泌尿系感染(尿路感染)

1、.,1,泌尿系感染（尿路感染） （Urinary Tract Infection）,.,2,病例討論,病例摘要： 病人，女，47歲，因“反復(fù)尿頻、尿急、尿痛伴腰部不適3年，復(fù)發(fā)1周”入院。病人3年前無明顯誘因多次出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛及腰部不適，時(shí)伴發(fā)熱、惡寒、頭暈、乏力、夜尿增多，未出現(xiàn)過肉眼血尿、水腫等情況。曾多次在門診尿培養(yǎng)示有“大腸桿菌生長(zhǎng)”，予以阿莫西林或增效磺胺甲噁唑（復(fù)方新諾明）等抗感染治療。癥狀好轉(zhuǎn)即停藥，療程多為35日。25日前因同樣原因在門診診治，予以復(fù)方新諾明治療5日，癥狀好轉(zhuǎn)停藥。1周前又出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多，雙側(cè)下腹痛并體溫上升達(dá)38.1 而收入院。,.,3,

2、病例討論,體格檢查： 體溫37.6 ,脈搏82次/分,呼吸18次/分,血壓105/75mmHg。神志清晰，精神疲倦。皮膚無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大，咽無充血，扁桃體不腫大。雙肺呼吸音清，心界無擴(kuò)大，心率82次分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝、脾不大，雙腎區(qū)及肋脊角叩痛。雙下肢無浮腫。,.,4,病例討論,實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：白細(xì)胞13.3109/L 。 尿常規(guī)：pH5.5，尿比重1.006，白細(xì)胞3，紅細(xì)胞2，蛋白1，尿上皮細(xì)胞1。 中段尿培養(yǎng)：大腸埃希菌2.3 105/ml。 腎功能：尿素氮10.17mmol/L,肌酐189.2umol/L 血沉：43mm/h。 雙

3、腎B超：雙腎大小不等，左腎實(shí)質(zhì)輕度萎縮。 靜脈腎盂造影（IVP）：雙腎大小不等，雙腎下極均見局灶、粗糙的皮質(zhì)瘢痕，鄰近腎盞變鈍。,.,5,學(xué)習(xí)目的,了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制。 掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。 熟悉本病的規(guī)范治療,.,6,尿路感染,概述 下尿路感染 流行病學(xué) 急性腎盂腎炎 分類 慢性腎盂腎炎 病因及發(fā)病機(jī)制 特殊類型的尿感 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 一般預(yù)防 診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 病例討論,.,7,概述,簡(jiǎn)稱尿感：指病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎癥，多種病原體如細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、病毒、寄生中等均可以引起尿路感染。,.,8,流行病學(xué),是臨床常見病和多發(fā)病 普通人群發(fā)病率

4、為0.91% 女性與男性比例為10：1 尿感可發(fā)生在從嬰兒到時(shí)老年的各個(gè)階段， 40%-50%的女性一生中有過尿路感染病史，女性尤其以生育期多見妊娠期的發(fā)生率最高， 男性好發(fā)于兩個(gè)特殊的人群，即腎移植受者和尿路有功能性或器質(zhì)性異常的患者。,.,9,按部位： 上尿路感染（主要是腎盂腎炎Pyelonephritis） 下尿路感染（主要是膀胱炎Cystitis） 按是否具有尿路異常： 非復(fù)雜性尿路感染：尿路無功能或結(jié)構(gòu)異常 復(fù)雜性尿路感染：尿路有功能或結(jié)構(gòu)異常,分類,.,10,腎,腎盂,輸尿管,膀胱,尿道,.,11,尿路感染,概述 下尿路感染 流行病學(xué) 急性腎盂腎炎 分類 慢性腎盂腎炎 病因及發(fā)病機(jī)

