多臟器功能障礙詳解參考課件.ppt

1、多器官功能障礙綜合癥 Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS,陳淑萍,1,第一節(jié) 基本概念,定義：當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重打擊（嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷等）后，2個(gè)或2個(gè)以上器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙，甚至功能衰竭的綜合征。 強(qiáng)調(diào)： 原發(fā)致病因素是急性而繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時(shí)歸屬于MODS； 致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時(shí)間(24h)，常呈序貫性器官受累； 機(jī)體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機(jī)制阻斷，及時(shí)救治器官功能可望恢復(fù)。,2,發(fā)病機(jī)制:目前尚未完全明了，認(rèn)為是各種原因?qū)е赂鞣N炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因

2、子的參與加劇了全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS并導(dǎo)致MODS發(fā)生. 病死率：1臟器30%；2臟器50%-60%； 3個(gè)以上臟器72%-100%；,3,第二節(jié) 病因與發(fā)病機(jī)制,一.病因 1.嚴(yán)重創(chuàng)傷：多發(fā)傷、燒傷、擠壓綜合征 2.嚴(yán)重感染：重癥胰腺炎、嚴(yán)重腹腔感染等 3.外科大手術(shù)：心血管、顱腦、胸外科 4.各種類型的休克：組織缺氧、毒物蓄積 5.低氧血癥：肺炎、ALI 6.CRP后 7.妊娠中毒癥 8.各種原因?qū)е轮w、大面積的組織或器官缺血再灌注損傷：絞窄性腸梗阻 9.其他：快速輸血輸液、高濃度吸氧、呼吸機(jī)使用不當(dāng)。 10.易患因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下、慢性疾病。,4,器官功能障礙種類名稱：

3、,心,外周循環(huán),肺,腎,胃腸,肝,腦,凝血功能,急性心力衰竭,休克,ARDS（呼吸窘迫綜合癥）,ARF,應(yīng)激性潰瘍,急性肝衰竭,急性腦功能衰竭,DIC（血管彌漫凝血）,5,二、發(fā)病機(jī)制 1、炎癥失控假說(shuō) 炎癥因子：TNF 、IL、白三烯、巨噬細(xì)胞集落刺激因子、趨化因子、急性期反應(yīng)蛋白、氧自由基、溶酶體酶、凝血物質(zhì)和過表達(dá)的粘附分子、P 選擇素、 L 選擇素等,6,細(xì)菌/內(nèi)毒素 全身炎性細(xì)胞 細(xì)胞因子炎癥介質(zhì) 促炎性介質(zhì) 抗炎性介質(zhì) SIRS CARS（代償性抗炎反應(yīng)綜合征） MODS,多器官功能障礙綜合征,7,二、缺血 - 再灌注損傷 當(dāng)心臟驟停、復(fù)蘇、休克發(fā)生時(shí)器官缺血，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善，但

4、血液對(duì)器官產(chǎn)生“再灌注損傷”，隨之而來(lái)細(xì)胞線粒體內(nèi)呼吸鏈?zhǔn)軗p氧自由基泄漏，中性粒細(xì)胞激活后發(fā)生呼吸爆發(fā)，產(chǎn)生大量氧自由基（02-）和毒性氧代謝物， 繼而造成細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化引起細(xì)胞損傷。 當(dāng)細(xì)胞蛋白質(zhì)受自由基攻擊表現(xiàn)膜流體性喪失，促酶功能損害，繼爾細(xì)胞器或整個(gè)細(xì)胞破壞，引起Ca2+內(nèi)流，細(xì)胞進(jìn)一步損傷。,8,3、腸道屏障功能障礙和細(xì)菌易位 血液灌注不足 腸粘膜損傷 細(xì)菌、內(nèi)毒素易位 腸源性感染 炎性介質(zhì)釋放 組織器官損傷 4、“兩次打擊”和“雙向預(yù)激”假說(shuō) 神經(jīng)-內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng) 早期器官功能障礙 炎癥介質(zhì) 瀑布樣反應(yīng) 后期器官功能障礙 5、應(yīng)激基因假說(shuō),9,第三節(jié) 臨床表現(xiàn),一、常見類型 速

