點）,步 驟1,（事先準(zhǔn)備好病人） 1、核對病人（稱呼、詢問、查對）。 （良好溝通的開始）,步 驟2-3,2、自我介紹（良好溝通所必需）。 3、詢問體位是否合適、是否需要入廁。 (觀察患者精神狀態(tài)，可以從體位、語言、語調(diào)等方面進行判斷患者的精神狀態(tài)),步 驟4,4、關(guān)好門窗（拉好床簾），適當(dāng)遮蔽。請旁人回避 人性化和尊重病人的隱私權(quán),步 驟5,5、詢問夜間睡眠情況，順勢看十指毛細血管充盈情況。 感覺肢體溫度，查看手衛(wèi)生（指甲長？黑？），與病人握握手。 （如何看？意義？）,步 驟6,6、眼結(jié)膜有無充血，鞏膜有無黃染（雙眼往上額看）

2、。 瞳孔對光反射（雙眼看天花板）。 （頭部有無引流管，并注意查看刻度、固定和引流情況）,步 驟7,7、 觸摸有無淋巴結(jié)腫大（耳前、下額處）。 腫大的原因呢？是否可以思考？,步 驟8,8、口腔粘膜是否完整，有無潰瘍（用壓舌板撐開雙頰部，使用手電筒查看）。 有胃管者查看刻度，引流情況。 同時做胃腸減壓管的宣教。,步 驟9,9、如頸部有留置針（深靜脈穿刺置管）,注意查看刻度、固定和穿刺處有無發(fā)紅，并詢問病人有否不適。,步 驟10,10、詢問有無咳嗽、咳痰、痰的性狀，能否自主咳嗽，有無胸悶、氣急等。（主訴） 聽診肺部呼吸音（前胸和背部對稱聽診六個象限）讓患者配合深呼吸（同時宣教深呼吸的做法）。（客觀體

3、征） 氣管插管、氣管切開者查看刻度、固定度以及吸氧和氣道濕化情況。,步驟11,11、聽診心率，時間30S。 （如有心率不齊需聽診1分鐘） 不齊的情況有哪些呢？,步驟12,12、腹部情況： （視診）有無明顯膨隆，傷口敷料和傷口情況。 (觸診)腹肌緊張度，有無明顯壓痛、反跳痛。（觸診時讓患者曲起雙腿，腹肌放松），注意腹痛的部位、性質(zhì)。 （叩診）有無鼓音，移動性濁音。 （聽診）四個象限腸鳴音（可以順或逆時針，如未聞及腸鳴音，至少聽診3-5分鐘），同時宣教活動的目的、意義、方法。 詢問患者進食情況和兩便情況，同時宣教飲食種類。,步驟13,13、.如有引流管，檢查各引流管是否固定、通暢、引流物性狀等。 如有導(dǎo)尿管，檢查導(dǎo)尿管是否固定、尿液情況，觸摸膀胱有無明顯充盈，同時宣教間歇夾管。,步驟14,14、背部及尾骶部皮膚情況。 同時宣教翻身的重要性。,步驟15,15、檢查雙下肢有無明顯水腫。,步驟16,16、檢查足背動脈搏動情況。,步驟17,17、檢查四肢肌力。 雙上肢握力 雙下肢逐一抬起，離開地面，抵抗阻力，肌力。,步驟18,18、檢查完畢，整理床單位。 注意患者體位舒適度、安全性，管道情況，輸液情況等。,步驟19,19、總結(jié)主要存在的問題，讓患者進行補充。如詢問還有啥不舒服或者需要我?guī)?/p>