5、制 特殊類型的尿感 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 一般預(yù)防 診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 病例討論,.,12,病因,尿感最常見的致病菌是腸道革蘭陰性桿菌。其中大腸桿菌約占80-90，其次是副大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)堿桿菌和綠膿桿菌。 大約5-10的尿感由革蘭陽性細(xì)菌引起，主要是糞鏈球菌和葡萄球菌。,.,13,無癥狀細(xì)菌尿、非復(fù)雜性尿路感染或首次發(fā)生的尿感常為大腸桿菌所致。 而住院期間發(fā)生的、復(fù)雜性的、反復(fù)再發(fā)的、尿路器械檢查后發(fā)生的尿感，則多為糞鏈球菌、變形桿菌、克雷白桿菌和綠膿桿菌所引起， 綠膿桿菌常見于尿路器械檢查后 變形桿菌則多見于伴有尿路結(jié)石者 金黃色葡萄球菌常見于敗血癥等血 源性尿感,

6、.,14,通常尿感由一種細(xì)菌所致。偶可兩種以上細(xì)菌混合感染，此多見于長(zhǎng)期用抗生素治療、尿路器械檢查以及長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管之后：長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管、腎移植以及身體抵抗力極差的患者偶見厭氧菌感染。,.,15,尿路感染常見致病菌,.,16,發(fā)病機(jī)制,感染途徑 上行感染：通常尿感是上行感染引起的，即細(xì)菌沿尿道上行至膀胱、輸尿管乃至腎引起感染。女性多見，因其尿道很短，尿道周圍及陰道的黏膜有細(xì)菌存在，如果不注意外陰衛(wèi)生，尿道附近的細(xì)菌很容易進(jìn)入尿道和膀胱，引起下尿路感染，此時(shí)細(xì)菌可以隨尿液反流進(jìn)入腎盂，引起上尿路感染。,.,17,血行感染：細(xì)菌從體內(nèi)的感染灶侵入血流，到達(dá)腎臟及尿路引起感染。此種途徑少見，低于尿感

7、的3，絕大多數(shù)發(fā)生于原先已有嚴(yán)重尿路梗阻者或機(jī)體免疫力極差者，金黃色葡萄球菌敗血癥患者常見血源性腎感染。 淋巴道感染：下腹部和盆腔器官，特別是升結(jié)腸與右腎的淋巴管相通，因此，盆腔器官炎癥時(shí)，細(xì)菌可能藉以進(jìn)入腎臟。 直接感染：外傷或鄰近臟器感染致細(xì)菌直接侵入尿路引起炎癥，罕見。,.,18,尿路致病細(xì)菌 進(jìn)入尿路的細(xì)菌并非均能引起癥狀性尿路感染。 大腸桿菌中O、K和H血清型菌株，具有特殊的 致病力。 它們產(chǎn)生的溶血素有抗人血清殺菌作用。細(xì)菌 與尿路上皮細(xì)胞的黏附是炎癥的開始。 一些大腸桿菌表面的菌毛其尖端的植物凝血素 分子與尿路上皮細(xì)胞特異性受體的糖脂、糖蛋 白相結(jié)合而發(fā)生感染。,.,19,機(jī)體的

8、防御機(jī)制 正常情況下膀胱內(nèi)的細(xì)菌被尿液稀釋，且 很快隨尿液排出體外。 酸性尿液，尿中含有大量尿素和有機(jī)酸使 尿液呈高滲狀態(tài)（大量飲水后可以是低滲） 均不利于細(xì)菌生長(zhǎng)。 尿路黏膜可分泌有機(jī)酸、 IgG、IgA 膀胱壁內(nèi)的多形核白細(xì)胞均可清除細(xì)菌。 男性排尿終末時(shí)前列腺收縮排出前列腺液 于后尿道，有殺菌作用。 尿道括約肌的天然屏障作用。,.,20,遺傳因素（宿主的易感性） 可與細(xì)菌黏附的尿路上皮細(xì)胞表面受體的類型與數(shù)目至少部分是由遺傳因素決定的。這些結(jié)構(gòu)中許多是血型的抗原成分。P血型陽性的紅細(xì)胞與其尿路上皮細(xì)胞表面受體均存在有能與大腸桿菌P菌毛結(jié)合的抗原，所以P血型陽性者易患尿路感染。,.,21,