5、發(fā)型： 原發(fā)急癥24小時(shí)后 ARDS + ARF ARDS + ARF + AHF ARDS + ARF + DIC 遲發(fā)型： 一個(gè)器官/系統(tǒng)發(fā)生功能障礙，穩(wěn)定一段時(shí)間后, 另外的器官/系統(tǒng)功能障礙 多為繼發(fā)感染引起,10,二、特征性臨床表現(xiàn) 1、循環(huán)不穩(wěn)定：炎癥介質(zhì) 心率快早中期“高排低阻”性休克 2、高代謝：持續(xù)性高代謝，蛋白質(zhì)供能，對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物反應(yīng)差（自噬性） 3、組織細(xì)胞缺氧：上述兩者造成缺氧，利用氧障礙。,11,和終末狀態(tài)的區(qū)別,終末狀態(tài)： 由慢性疾病和自然消耗導(dǎo)致 累積的、不可逆的、必然的 醫(yī)療干預(yù)無(wú)效,MODS： 嚴(yán)重打擊之后，急性發(fā)作 與自身?yè)p害有關(guān) 可逆過程 醫(yī)療干預(yù)有一

6、定效果,12,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,滿足以下二項(xiàng)或二項(xiàng)以上。 心率90次/分；tachycardie 呼吸頻率20次/分或PaCO212000/mm3或4000/mm3，或幼稚細(xì)胞超過10。hyperleucocmie,13,三、各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)-呼吸系統(tǒng)：ARDS,炎癥反應(yīng) 肺表面活性物質(zhì) 肺水腫 肺順應(yīng)性（肺容量） 肺內(nèi)分流量 通氣灌流比例失調(diào) 低氧血癥,14,臨 床 表 現(xiàn),嚴(yán)重的呼吸困難和頑固性低氧血癥 肺動(dòng)脈楔壓正常(18mmHg) 肺血管阻力、肺動(dòng)脈壓升高 X線顯示雙肺彌漫性片狀浸潤(rùn)影 非心源性肺水腫,急性呼吸窘迫綜合征,15,ARDS的臨床過程（間接原因）,急性呼吸窘迫綜

7、合征,16,ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn),國(guó)際 急性起??； PaO2/FiO2200（急性肺損傷為300）； 后前位胸片示雙側(cè)肺浸潤(rùn)影； 肺動(dòng)脈楔壓28次/分）和/或呼吸窘迫； 在海平面吸空氣時(shí)PaO2 8.0Kpa或PaO2/FiO2300； 胸部X線征象包括紋理增多、邊緣模糊、斑片狀陰影或大片狀陰影； 排除慢性肺疾病和左心衰竭。,17,治 療,治療原發(fā)病:感染 休克 維持循環(huán)治療:液體管理 SaO290 呼吸支持治療: 吸氧 機(jī)械通氣 PEEP 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（高代謝狀態(tài)） 其它治療:激素 肺表面活性物質(zhì)等 監(jiān)護(hù) ICU病房,急性呼吸窘迫綜合征,18,各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)-胃腸道功能障礙,(應(yīng)激性潰瘍) 內(nèi)臟血管

8、收縮 胃腸粘膜缺血 滲透性增加 碳酸氫鹽降低 抵抗H+的能力 胃酸 胃腸粘膜炎癥、潰瘍,19,臨 床 表 現(xiàn),腹脹、腹痛 消化道出血 （應(yīng)激性潰瘍） 嘔血 柏油便 休克 貧血 胃鏡 腹膜炎 胃十二指腸穿孔 腸源性感染,急性胃腸功能障礙,20,治 療,積極治療原發(fā)病 胃腸減壓 保護(hù)胃粘膜藥物 氫氧化鋁凝膠 雷尼替丁 奧美拉唑,急性胃腸功能障礙,21,治療 胃大出血,非手術(shù)治療 冷凍鹽水洗胃 經(jīng)胃鏡電凝或激光止血 胃左動(dòng)脈插管注入血管收縮藥 靜點(diǎn)前列腺素、生長(zhǎng)抑素 靜點(diǎn)雷尼替丁或奧美拉唑 手術(shù)治療,急性胃腸功能障礙,22,各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)-急性腎衰,少尿期（710天，平均56天，最長(zhǎng)1月以上） 尿（

