乳腺疾病和超聲診斷及規(guī)范化模式智慧廣州.ppt

1、乳腺疾病的超聲診斷及 規(guī)范化模式,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科 智慧博士,乳腺癌發(fā)病率,全世界每年 約有120萬婦女發(fā)生乳腺癌 50萬婦女死于乳腺癌 上海市 1972年 17.710萬 2000年 3710萬 最近 6010萬,背景,乳腺癌已躍居婦女惡性腫瘤第一位,31%,影像學(xué)檢查,臨床觸診,超聲,紅外線,MRI/CT,鉬靶X-線,乳腺疾病檢查方法,鉬靶 X 線,為乳腺癌診斷、篩查及隨訪最常用的方法 檢測微小鈣化點敏感性高，有利于以微小鈣化為主要表現(xiàn)的乳腺癌檢出 對致密型乳腺腺體中病灶顯像差，乳腺癌的遺漏率偏高 年輕女性不宜選鉬靶 X 線攝影,CT,不常用 密度分辨率較高，可測定不同組織的CT

2、值 增強掃描有利于觀察乳腺及病灶的血供狀況 顯示病灶及周圍情況、腋窩及乳內(nèi)腫大淋巴結(jié)的能力優(yōu)于鉬靶X線攝影 對微小鈣化灶的顯示不如鉬靶X線攝影,MRI,不受乳腺致密病變的影響 在早期診斷乳腺癌方面有著更高的敏感性和特異性 檢查費用昂貴，檢查時間較長 需靜脈注射造影劑 應(yīng)用于鉬靶X線攝影和超聲檢查仍不能診斷的乳腺病變、高危人群如有明顯的乳腺癌家族史以及乳腺癌保乳治療前后的評估,超聲檢查,適用于致密乳腺檢查（不適合鉬鈀檢查者） 可以避免射線的影響 了解有無腫塊及鑒別腫塊的囊實性 鑒別部分實性腫塊的良惡性 了解惡性腫瘤的大小以及侵犯范圍 良性腫塊的隨訪、惡性腫塊療效觀察 介入性超聲應(yīng)用：超聲引導(dǎo)下穿

3、刺細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查，囊腫及膿腫穿刺引流，良性腫塊的微創(chuàng)治療等,超聲技術(shù)在乳腺的應(yīng)用,常規(guī)二維灰階超聲 彩色多普勒超聲（CDFI、PD） 三維超聲 超聲造影技術(shù) 超聲彈性成像 介入性超聲,乳腺解剖,位置 上緣 第2肋軟骨 下緣 第6肋軟骨 外側(cè) 腋前線 內(nèi)側(cè) 胸骨緣 后方 胸大肌 兩側(cè)乳房大小相似，乳頭位于乳腺中心，周圍有乳暈包繞,正常乳腺每側(cè)各有15-20個腺葉 每一腺葉又分成許多小葉，每一小葉由15個腺泡組成 腺葉之間由脂肪及結(jié)締組織分隔，并與皮下組織中淺筋膜淺層纖維索相連，形成乳腺懸韌帶，即Cooper氏韌帶 每一腺葉有一單獨腺管，呈放射狀，分別開口于乳頭 成年婦女大小差異較大，正常值尚

4、無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),乳腺解剖,乳腺血管,動脈 主要來自腋動脈分支，鎖骨下動脈分支及肋間動脈，乳腺深面無大血管進(jìn)入 靜脈回流 深靜脈與同名動脈伴行 淺靜脈經(jīng)皮膚，可透見,乳腺淋巴回流,腋淋巴結(jié)接受淋巴引流75% 分群： 外側(cè)群（腋靜脈淋巴結(jié)） 前群（胸肌淋巴結(jié)） 中央淋巴結(jié) 后群（肩胛下群） 尖群（鎖骨下淋巴結(jié)） 胸肌間淋巴結(jié)群，位于胸大、小肌間 胸骨旁淋巴結(jié)接受20-25%,年齡和生理時期對乳腺的影響,青春期 在雌激素的作用下，乳腺導(dǎo)管及間質(zhì)增生，導(dǎo)管擴張分支增加最后形成小葉,妊娠期 由于體內(nèi)雌激素和孕激素的分泌量顯著增加，乳腺導(dǎo)管進(jìn)一步增長，腺泡開始發(fā)育。妊娠后期，腺泡細(xì)胞開始有分泌活動，管腔內(nèi)出現(xiàn)