9、易感因素 尿路不通暢 功能性或解剖異常 如尿路結(jié)石、畸形、神經(jīng)性膀胱等 是最主要的易感因素 尿感發(fā)生率較正常者高十二倍 稱復(fù)雜性尿路感染。 尿路器械的使用 可將細(xì)菌帶入和/或損傷尿路粘膜 其他 嚴(yán)重慢性疾病如糖尿病、重癥肝炎或長(zhǎng)期使用免疫抑制藥物的患者,.,22,尿路感染,概述 下尿路感染 流行病學(xué) 急性腎盂腎炎 分類 慢性腎盂腎炎 病因及發(fā)病機(jī)制 特殊類型的尿感 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 一般預(yù)防 診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 病例討論,.,23,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,一般項(xiàng)目 尿常規(guī) 尿細(xì)菌學(xué)檢查 尿白細(xì)胞排泄率 血常規(guī) 腎功能檢查 血生化檢查,.,24,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,特殊檢查項(xiàng)目 膀胱穿刺尿細(xì)菌培養(yǎng) X線

10、檢查 B超和（或）CT檢查 其他病原體的培養(yǎng)和分離,.,25,尿常規(guī),新鮮尿（排尿后一小時(shí)之內(nèi)）檢查（門診初步檢查） 尿蛋白多為陰性或微量（大量蛋白尿注意腎小球疾病） 尿沉渣鏡檢白細(xì)胞明顯增多（對(duì)尿感診斷有較大意義，5/HP是診斷尿感的一個(gè)較為敏感的指標(biāo)） 發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型有助于腎盂腎炎的診斷 少部分鏡下血尿，不足5%的患者可有肉眼血尿 尿沉渣鏡檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型是腎盂腎炎的有力證據(jù),.,26,尿細(xì)菌學(xué)檢查,這是確診尿路感染的主要依據(jù) 收集清潔中段尿、導(dǎo)尿和膀胱穿刺尿標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)、菌落計(jì)數(shù)和藥物敏感試驗(yàn)。 清潔中段尿定量細(xì)菌培養(yǎng)10/ml稱為有意義的細(xì)菌尿。膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽性即有診斷意義。 尿涂

11、片鏡檢細(xì)菌：這是快速診斷細(xì)菌尿的方 法，平均每視野1個(gè)細(xì)菌即有意義。,.,27,尿白細(xì)胞排泄率,是較準(zhǔn)確檢測(cè)膿尿的方法，多采用1小時(shí)尿細(xì)胞計(jì)數(shù)法，白細(xì)胞30萬/h為陽性，20萬30萬/h者為可疑，應(yīng)結(jié)合臨床判斷,.,28,血常規(guī),急性腎盂腎炎時(shí)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕或中度增加，中性白細(xì)胞常增多，有核左移。血沉加快。,.,29,腎功能檢查,急性檢測(cè)腎盂腎炎可有尿濃縮功能障礙，于治療后多可恢復(fù)，急性膀胱炎通常無改變。慢性腎盂腎炎可出現(xiàn)腎小管功能減退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素腎圖有腎功能減退的表現(xiàn)。尿沉渣中抗體包裹細(xì)菌陽性者常為腎盂腎炎。腎盂腎炎時(shí)尿酶排出量增多，尿2微球蛋白升高，而下尿路感染時(shí)

12、前者多為正常，少數(shù)患者后者可升高,.,30,血生化檢查,普通尿感血生化多無明顯異常 生化檢查主要是排除尿感易發(fā)的代謝性疾病，如糖尿病、高尿酸血癥、高鈣血癥、低鉀血癥等,.,31,膀胱穿刺尿細(xì)菌培養(yǎng),如果連續(xù)兩次清潔中段尿培養(yǎng)結(jié)果可疑，則考慮行膀胱穿刺尿細(xì)菌培養(yǎng)。 其他適應(yīng)癥：1.疑為厭氧菌尿感；2.中段尿細(xì)菌培養(yǎng)是混合感染，高度懷疑結(jié)果不可靠；3.高度懷疑尿感，但尿含菌量低；4.高度懷疑尿感而無條件做細(xì)菌定量培養(yǎng)。,.,32,X線檢查,主要目的是為了解尿路情況，發(fā)現(xiàn)引起尿感反復(fù)發(fā)作的不利因素如結(jié)石、梗阻、反流、畸形等。 包括腹部X線平片、靜脈腎盂造影、排尿期膀胱造影、逆行腎盂造影 尿感急性期不

