加速康復(fù)外科

1、加速康復(fù)外科理念 圍手術(shù)期的應(yīng)用,加速康復(fù)外科的概念,加速康復(fù)外科(fast track surgery)也稱之為術(shù)后促進(jìn)康復(fù)的程序(enhanced recovery after surgery program, ERAS program)指的是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)處理的一系列優(yōu)化措施,以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激,加速患者的康復(fù)。,應(yīng)激,應(yīng)激指機(jī)體在受到各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激時(shí)所出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)。 當(dāng)機(jī)體受到外來(lái)侵襲時(shí),信息由傳入神經(jīng)傳至下丘腦,繼經(jīng)下丘腦-腦下垂體-腎上腺素軸,使兒茶酚胺和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加,同時(shí)也有炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的改變,導(dǎo)致全身性的炎性反

2、應(yīng).,圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響,包括促進(jìn)分解代謝、降低免疫功能、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)各臟器功能不全。,手術(shù)導(dǎo)致患者發(fā)生應(yīng)激的因素,手術(shù)創(chuàng)傷、心理因素、禁食、疼痛、低溫、惡心、嘔吐、腸麻痹、臥床、以及各種醫(yī)源性的操作。,加速康復(fù)外科的內(nèi)容,術(shù)前患者體質(zhì)和精神方面的準(zhǔn)備 減少治療措施的應(yīng)激性 阻斷傳入神經(jīng)對(duì)應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)，降低應(yīng)激反應(yīng),加速康復(fù)外科的要點(diǎn),術(shù)前與病人交談,告知手術(shù)計(jì)劃以取得病人的合作 適當(dāng)?shù)男g(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持,但避免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用 選用合理的麻醉方法 積極采用微創(chuàng)技術(shù) 不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管和引流 術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛劑(非鴉片類) 應(yīng)用持續(xù)胸段硬膜外置管止痛 術(shù)后早用

3、緩瀉劑及促腸蠕動(dòng)劑 術(shù)后早期經(jīng)腸進(jìn)食 術(shù)后早期病人下床活動(dòng),術(shù)前宣教,術(shù)前通過(guò)與患者交談，告知手術(shù)計(jì)劃以取得患者合作，可以減輕患者的焦慮情緒，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。,術(shù)前腸道準(zhǔn)備,傳統(tǒng): 術(shù)前一晚灌腸或使用開(kāi)塞露 F T : 無(wú)需進(jìn)行嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備 研究表明: 腸道準(zhǔn)備對(duì)手術(shù)無(wú)明顯益處，反而會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)脫水、水電解質(zhì)紊亂以及腸道細(xì)菌移位 ，更有報(bào)導(dǎo)， 腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致術(shù)后腹腔感染和吻合口瘺的發(fā)生率顯著增加 FT建議: 術(shù)前30分鐘使用一次預(yù)防性抗生素，如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(3小時(shí))加用一次劑量,術(shù)前禁食及禁飲,傳統(tǒng):術(shù)前12小時(shí)禁食、術(shù)前4小時(shí)禁飲 F T :術(shù)前6小時(shí)禁食、術(shù)前2小時(shí)禁飲 研究表明:術(shù)前過(guò)早

4、地禁食、禁飲易導(dǎo)致低血糖及術(shù)中血壓波動(dòng)幅度過(guò)大，而適當(dāng)進(jìn)飲，可增加患者的舒適，減輕患者饑渴及焦慮狀態(tài)，明顯減少術(shù)后的胰島素抵抗的發(fā)生。 FT建議:術(shù)前一晚可飲不含酒精，含少許糖的透明液體1000ml，術(shù)前2小時(shí)可飲富含碳水化合物的飲料(12.5) 400ml,合理放置導(dǎo)管,傳 統(tǒng):常規(guī)放置鼻胃管 F T:不常規(guī)放置鼻胃管 研究表明:術(shù)前未放置鼻胃管的患者，術(shù)后發(fā)熱、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于置管者，而且放置鼻胃管本身會(huì)引起惡心嘔吐等不適,影響術(shù)后早期下床活動(dòng). FT建議: 假如術(shù)中放置了鼻胃管，麻醉清醒前一定要去除. 無(wú)需常規(guī)放置腹腔引流管,這并不會(huì)增加吻合口瘺及腹腔感染的發(fā)生率.,營(yíng)養(yǎng)支持