5、分泌物,年齡和生理時期對乳腺的影響,哺乳期 乳腺受催乳激素的刺激，開始分泌乳汁,年齡和生理時期對乳腺的影響,絕經(jīng)后 雌激素影響減弱，腺體隨之退化，乳腺組織基本上恢復(fù)到青春期前的狀態(tài),年齡和生理時期對乳腺的影響,儀器的調(diào)節(jié)與超聲操作技巧,探頭頻率,應(yīng)選用中高檔彩超機 探頭：7.5MHz高頻線陣探頭 若腫塊位置很表淺，近場偽像多難以鑒別囊性或?qū)嵭詴r，需提高探頭頻率或使用水囊襯墊 對于深部較大占位、硅膠充填物者應(yīng)選用腹部探頭5MHz頻率顯示較好,檢查體位,仰臥位，雙手上舉至頭上,充分暴露雙側(cè)乳腺及腋窩 檢查左側(cè)乳腺時，可調(diào)整體位向右側(cè)臥位 較豐滿乳腺檢查外側(cè)時，可調(diào)整體位向?qū)?cè)臥位,具體操作方法,按

6、順時鐘或逆時鐘順序，以乳頭為中心向外行輻射狀掃查 以乳頭為中心，環(huán)狀掃查 縱切掃查 橫切掃查,乳頭-乳暈掃查法,探查乳頭根部病變可將探頭置于乳頭旁,聲束斜切入可以減少干擾,腋窩掃查,降低探頭頻率，以深方顯示到胸壁肋骨結(jié)構(gòu)為準(zhǔn) 做縱向及橫向掃查 副乳掃查應(yīng)全面,儀器調(diào)節(jié),根據(jù)病人情況隨時調(diào)節(jié)圖像灰階 根據(jù)病灶的部位隨時調(diào)節(jié)深淺度 聚焦點調(diào)節(jié) 彩色增益不能太大，以不出現(xiàn)噪聲為準(zhǔn) 彩色取樣框不能太大，取樣門適當(dāng),注意事項,探頭應(yīng)輕放于皮膚上，不宜加壓 觀察病灶血流情況時，不宜加壓 對小病灶、活動度大的、與周圍組織對比差的，應(yīng)結(jié)合觸診 觸診或乳腺X線攝影發(fā)現(xiàn)有腫塊的部位更應(yīng)仔細(xì)掃查 注意觀察前后脂肪層

7、是否有病變、Coopers韌帶是否受累 實性腫物周邊有暈環(huán)，測量時應(yīng)包括腫物的外緣,注意事項,固定程序掃查 保持探頭緩慢滑行，邊滑行邊觀察 掃查應(yīng)相互重疊，避免遺漏 每次掃查應(yīng)達(dá)乳腺周圍脂肪組織 體表標(biāo)記，探頭切位方向,合并乳頭溢血的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的掃查,較小的導(dǎo)管內(nèi)病灶容易漏診 結(jié)合臨床觸診判斷可能受累的乳管 乳管內(nèi)充盈積血沿局部擴張乳管掃查發(fā)現(xiàn)病灶 發(fā)現(xiàn)病灶后適當(dāng)按壓擴張乳管，可見乳頭溢血,乳腺報告內(nèi)容,原則 客觀描述 乳房應(yīng)該被看作一個鐘，通過其在鐘上的位置、離乳頭的距離、離皮膚的深度和胸筋膜的關(guān)系來報告病變 聲像特征應(yīng)該包括：病變內(nèi)部回聲；邊緣性質(zhì)；對周圍組織的影響；質(zhì)地（可壓縮性）；

8、大??；后方及側(cè)方回聲等,乳腺報告式樣,在左乳十點鐘位置有一個病灶，離乳頭3cm，距皮膚1.5cm。病變大小321.5cm，單發(fā)，邊界光滑，無聲影，內(nèi)部呈均勻低回聲。 提示為良性病變，病變和該區(qū)域可觸及的腫塊相吻合,BI-RADS分級,0級：超聲未發(fā)現(xiàn)病灶，建議進(jìn)一步檢查 1級：陰性 無良惡性改變發(fā)現(xiàn) 2級：良性改變 包括囊腫、纖維腺瘤、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體、符合手術(shù)部位的結(jié)構(gòu)扭曲等,BI-RADS分級,3級：良性可能大，建議短期隨訪 4級：可疑惡性，要考慮活檢 5級：高度懷疑惡性，應(yīng)立即采取適當(dāng)措施（幾乎肯定的惡性）,根據(jù)乳腺腫瘤的邊緣、形態(tài)和回聲分布等特征對乳腺腫瘤進(jìn)行良惡性判別,

9、常規(guī)二維超聲檢查,良 性 惡 性 邊緣及輪廓 整齊、光滑 不整、粗糙 側(cè)方聲影 有 罕見 包膜 有 無 內(nèi)部回聲 均勻 分布不均 鈣化灶 少見，粗大 砂粒狀 后壁回聲 整齊、增強 不整、減弱 腫物后回聲 正?；蛟鰪?多有衰減 腫物縱橫比 1 皮膚浸潤 無 可有 組織濕潤 無 可有 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 無 可有 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 無 可有,腫瘤病灶彩色血流顯示率 腫瘤病灶內(nèi)部血流的形態(tài)及分布 測定頻譜參數(shù) 收縮期峰值速度(VP) 搏動指數(shù)(PI) 阻力指數(shù)(RI),彩色多普勒超聲(CDFI),存在的問題 CDFI僅能顯示小靜脈、小動脈水平，尚未能顯示微血管水平 隨著CDFI技術(shù)的提高，研究顯示良性腫瘤內(nèi)也會出現(xiàn)