13、宜做腎盂造影及逆行腎盂造影,.,33,B超和（或）CT檢查,B超與X線檢查目的一致，適用于急性期尿感患者 CT對(duì)細(xì)小病變的分辨率高于B超,.,34,其他病原體的培養(yǎng)和分離,臨床高度懷疑尿感而多次尿細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，如真菌、病毒、衣原體、支原體等感染,.,35,尿路感染,概述 下尿路感染 流行病學(xué) 急性腎盂腎炎 分類 慢性腎盂腎炎 病因及發(fā)病機(jī)制 特殊類型的尿感 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 一般預(yù)防 診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 病例討論,.,36,尿感定位診斷方法,1.臨床表現(xiàn)定位 2.實(shí)驗(yàn)室檢查定位 輸尿管導(dǎo)管法 膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法 靜脈腎盂造影（IVP） 腎圖 腎顯像 其他,.,37,臨床表現(xiàn)定位,1.上尿路

14、感染常有寒戰(zhàn)、發(fā)熱（38.5）、腰痛，腎區(qū)叩擊痛和（或）壓痛及毒血癥等癥狀 下尿路感染主要表現(xiàn)為膀胱刺激征，即尿頻、尿急、尿痛、白細(xì)胞尿，偶有血尿甚至肉眼血尿和膀胱區(qū)不適 2.重新感染者常為膀胱炎 復(fù)發(fā)者常為腎盂腎炎 3.經(jīng)治療后仍有腎功能損害且能排除其他原因所致者或腎盂造影有異常改變?yōu)槟I盂腎炎 上尿路與下尿路感染的臨床癥狀多有重疊，故臨床表現(xiàn)定位不夠準(zhǔn)確,.,38,輸尿管導(dǎo)管法,診斷準(zhǔn)確率高，且可區(qū)分是哪一側(cè)腎臟感染 有創(chuàng)檢查，僅偶用于患側(cè)腎切除術(shù)前定位,.,39,膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法,陽性為腎盂腎炎 陰性多為膀胱炎,.,40,靜脈腎盂造影（IVP）,急性腎盂腎炎時(shí)無異常發(fā)現(xiàn)或僅顯示腎影增大

15、慢性腎盂腎炎陽性率不高， 對(duì)腎臟敏感性較低,.,41,腎圖,腎圖異常提示尿路感染或其基礎(chǔ)病變?cè)谀I內(nèi)，可了解病變的程度、部位及何處損傷較重,.,42,腎顯像,特異性不高， 反復(fù)尿路感染，特別是對(duì)小兒，腎圖、腎顯像和膀胱輸尿管反流檢查有助于了解有無泌尿系畸形、梗阻或尿液反流等病因的存在。,.,43,其他定位方法,慢性腎盂腎炎可出現(xiàn)腎小管功能減退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素腎圖有腎功能減退的表現(xiàn)。尿沉渣中抗體包裹細(xì)菌陽性者常為腎盂腎炎。腎盂腎炎時(shí)尿酶排出量增多，尿2微球蛋白升高，而下尿路感染時(shí)前者多為正常，少數(shù)患者后者可升高,.,44,尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn),第二屆全國(guó)腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議確立診斷標(biāo)準(zhǔn)：

16、清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中46h或以上）細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)105/ml 清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)超過10/高倍視野，或有尿路感染癥狀者 具備上述 可以確診，若無則應(yīng)該,.,45,尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn),再行尿菌落數(shù)復(fù)查，如仍105/ml且兩次細(xì)菌相同者可確診。 膀胱穿刺尿培養(yǎng)，如細(xì)菌陽性（不論菌落數(shù)多少）也可確診 尿菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)有困難者，可用治療前清晨清潔中段尿正規(guī)方法的離心尿沉渣革蘭染色找細(xì)菌，如細(xì)菌超過1/油鏡視野，結(jié)合臨床尿路感染癥狀，可確診,.,46,尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn),尿細(xì)菌數(shù)在或超過104105/ml者，應(yīng)復(fù)查，如仍為或超過104105/ml，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷或行膀胱穿刺尿培養(yǎng)確診

