CRRT靜脈穿刺置管術(shù)

1、. CRRT操作中的問(wèn)題、主要內(nèi)容、深靜脈留置術(shù)透析處方的透析并發(fā)癥及其處理、深靜脈留置術(shù)、適應(yīng)癥治療a .外周靜脈穿刺困難b .長(zhǎng)期輸液治療c .大量、快速擴(kuò)張路d .胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療e .藥物治療(化學(xué)療法、高滲透、刺激性) f .血液透析， 血漿置換術(shù)監(jiān)視a .危重患者急救和大手術(shù)期CVP監(jiān)視b. Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)視c .心導(dǎo)管檢查明確診斷a .心臟起搏器電極b .急救藥，禁忌癥，廣泛靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝固功能障礙，使不安患者干燥，穿刺部位*頸內(nèi)靜脈穿刺留置術(shù)* 鎖骨下靜脈穿刺留置術(shù)*股靜脈穿刺留置術(shù)，頸內(nèi)靜脈穿刺留置術(shù)，解剖特征，頸內(nèi)靜脈：從顱底頸靜脈孔開(kāi)始，形成頸動(dòng)

2、脈鞘，SCM霸蓋上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方中段位于SCM前緣下，總頸動(dòng)脈后外側(cè)下段位于SCM胸骨頭和鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)， 頸總動(dòng)脈前外側(cè)在胸鎖關(guān)節(jié)部合成scvmm和無(wú)名靜脈，RIJV穿刺LIJV a.RIJV和無(wú)名靜脈和上腔靜脈大致成一條直線b .右側(cè)胸膜頂比左側(cè)c .右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管低的穿刺法前路法定位： a.SCM前緣將頸總動(dòng)脈向內(nèi)側(cè)推開(kāi)，SCM中點(diǎn)(即喉結(jié)節(jié)/甲狀軟骨上針入：針干和皮膚冠狀面30-45，針尖指同側(cè)乳頭，方向向下，外向，向后，從SCM中段后面進(jìn)入IJV，中道法：定位： a.SCM三角前端作為穿刺點(diǎn)，距鎖骨上緣約2-3橫指b .頸總動(dòng)脈前外側(cè)針入：針干和皮膚冠狀面指30

3、角、后路法：定位： SCM外側(cè)緣中，以下1/3交點(diǎn)為針入點(diǎn)(鎖骨上緣23橫指)進(jìn)行針入：針干呈水平位，在SCM的深部指胸骨柄上窩。 大隱靜脈在腹股溝韌帶下與大腿動(dòng)脈一起位于大腿血管鞘內(nèi)，在腹股溝韌帶下導(dǎo)入了1.5-2cm的大隱靜脈。 這里容易接觸到大腿動(dòng)脈搏動(dòng)，定位標(biāo)志明確，伴隨著大腿靜脈直徑粗，大腿靜脈穿刺容易成功。穿刺方法定位：大腿根部腹股溝韌帶下2cm，與大腿動(dòng)脈同行，放入位于動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的0.5-1cm 針：腦干和皮膚冠狀面呈30-45，針尖指臍。，操作方法，物品為a .靜脈穿刺包，手套，消毒用品，注射器，生理鹽水(含肝素)，局麻藥b .深靜脈插管的準(zhǔn)備體位a .卸下枕頭平臥，頭對(duì)面b .