9、比重低而固定、尿蛋白、紅細(xì)胞和管型） 水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) “兩毒”：水中毒、酸中毒； “三高”：高鉀、鎂、磷； “三低”：低鈣、鈉、氯。 代謝產(chǎn)物集聚：尿素、肌酐,23,少尿或無(wú)尿期-治療,控制入水量 量出而入、寧少勿多：每日補(bǔ)液量 顯性失水非顯性失水內(nèi)生水 營(yíng)養(yǎng) 低蛋白、高熱量、高維生素飲食 蛋白合成激素 糾正電解質(zhì)失調(diào) (高鉀血癥、低血鈉、低鈣血癥、酸中毒） 抗感染 血液凈化:血肌酐超過442umol/L，血鉀超 過6.5mmol/L，嚴(yán)重代謝性酸中毒.尿毒癥癥 狀加重，出現(xiàn)水中毒。,24,多尿期 時(shí)間：7-14天 第一周：早期多尿期，少尿期某一24h內(nèi)尿量增加400ml為多尿期開始；

10、尿毒癥并未改善，時(shí)有加劇。 第二周：后期多尿，尿素氮開始下降，病情好轉(zhuǎn)，正式進(jìn)入多尿期。,25,主要表現(xiàn)：腎功未完全恢復(fù) 1水電失衡 2氮質(zhì)血癥 3低血鉀 4體質(zhì)下降，易感染（貧血、消瘦、無(wú)力）,26,治療-多尿期,補(bǔ)充適量液體，防止細(xì)胞外液過度喪失 糾正電解質(zhì) 每日測(cè)定電解質(zhì)，決定鈉和鉀補(bǔ)充量 增加蛋白質(zhì)量 積極治療感染,27,非少尿型急性腎衰竭： 無(wú)少尿或無(wú)尿，每日尿量常超過800ml。癥狀輕、感染發(fā)生率低、預(yù)后好。但臨床上不可忽視此型腎衰竭。,28,肝衰竭-臨床表現(xiàn)和診斷,早期非特異性消化道癥狀 黃疸 肝臭 肝性腦病 度 情緒改變 度 瞌睡 行為不自主 度 嗜睡 度 昏迷,急性肝衰竭,2

11、9,出血 其他系統(tǒng)器官功能障礙 體循環(huán) 低血壓 腦水腫 高顱壓 肺水腫 腎衰竭 感染,急性肝衰竭,30,肝衰竭-治 療,一般治療 靜脈營(yíng)養(yǎng) 減少氨 減少吸收：乳果糖 腸道抗生素 促進(jìn)代謝：谷氨酸鉀/鈉等 其他 補(bǔ)充白蛋白 左旋多巴,急性肝衰竭,31,肝性腦病的治療 鎮(zhèn)靜劑 降顱壓 降體溫 肝移植 人工肝,急性肝衰竭,32,心臟的功能變化,33,免疫功能全面抑制,免疫系統(tǒng)的變化,34,凝血系統(tǒng)功能衰竭,凝血系統(tǒng)的變化,35,病例1 男性，26歲 結(jié)腸次全切除術(shù)后 回結(jié)腸吻合口瘺 多發(fā)性小腸瘺,36,Abdominal abscess,37,長(zhǎng)期應(yīng)用高熱量的 全腸外營(yíng)養(yǎng)（脂肪乳劑） 肝腫大 肝功能異常,38,HR 170 RR 55 PaCO2 23.8 WBC 18700,血培養(yǎng)陽(yáng)性,39,2002.1.16 膿毒性休克 2002.1.17 腎功能 BUN 20.5 Cr 337 需面罩吸氧 持續(xù)血液濾過 2002.1.19 氣管切開 呼吸機(jī)應(yīng)用,40,病例2 男性 59歲 廣泛前壁心梗 發(fā)病后20天 (2002/3/6) 出現(xiàn)持續(xù)室性心動(dòng)過速 室顫 電擊除顫5次 抗心律失常藥物