17、。,.,47,尿路感染,概述 下尿路感染 流行病學(xué) 急性腎盂腎炎 分類 慢性腎盂腎炎 病因及發(fā)病機(jī)制 特殊類型的尿感 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 一般預(yù)防 診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 病例討論,.,48,下尿路感染,臨床表現(xiàn)：突然或緩慢發(fā)生，排尿時(shí)尿道燒灼感、尿頻、尿急、尿痛下墜脹及排尿困難，嚴(yán)重時(shí)有類似尿失禁，膀胱區(qū)輕度壓痛、少數(shù)有腰痛、發(fā)熱（5/HP,有敏感指標(biāo) 尿細(xì)菌學(xué)檢查：105/ml 尿白細(xì)胞排泄率:1小時(shí)白細(xì)胞30萬/h為陽性，20-30萬/h為可疑 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕度升高，核左移，血沉增快 腎功能：無改變 血生化：排除糖尿病、高尿酸血癥、高鈣血癥和低鉀血癥等,.,50,下尿路感染,鑒別診斷：

18、 結(jié)核性膀胱炎：發(fā)展緩慢，療效不佳，尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性 間質(zhì)性膀胱炎：尿液清晰，極少有膿細(xì)胞，無細(xì)菌 嗜酸性膀胱炎：尿中有嗜酸性粒細(xì)胞，大量浸潤(rùn)膀胱黏膜 腺性膀胱炎：主要靠膀胱鏡及活體組織檢查 急性腎盂腎炎：有寒戰(zhàn)、高熱、腎區(qū)叩擊痛等,.,51,下尿路感染,治療： 1.單劑抗菌療法：磺氨甲噁唑（SMZ）2.0g+甲氧芐啶（TMP）0.4g+碳酸氫鈉1.0g頓服；卡那霉素1.0g肌注；阿莫西林膠囊1.0g頓服 單劑療法用于無復(fù)雜因素的單純急性膀胱炎，不適用于妊娠婦女、糖尿病患者、機(jī)體免疫力低下者、復(fù)雜性尿感及上尿路感染，男性患者也不適用,.,52,下尿路感染,2. 3d抗菌療法： SMZ0.1g

19、+TMP0.2+碳酸氫鈉1.0g bid ; 阿莫西林膠囊；諾氟沙星 短程療法主要用于治療表淺黏膜感染，不能用于深部組織感染如男性尿感（懷疑前列腺炎炎者）、腎盂腎炎、留置導(dǎo)尿、高度懷疑耐藥菌感染者,.,53,下尿路感染,3.長(zhǎng)程治療 經(jīng)過短程療法仍有癥狀性菌尿（非耐藥菌）考慮隱匿性腎感染，須長(zhǎng)程治療，初始14d，如有必要可延長(zhǎng)。選用氟喹諾酮類或甲氧芐啶+磺胺甲噁唑,.,54,下尿路感染,并發(fā)癥： 急性腎盂腎炎 氣性膀胱炎（產(chǎn)氣桿菌）,.,55,下尿路感染,隨診 1.復(fù)診時(shí)無尿刺激征也應(yīng)做尿培養(yǎng)尿培養(yǎng)陰性1月后再復(fù)診1次；尿培養(yǎng)陽性，若為同一種細(xì)菌為復(fù)發(fā)，予以14d療程 2.癥狀不消失，尿膿細(xì)胞

20、存在，培養(yǎng)陽性應(yīng)考慮為耐藥或有感染的誘因，應(yīng)調(diào)整抗菌藥物或行相關(guān)檢查解除梗阻、控制原發(fā)病灶,.,56,下尿路感染,預(yù)防 注意個(gè)人衛(wèi)生， 由于性生活引起，建議性交后和次晨排尿，或同時(shí)口服磺胺藥1.0g或呋喃妥因100mg,.,57,尿路感染,概述 下尿路感染 流行病學(xué) 急性腎盂腎炎 分類 慢性腎盂腎炎 病因及發(fā)病機(jī)制 特殊類型的尿感 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 一般預(yù)防 診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 病例討論,.,58,急性腎盂腎炎,腎盂黏膜及腎實(shí)質(zhì)的急性感染，主要由大腸埃希菌引起。多由上行感染所致，多伴有膀胱炎。 尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，尿液渾濁，偶有血尿，全身癥狀包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、疲乏無力、食欲減退、惡心