4、肩背部墊上薄枕，取頭低位10-15 C .穿刺側(cè)大腿外轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn)30-45 鋪毛巾定位局部麻醉a.2%利多卡因3-4ml b .查明試穿位置、方位和深度的穿刺置管a .穿刺路徑，進(jìn)入負(fù)壓b .靜脈，突破感覺(jué)，回血流暢，呈暗紅色，壓力不高，放置導(dǎo)線，力度適度，無(wú)阻力，濃淡適度用力不能拔掉d .外套管，扭轉(zhuǎn)進(jìn)行，放置擴(kuò)管度(約1/3) e .導(dǎo)管(動(dòng)脈端關(guān)閉，靜脈端開(kāi)放，導(dǎo)線從靜脈端導(dǎo)出)用f .導(dǎo)線e .注射器拔出空氣后并發(fā)癥，1 .錯(cuò)誤動(dòng)脈：常見(jiàn)于頸動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈，4.5-23%原因：主要是穿刺操作不成熟，解剖結(jié)構(gòu)、比鄰關(guān)系不清楚，a .立即拔針，按手指5-10min，否則發(fā)生血腫，誤插入頸內(nèi)

5、動(dòng)脈，導(dǎo)致局部伴胸膜腔負(fù)壓作用形成血胸，肝素化、凝血功能障礙的患者要特別慎重，2 .氣胸：常見(jiàn)并發(fā)癥、經(jīng)鎖骨下或鎖骨下陷的穿刺患者多發(fā)，0.5-5%原因： a .操作技術(shù)不熟練； b .患者不合作，焦躁不安c .有胸廓畸形、胸膜粘連，3 .氣栓：少見(jiàn)但致命，原因： a .在穿刺過(guò)程中，發(fā)生可能性極小的b .導(dǎo)管接頭脫落，占?xì)馑òl(fā)生率的71-93%，a .突發(fā)呼吸困難b.b 大面積肺栓塞，急性心肌梗塞心包填充區(qū)別b .心尖部水輪樣噪聲c .超聲波檢查有助于診斷處理： a .左側(cè)頭低位，通過(guò)導(dǎo)管空氣b .經(jīng)皮右室穿刺吸引c .急救的體外循環(huán)，4 .心包填充：很少見(jiàn)，國(guó)外34例死亡率為70%，右室4

6、4%，右室36%， 原因： a .留置管太深b .導(dǎo)管質(zhì)硬，不光滑的鈍圓c .心臟本來(lái)的病理變化表現(xiàn)： a .突然發(fā)紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后痛，呼吸困難b .低血壓，血壓狹窄，奇脈，心音低，急救： a .中止深靜脈導(dǎo)管注射b.cvc注射器的高度通過(guò)導(dǎo)管吸入的液體較少，病情無(wú)法改善，考慮預(yù)防心包穿刺減壓： a .質(zhì)軟，硬度合適的導(dǎo)管b .留置管不應(yīng)該過(guò)深(12-14cm )，管端位于上腔靜脈或右房入口是好的c .防止導(dǎo)管移動(dòng)， 要注意確切的d導(dǎo)管回血情況，當(dāng)負(fù)荷水平未發(fā)現(xiàn)呼吸變動(dòng)或異常時(shí)，或者發(fā)生房早室早等心律不齊時(shí)，要注意導(dǎo)管的位移。5.感染：原因： a .無(wú)菌操作技術(shù)b .患者的全身狀況

7、，身體抵抗力c .導(dǎo)管留置時(shí)間和無(wú)菌護(hù)理d .局部組織損傷，血腫，感染灶e .輸液種類(lèi)：高營(yíng)養(yǎng)液的表現(xiàn)： a .無(wú)法解釋的寒冷，出現(xiàn)發(fā)燒的b .局部壓痛和炎癥反應(yīng)c .白血球數(shù)增加，血液培養(yǎng)的確診處理：確診后預(yù)防： a .嚴(yán)格無(wú)菌操作，每24小時(shí)更換一套輸液裝置，放置細(xì)菌過(guò)濾器，過(guò)濾孔0.45um b .導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是不好的。 穿刺點(diǎn)每天用碘酒、酒精涂局部，敷料d .特別是保持局部周?chē)鍧?，大腿靜脈留置者e .增強(qiáng)全身抵抗力.6.神經(jīng)和淋巴管的損傷，原因：頸內(nèi)靜脈穿刺針向外側(cè)偏移，損傷臂叢神經(jīng)的表現(xiàn)：上臂有觸電般的麻木感和酸膨脹和上臂的吸引調(diào)整后再穿刺或再選擇穿刺部位淋巴管損傷： IJV和