5、,對(duì)于圍手術(shù)期已存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的病人，不主張立即手術(shù)，應(yīng)通過(guò)10-14天的營(yíng)養(yǎng)支持，改善營(yíng)養(yǎng)狀況后再手術(shù)，以減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn).,控制手術(shù)應(yīng)激,積極采用微創(chuàng)技術(shù) 手術(shù)的操作損傷大小是影響手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)的主要因素。腹腔鏡手術(shù)炎癥反應(yīng)程度及免疫功能損害對(duì)腹腔臟器的影響明顯小于開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后疼痛等不適癥狀減少，恢復(fù)明顯加快。,麻醉選擇,胸段硬膜外麻醉,區(qū)域阻滯麻醉,甚至是全麻加硬膜外/區(qū)域麻醉,以及術(shù)后采取硬膜外止痛的方法通過(guò)阻斷應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)，有利于減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，改善預(yù)后， 縮短住院時(shí)間。,防止圍手術(shù)期體溫過(guò)低,手術(shù)期間積極采取保暖措施： 患者在進(jìn)出手術(shù)室的途中給予足夠包裹 規(guī)范手術(shù)室的溫度

6、 呼吸器加溫，保持呼吸道內(nèi)恒定溫度和濕度 輸液、輸血前用加溫器將液體、庫(kù)血進(jìn)行加溫 術(shù)中使用溫鹽水紗布、溫水沖洗以及注意保護(hù)術(shù)野，以減少體熱散失,圍手術(shù)期輸注液體的控制,傳統(tǒng):術(shù)后當(dāng)天輸注3500-5000ml/d 術(shù)后3-4天2500ml/d F T :在圍手術(shù)期不應(yīng)給予過(guò)多的靜脈輸液 術(shù)后3天2000ml/d(包括術(shù)后當(dāng)天) 研究表明:過(guò)多地輸注鹽溶液將延遲胃腸功能的恢復(fù),并增加術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間,因此要嚴(yán)格控制術(shù)中輸液量和鹽的輸入量.,術(shù)后止吐、止痛,FT 建議術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用止吐藥物及持續(xù)硬膜外置管止痛，以保證患者充分休息，達(dá)到早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的目標(biāo)。,術(shù)后早期進(jìn)食,傳統(tǒng):腸道排氣后開(kāi)

7、始進(jìn)食 F T:術(shù)后4h開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食 口服輔助營(yíng)養(yǎng)品400ml 術(shù)后早期進(jìn)食會(huì)引起腹脹?,術(shù)后早期進(jìn)食會(huì)腹脹嗎?,在進(jìn)食狀態(tài)下,肌移動(dòng)復(fù)合波中的收縮波明顯有力和頻繁,而且節(jié)律規(guī)則。 研究表明：術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù),從而縮短術(shù)后腸麻痹的病程, 降低傷口感染、肺炎、腹腔內(nèi)膿腫和死亡的發(fā)生危險(xiǎn)。 有學(xué)者在進(jìn)行多中心研究后明確提出術(shù)后早期進(jìn)食與吻合口漏無(wú)關(guān)。 術(shù)后早期進(jìn)食不會(huì)加重腹脹,反而能促進(jìn)術(shù)后腸麻痹的恢復(fù),術(shù)后導(dǎo)尿管的護(hù)理,傳統(tǒng):術(shù)后留置5-7天 F T :術(shù)后留置1-2天 FT推薦在持續(xù)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛期間使用導(dǎo)尿管,并在硬膜外鎮(zhèn)痛停止前盡早移除尿管. 硬膜外鎮(zhèn)痛,不置胃管,不置引流及早期移除尿管為早期下床活動(dòng)提供了前提.,術(shù)后早期下床活動(dòng),傳統(tǒng):術(shù)后臥床3-4天 F T :術(shù)后第一天下床活動(dòng),以后每天至少活動(dòng)6h 研究表明:術(shù)后早期下床活動(dòng)可增加腸蠕動(dòng)和肺活量，提高抗病能力，加速切口部位的血液循環(huán)，預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的形成。,加速康復(fù)外科的意義,加速康復(fù)外科不單是對(duì)某一類手術(shù)圍手術(shù)期處理中行之有效、成熟的經(jīng)驗(yàn),隨著這一理念的推廣和