21、、嘔吐、或有腹痛。一側(cè)或雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛，脊肋角叩擊痛及壓痛。 原有糖尿病或尿路梗阻者并發(fā)急性腎盂腎炎可發(fā)生急性腎乳頭壞死，引起敗血癥樣嚴(yán)重全身癥狀及血尿、膿尿，腎乳頭脫落引起腎絞痛，部分出現(xiàn)少尿或尿閉及急性腎衰,.,59,急性腎盂腎炎,病因 病機(jī) 各種病原微生物感染直接引起腎盂黏膜及腎實(shí)質(zhì)的炎癥 主要以大腸埃希菌為最多（60%80%），其次為變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌，少數(shù)為銅綠假單胞菌 偶為真菌、原蟲、衣原體或病毒 絕大多數(shù)由細(xì)菌上行感染引起,.,60,急性腎盂腎炎,典型臨床表現(xiàn) 泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛、下腹痛、肋脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)壓痛和叩擊痛 全身感染癥狀

22、：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲下降等，常伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和血沉增快,.,61,急性腎盂腎炎,不典型臨床表現(xiàn)： 以全身急性感染癥狀為主，尿路癥狀不明顯，誤診為感冒、敗血癥、傷寒等 尿路癥狀不明顯，以急性腹痛和胃腸功能紊亂為主，誤診為闌尾炎、膽囊炎、急性胃腸炎等 以血尿、輕度發(fā)熱和腰痛為主，誤診為腎結(jié)核 無明顯尿路癥狀，僅表現(xiàn)為腰痛或背痛 表現(xiàn)為腎絞痛、血尿，誤診為尿路結(jié)石 完全無癥狀，僅尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落105/ml,常見于青年女性、尿路器械檢查后或原有慢性腎臟疾病并發(fā)尿感者,.,62,急性腎盂腎炎,診斷 癥狀、既往史、一般情況 實(shí)驗(yàn)室檢查： 膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法， 尿沉渣發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型

23、影像學(xué),.,63,急性腎盂腎炎,鑒別診斷 急性細(xì)菌性膀胱炎 發(fā)熱性疾?。ㄈ缌鞲?、瘧疾、敗血癥、傷寒等） 腹部器官炎癥（如急性闌尾炎、女性附件炎等） 急性尿道綜合征（無菌性尿道綜合征，感染性尿道綜合征） 腎結(jié)核（臨床表現(xiàn)+尿結(jié)核培養(yǎng)陽性，X線片典型的腎結(jié)核表現(xiàn)，膀胱鏡檢查有典型的結(jié)核性膀胱炎）,.,64,急性腎盂腎炎,治療 應(yīng)選用在尿液和血液中均有較濃度的抗菌藥物 輕、中度可口服藥物治療 對(duì)發(fā)熱超過38.5、肋脊角壓痛、血白細(xì)胞升高或出現(xiàn)嚴(yán)重全身癥狀、疑有膿毒癥者，先予以腸道外給藥，退熱72h后改用口服藥物（喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類）2周療程后尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性參考藥物給藥，治療46周,.