8、scvmm匯合處導(dǎo)入胸導(dǎo)管，損傷乳糜胸，護(hù)理深靜脈置管，1、嚴(yán)格無(wú)菌操作，戴無(wú)菌手套。a、口罩：在導(dǎo)管連接和封管過(guò)程中，作業(yè)人員和患者必須戴上口罩，避免氣流直接接觸露出的導(dǎo)管口。 b、靜脈導(dǎo)管口的保護(hù)：肝素帽和注射器應(yīng)該總是與導(dǎo)管腔內(nèi)和導(dǎo)管腔內(nèi)連接，導(dǎo)管腔內(nèi)和導(dǎo)管口不能總是暴露在空氣中，要保持導(dǎo)管連接部位下的清潔區(qū)域，導(dǎo)管腔要保持無(wú)菌。 c、每次透析前，用聚維酮碘紗布擦拭肝素帽和導(dǎo)管末端的連接處消毒后，打開(kāi)肝素帽，用無(wú)菌注射器廢棄導(dǎo)管雙腔內(nèi)的肝素和吸血。 雙重管堵塞吸引不良時(shí)，不要推血栓進(jìn)入血管內(nèi)。 處理：尿激酶為5萬(wàn)u/4ml，根據(jù)動(dòng)脈管腔的容量，分別注入雙管導(dǎo)管后，30分鐘后，凝血塊溶解后

9、，吸引廢棄，開(kāi)放后生效。 溶栓效果差時(shí)，必須拔掉透析導(dǎo)管，重新建立血管通路。d、每次透析后，用聚維酮碘紗布擦拭包住導(dǎo)管的突口和導(dǎo)管連接器35分鐘，干燥后分離動(dòng)脈血管使血液返回，將動(dòng)脈導(dǎo)管末端的外口消毒后，用生理鹽水510ml迅速注入導(dǎo)管，將導(dǎo)管內(nèi)的血液全部注入用10005000U/ml的肝素注入導(dǎo)管腔內(nèi)，夾住導(dǎo)管，導(dǎo)管內(nèi)充滿(mǎn)肝素，導(dǎo)管的末端用肝素蓋封閉。 回血結(jié)束后，用上述方法封閉導(dǎo)管靜脈端，用無(wú)菌紗布包好繃帶。 導(dǎo)管涂上了無(wú)菌的干燥輔助材料。 盡量避免使用沒(méi)有透氣性的透明薄膜調(diào)味汁，因濕氣容易在導(dǎo)管外口形成細(xì)菌的菌落。 2、透析期間不使用透析導(dǎo)管輸液、輸血、采血用。 3 .仔細(xì)觀察導(dǎo)管入口的

10、皮膚狀況，每次透析結(jié)束時(shí)照常消毒后，更換干燥的無(wú)菌輔料。 a .穿刺點(diǎn)紅腫有膿性分泌物時(shí)，立即拔出導(dǎo)管，同時(shí)將導(dǎo)管內(nèi)的液體輸送到細(xì)菌培養(yǎng)中。 b .導(dǎo)管入口有出血、滲出，應(yīng)立即消毒處理，更換干燥的無(wú)菌輔助材料，局部加壓止血，頸內(nèi)靜脈插管時(shí)，加壓需要適度的注意力，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的生命體征。 c .導(dǎo)管滑脫時(shí)，請(qǐng)不要再次搬入血管。 4、注意觀察插管肢體皮膚溫度、顏色和腫脹的程度，如有異常及時(shí)處理。 5、患者有不明原因的發(fā)熱，排除其他因素后，必須立即拔掉導(dǎo)管，對(duì)導(dǎo)管前端和殘液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。 同時(shí)合理使用抗生素，及時(shí)控制感染。 主要是透析處方的設(shè)置、脫水嗎？ 去除溶質(zhì)是主要的嗎？ 去除脫水溶質(zhì)？ 強(qiáng)調(diào)個(gè)