10、血流信號 良性17%-75%，惡性60%-100% Peters-Engl C, Medl M, Mirau M, et al. Color-coded and spectral Doppler flow in breast carcinomas-Relationship with the tumor microvasculature. Breast Ca Res Treat, 1998, 47(7):83-89.,CDFI,缺乏特異性，不能對乳腺病變的良惡性作出正確的判斷 Sehgal CM, Arger PH, Rowling SE, et al. Quantitative vascula

11、rity of breast masses by Doppler imaging: regional variations and diagnostic implications. J Ultrasound Med, 2000,19: 427-440.,CDFI,三維超聲,三維超聲,與二維超聲相比 冠狀切面 切片模式（TUI, Tomography Ultrasound Imaging） 腫瘤內(nèi)部血流定量分析,三維超聲,與二維超聲相比 冠狀切面 切片模式（TUI, Tomography Ultrasound Imaging） 腫瘤內(nèi)部血流定量分析,TUI 技術(shù),類似CT的表現(xiàn)模式 獲取更多平面

12、 最大程度的減少漏診的概率 標(biāo)準(zhǔn)化平面顯示，減少人為誤差,三維超聲,與二維超聲相比 冠狀切面 TUI 技術(shù) 腫瘤內(nèi)部血流檢測及定量分析,血管指數(shù),以血管指數(shù)0.3條/cm3診斷惡性腫瘤敏感性為81.57%，特異性為67.56%,谷濤,傅慶詔,馬喆,等.三維彩色血管能量成像在診斷乳腺腫瘤及預(yù)測腫瘤血管生成的應(yīng)用價值.中華超聲影像學(xué)雜志,2005, 14(8):584-587,血管容積指數(shù)（VI）,乳腺三維血管容積指數(shù)與病理微血管密度呈線性正相關(guān),張超學(xué),張新書,王玲,等. 乳腺腫瘤三維超聲血管容積指數(shù)與病理微血管密度相關(guān)性研究. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2005, 21(11):818-820,小結(jié)：

13、三維超聲,與二維超聲相比 冠狀切面及TUI 技術(shù)獲更多信息、減少漏診 腫瘤內(nèi)部血流檢測及定量分析有助于良惡性判別（？）,超聲造影,背景,超聲造影-血流灌注特點 是當(dāng)今超聲研究的熱點 乳腺應(yīng)用？,增強形態(tài)表現(xiàn) MVI 時間強度曲線分析,研究方法,CEUS檢查結(jié)果(我院),敏感性、特異性、準(zhǔn)確性：78.3、86.7、84.0,乳腺良惡性病灶時間強度曲線參數(shù)與周圍正常組織差值的比較,仍無理想診斷閾值,體會乳腺超聲造影,有價值，值得進(jìn)一步研究 多種超聲技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用、綜合分析可進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性,正常及反應(yīng)性淋巴結(jié) 注射造影劑后1015s淋巴結(jié)門顯影 皮質(zhì)均勻或不均勻顯影,淋巴結(jié)-鑒別良惡性,轉(zhuǎn)移

14、性淋巴結(jié) 注射造影劑后1015s包膜血管強化 接著內(nèi)部雜亂血管顯影 淋巴結(jié)門消失 皮質(zhì)不均勻增強,淋巴結(jié),超聲彈性成像 （UE）,乳腺疾病臨床研究,惡變組織硬度周圍組織硬度 臨床觸診 優(yōu)點：簡單、應(yīng)用廣泛 局限：主觀性強、個體差異大 位置深、較小腫物,1991年 Ophir 提出“超聲彈性成像”概念 1998年 Krouskop報道乳腺不同組織彈性系數(shù)各不相同，惡性腫瘤的硬度是良性腫瘤的2-3倍,乳腺纖維化,600 500 400 300 200 100 0,脂肪,(T.A.Krouskop et al, Ultrasonic Imaging, 1998),乳腺各種組織的彈性系數(shù)差別,非浸潤性癌變,乳腺,(kPa),浸潤性癌變,彈性系數(shù),超聲彈性成像技術(shù),壓迫性超聲彈性成像原理,根據(jù)壓迫前后回聲信號移動幅度的變化, 計算出 不同組織的彈性差別 根據(jù)彈性差別完成彩色成像,在體表用探頭施壓,探頭,壓迫板,我院研究結(jié)果,時間 2004年9月至今 對象 10000例患者UE檢查,乳腺超聲彈性成像硬度分級,彈性評分與病理結(jié)果的對比（1140個病灶）,Sensi