24、,65,急性腎盂腎炎,并發(fā)癥 1.腎乳頭壞死，常發(fā)生于嚴(yán)重腎盂腎炎伴糖尿病或尿路梗阻及妊娠患者，可并發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥或?qū)е录毙阅I衰竭 2.腎膿腫和腎周膿腫，表現(xiàn)為向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加劇，腹部X線、腎盂造影、CT有助于診斷 3.腎盂腎炎并發(fā)感染性結(jié)石，變形桿菌，感染加梗阻導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)破壞，腎功能損害 4.革蘭陰性桿菌敗血癥,.,66,急性腎盂腎炎,隨訪 經(jīng)抗菌藥物治療完成2周療程，用藥期間每12周尿培養(yǎng)，如治療后仍持續(xù)發(fā)熱，注意并發(fā)癥； 療程結(jié)束和停藥后第2、6周分別尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，以后每月復(fù)查1次，共隨訪1年，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及時(shí)再治療,.,67,尿路感染,概述 下尿路感染 流行病學(xué) 急性腎盂腎炎 分

25、類 慢性腎盂腎炎 病因及發(fā)病機(jī)制 特殊類型的尿感 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 一般預(yù)防 診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 病例討論,.,68,慢性腎盂腎炎,多由反復(fù)或持續(xù)感染導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)和功能受損，并以腎盂腎盞形成瘢痕為重要特征 分型：1.伴有反流的慢性腎盂腎炎（反流性腎?。?2.伴有梗阻的慢性腎盂腎炎（梗阻性慢性腎盂腎炎） 3.比例較少的特殊發(fā)性慢性腎盂腎炎,.,69,慢性腎盂腎炎,病因 1.兒童急性尿路感染史，治療后仍有無癥狀性菌尿 2.部分急性腎盂腎炎治愈后經(jīng)尿道器械檢查后再次誘發(fā)感染 3.細(xì)菌引起尿路感染未有效治療，遷延進(jìn)展 4.尿流不暢和膀胱輸尿管反流,.,70,慢性腎盂腎炎,臨床表現(xiàn) 1.尿路刺激癥狀及非

26、特異表現(xiàn) 少數(shù)出現(xiàn)間歇性尿急、尿頻、尿痛，多數(shù)尿路感染癥狀不明顯，表現(xiàn)為間歇性無癥狀性菌尿，輕度尿頻，排尿不適、腰痛、伴乏力、間歇性低熱、惡心、厭食 2.慢性腎小管間質(zhì)濃縮稀釋功能受損表現(xiàn) 多尿、夜尿增多、低滲和低比重尿、腎小管酸中毒、高血壓等。,.,71,慢性腎盂腎炎,輔助檢查 血常規(guī)，紅細(xì)胞及血紅蛋白可輕度降低，急性發(fā)作時(shí)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞可升高 尿常規(guī)，白細(xì)胞尿、低滲尿、低比重尿，尿酶、尿鈉可升高，可有少量蛋白尿（3.0g/24h)。白細(xì)胞管型有助于診斷，但無特異性。 尿細(xì)菌學(xué)檢查，急性發(fā)作時(shí)清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)同急性腎盂腎炎，可有真性細(xì)菌尿，但陽性率較低。 腎功能檢查，一般無腎功能障礙，

27、晚期可出現(xiàn)血清肌酐和尿素氮升高 影像學(xué)，IVP、排尿性膀胱尿路造影、膀胱鏡、超聲,.,72,慢性腎盂腎炎,診斷 1.病史，超過半年以上且持續(xù)有細(xì)菌尿或頻繁尿感復(fù)發(fā)，泌尿系統(tǒng)存在功能性或器質(zhì)生異常，全身性疾病或病理、生理狀態(tài)致全身或尿路局部免疫功能低下 2.早期即有腎小管功能減退，經(jīng)治療癥狀消失后腎小管功能仍未能恢復(fù)（濃縮功能、尿比重低），晚期表現(xiàn)腎功能衰竭 3.IVP發(fā)現(xiàn)腎盂腎盞變形、擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)變薄，輸尿管擴(kuò)張，位于腎上下極的瘢痕對(duì)慢性腎盂腎炎的診斷有特征性意義 4.腎外形凹凸不平，兩腎大小不等,.,73,慢性腎盂腎炎,鑒別診斷 1.下尿路感染 ，如尿蛋白、2微球蛋白等增高、尿沉渣抗體包裹細(xì)