11、體化不同方法的有機(jī)組合方案的及時(shí)調(diào)整，透析模式的選擇，主要有去除水單純過(guò)濾*急性左心衰竭，需要大量補(bǔ)液的嚴(yán)重高鉀血癥，有高分解代謝狀態(tài)加入透析/高容量過(guò)濾*及時(shí)去除壞死組織，適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)供給為低壓脫水速度和血流量盡量進(jìn)行單純過(guò)濾*，用甘露醇、白蛋白促進(jìn)再灌注，無(wú)低血壓將血流量增加到150-200 ml/min，縮短治療時(shí)間，特別是改善高危出血傾向和活動(dòng)出血者， 端口處方a液：等滲透鹽水3000ml滅菌用注射水1000ml 10%氯化鈣10ml 50%硫酸鎂1.6ml B液：5%碳酸氫鈉250ml A/B液不能混合，但是，在體外循環(huán)中能夠同時(shí)進(jìn)口的最終離子濃度是鈉離子143 ml l氯離子112m

12、mol/L碳酸氫根34.8mmol/L鈣離子2.11mmol/L鎂離子1.56mmol/L，根據(jù)需要加入10%KCL的處方鈉含量高的是全靜脈營(yíng)養(yǎng)液中的鈉離子含量根據(jù)需要可以將1000ml等滲透鹽水交換為0.45%鹽水，鈉可以降低19mmol/L。置換液的配置、CRRT的治療量目前被認(rèn)為是傳統(tǒng)或標(biāo)準(zhǔn)劑量(20-35ml/kg.h )合適的治療量的CRRT缺乏改善重癥患者預(yù)后的證據(jù)，在確定治療量時(shí)，需要控制酸堿、電解質(zhì)平衡、血管內(nèi)外容量、體溫調(diào)節(jié)也許應(yīng)該考慮到藥物去除和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給等各種因素，透析時(shí)的血流量和膜過(guò)濾率的設(shè)定，血液透析時(shí)的血流量一般規(guī)定在200300ml/min。 CRRT的情況下，血流

13、量較低比較好，160200ml/min .膜過(guò)濾率由患者的容量負(fù)荷和血壓等各種因素決定。準(zhǔn)確的肝素預(yù)清洗、抗凝固技術(shù)、例行程序：老師處理鹽水肝素預(yù)清洗，使肝素吸附在過(guò)濾膜上。 肝素第一劑為10-20U/kg，每小時(shí)維持在3-15U/kg。 將ACT設(shè)為180-240秒(正常ACT為120-150秒)。 對(duì)有出血傾向的患者，可以使用低分子肝素和體外肝素法。 對(duì)于有高風(fēng)險(xiǎn)出血傾向的患者，采用肝素法、檸檬酸抗凝固、無(wú)肝素透析，用含3000U/L的生理鹽水洗滌、浸泡透析管道和透析器，將肝素復(fù)蓋在管道和透析膜表面，減少血栓形成。 2 .為了不讓肝素進(jìn)入體內(nèi)，在透過(guò)前用不含肝素的生理鹽水清洗透析管線和透析

14、器。 3 .盡可能設(shè)置高血流量，至少在250300ml/min以上防止血液凝固。 4 .一般1530分鐘內(nèi)用生理鹽水100200ml迅速清洗透析器。 定時(shí)清洗的目的，通過(guò)檢查中空纖維透析器是否血液凝固，也可以減少透析器血液凝固的發(fā)生。 但是，請(qǐng)注意調(diào)整脫水量以維持容量平衡。肝素的主要副作用和處理，1 .出血：能中和魚(yú)精蛋白，其量為透析時(shí)肝素總量的50%，加入20ml生理鹽水慢慢壓在靜脈上，魚(yú)精蛋白的半衰期比肝素短，有可能再次出血。 在這種情況下，追加已經(jīng)按壓量的50%的魚(yú)精蛋白。 2 .肝素引起的血小板減少癥(HIT ) :多見(jiàn)于長(zhǎng)期維持性血液透析患者，血液透析患者的約65-70%，血小板數(shù)減