28、菌陽性、白細(xì)胞管型及腎功能和腎形態(tài)異常，均支持慢性腎盂腎炎；膀胱沖洗滅菌后培養(yǎng) 2.尿道綜合征，好發(fā)于中青年女性，以明顯尿路刺激征為主要表現(xiàn)，最有效鑒別依據(jù)是尿道綜合征多次中段尿定量培養(yǎng)無真性細(xì)菌尿、排除假陰性可能，并排除厭氧菌、結(jié)核菌和真菌后可確定為尿道綜合征 3.腎、泌尿道結(jié)核 ，,.,74,慢性腎盂腎炎,4.慢性腎小球腎炎， 5.非感染性慢性間質(zhì)懷腎炎 6.高血壓病,.,75,慢性腎盂腎炎,治療 1.一般治療 2.糾正和去除復(fù)雜因素 3.抗感染治療，急性發(fā)作期同急性腎盂腎炎，反復(fù)發(fā)作尿細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇兩種藥物聯(lián)合方法，療程至少維持23周，若用藥35天或以后癥狀無改善，應(yīng)考慮更換抗生素

29、。也可根據(jù)藥敏結(jié)果將數(shù)種抗生素分為23組，輪流使用，每組使用1個(gè)療程，停藥1周再開始下一組藥物治療。,.,76,慢性腎盂腎炎,1 年內(nèi)尿感發(fā)作3次以上復(fù)發(fā)性尿感，采用長(zhǎng)療程低劑量抑菌治療：每晚睡前排尿后口服1片復(fù)方磺胺甲噁唑或50mg呋喃妥因或低劑量喹諾酮類，可持續(xù)1年或更長(zhǎng)時(shí)間，60%可菌尿轉(zhuǎn)尿。對(duì)菌尿轉(zhuǎn)陰6周后重新感染按照首次發(fā)作治療，并全面檢查糾正易感因素。 4.保護(hù)腎功能,.,77,慢性腎盂腎炎,并發(fā)癥 1.腎乳頭壞死 2.腎周圍膿腫 3.感染性結(jié)石 4.革蘭陰性桿菌敗血癥 5.高血壓 6.慢性腎衰竭,.,78,慢性腎盂腎炎,隨訪 多在停藥2月內(nèi)復(fù)發(fā)，在停藥轉(zhuǎn)陰2月內(nèi)追蹤觀察，每月復(fù)查

30、尿常規(guī)及尿細(xì)菌培養(yǎng),.,79,尿路感染,概述 下尿路感染 流行病學(xué) 急性腎盂腎炎 分類 慢性腎盂腎炎 病因及發(fā)病機(jī)制 特殊類型的尿感 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 一般預(yù)防 診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 病例討論,.,80,特殊類型的泌尿系感染,腎結(jié)核 淋菌性尿路感染 非淋菌性尿路感染,.,81,腎結(jié)核,腎結(jié)核 膀胱刺激癥多較明顯 晨尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽性， 尿沉渣可找到抗酸桿菌 靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線征 部分患者可有肺、生殖器等腎外結(jié)核病灶。 腎結(jié)核可與尿感并存， 如經(jīng)積極抗菌治療后，仍有尿感癥狀或尿 沉渣異常者，應(yīng)考慮腎結(jié)核。,.,82,尿路感染,概述 下尿路感染 流行病學(xué) 急性腎盂腎炎 分類 慢性腎盂腎炎

31、 病因及發(fā)病機(jī)制 特殊類型的尿感 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 一般預(yù)防 診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 病例討論,.,83,預(yù)防,多飲水。每天液體入量最好在2000ml以上。白天至少每3小時(shí)排尿1次，每次注意排空膀胱。 與性生活有關(guān)的尿路感染，要注意外陰部的清潔衛(wèi)生。對(duì)反復(fù)發(fā)生尿路感染者，于性交前后排尿并服用一次常用量抗菌藥物預(yù)防。 盡量避免尿路器械的使用。 對(duì)尿路本身存在的功能與解剖上的問題，應(yīng)及早做出妥善的處理。,.,84,尿路感染,概述 下尿路感染 流行病學(xué) 急性腎盂腎炎 分類 慢性腎盂腎炎 病因及發(fā)病機(jī)制 特殊類型的尿感 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 一般預(yù)防 診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 病例討論,.,85,病例討論,病例摘要：病人，女