15、少50%，有可能轉(zhuǎn)換為低分子肝素，但對(duì)于嚴(yán)重的血小板減少，只給予新鮮血小板3 .過(guò)敏反應(yīng)4 .脂質(zhì)代謝障礙5 .骨質(zhì)疏松癥6 .脫發(fā)透析中的并發(fā)癥和處理血液透析中的急性并發(fā)癥，不平衡綜合征心血管并發(fā)癥(低血壓、心力衰竭、心包炎、高血壓、腦出血、重癥心律失常、心跳停止)最初是綜合征急性溶血出血空氣栓塞發(fā)熱肌肉痛性痙攣腹痛、急性聽(tīng)力和視力喪失、不平衡綜合征、透析中或結(jié)束后出現(xiàn)的暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)的急性癥狀的總稱(chēng)原因：透析治療能迅速去除血液中的代謝產(chǎn)物，但腦組織、腦脊髓液中的尿素及其物質(zhì)受到血腦屏障的限制，濃度下降慢，導(dǎo)致血漿和腦脊髓液之間的滲透濃度變差，水分迅速進(jìn)入腦組織后腦壓上升，臨床

16、表現(xiàn)為：輕度：頭痛、噯氣、嘔吐、睡眠不安、肌肉攣縮。 中度：振翅樣震顫，間歇性肌肉痙攣，定向力喪失，困倦。 重度：精神異常，全身肌肉痙攣，昏迷。 防治：立即靜脈注射甘露醇和高浸透葡萄糖等高浸透性溶液，注射鎮(zhèn)靜劑，縮短透析治療時(shí)間，根據(jù)需要中止透析，將透析液的鈉離子濃度提高到140-142mmol/L，根據(jù)需要提高到145mmol/可以提高到l的重癥低鈉血癥伴有者(120mmol/L )不能使用高鈉透析，容易發(fā)生CPM (中心性橋髓鞘溶解)，透析性低血壓，常見(jiàn)原因：有效血容量減少； 血管舒縮功能減弱心臟功能減退透析中飲食透析液濃度過(guò)低； 與慢性微炎癥和氧化應(yīng)激透析相關(guān)的低氧血癥典型的低血壓是惡心

17、、嘔吐、出汗、顏色蒼白、呼吸困難、打哈欠、想大便、背痛和血壓下降。 預(yù)防：對(duì)于初次透析患者，必須主張消除思想不安，引導(dǎo)透析。 重度貧血患者(Hb50g/L )，透過(guò)前開(kāi)始輸血，管路流鹽水。對(duì)重癥低蛋白血癥者輸入血漿、白蛋白和其他膠質(zhì)體液可維持血漿滲透壓。 采用生物相容性好的透析膜，主張?zhí)妓釟潲}透析。 膜過(guò)濾量必須控制在患者體重的5%以?xún)?nèi)。 注意透析前停止降壓藥，透析后服用。 低溫透析在透析中中和透析后的高血壓，原因：因?yàn)樗c經(jīng)常積存，所以調(diào)整干燥體重是非常重要的(干燥體重是患者能忍受的，透析期間低容量性低血壓和不發(fā)生明顯浮腫時(shí)的體重)。 即透析后患者體內(nèi)的水分恢復(fù)到正常的容量，細(xì)胞內(nèi)外也沒(méi)有容量負(fù)荷增加，達(dá)到容量過(guò)低的狀態(tài))的預(yù)防和治療：限制鈉的攝取的透析液的鈉濃度接近血中鈉水平，一般在140mmol/L以