七十三章節(jié)骨腫瘤.ppt

1、第七十三章 骨腫瘤,長江大學臨床醫(yī)學院 外科教研室,第一節(jié) 總論,定義：凡發(fā)生在骨內(nèi)或起源于各種骨組織成分的腫瘤，不論是原發(fā)性、繼發(fā)性還是轉(zhuǎn)移性腫瘤統(tǒng)稱為骨腫瘤。,原發(fā)骨腫瘤中，良性比惡性多見。前者以骨軟骨瘤和軟骨瘤多見，后者以骨肉瘤和軟骨肉瘤多見。骨腫瘤發(fā)病與年齡有關，如骨肉瘤多發(fā)生于青少年，骨巨細胞瘤主要發(fā)生于成人。許多腫瘤多見于長骨生長活躍的部位即干髓端，骨髓很少受影響。,分類,按照臨床、病理和X線相結(jié)合的原則： 1、良性 2、中間性 3、惡性,臨床表現(xiàn),1、疼痛 良性腫瘤一般無痛或輕度。 疼痛是惡性腫瘤早期癥狀，進持性加重。 休息時疼痛反而加重，考慮惡性病損。 夜間疼痛是骨腫瘤的重要特

2、征。,2、腫塊與腫脹 3、壓迫癥狀 4、功能障礙 5、病理性骨折 6、轉(zhuǎn)移 7、復發(fā)和惡性變。,診斷,骨腫瘤的診斷必須臨床、影像學和病理學三結(jié)合；生化測定也是必要的輔助檢查。,1 影像學檢查,X線基本表現(xiàn)：（1）成骨表現(xiàn)： a、反應骨：腫瘤生長刺激骨膜產(chǎn)生新骨codman三角骨肉瘤，“蔥皮”現(xiàn)象尤文肉瘤，日光射線-惡性腫瘤生長迅速 b、腫瘤骨：腫瘤細胞產(chǎn)生類骨。 2）破骨表現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨吸收 嚴重者可造成病理性骨折 （3）軟組織腫塊：常為惡性腫瘤表現(xiàn),CT 和MRI 檢查,以為骨腫瘤的存在及確定骨腫瘤的性質(zhì)提供依據(jù)，也可更清楚地描繪腫瘤的范圍，識別腫瘤侵襲的程度，與鄰近組織的關系，幫助制定手術

3、方案和評估治療效果。,反應骨,溶骨改變,Codman 三角,蔥皮樣改變,日光射線征,2、病理檢查,病理組織學檢查是最后確定診斷骨腫瘤唯一可靠的檢查。 切開活檢 穿刺活檢,3 、生化測定,溶骨性破壞：血鈣升高 成骨性：堿性磷酸酶升高 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移：酸性磷酸酶升高 漿細胞骨髓瘤：尿BenceJones蛋白陽性,外科分期,外科分期是將外科分級（ grade , G ）、腫瘤解剖定位（ territory , T ）和區(qū)域性或遠處轉(zhuǎn)移（ metastasi ， M ）結(jié)合起來，綜合評價。,外科分級（G）：決定于臨床表現(xiàn)、影像學特點、組織學形態(tài)和化驗檢查等變化 腫瘤解剖定位（T）：是指腫瘤侵襲范圍，以

4、腫瘤囊和間室為界，可分為囊內(nèi)、間室內(nèi)和間室外腫瘤。 區(qū)域性或遠處轉(zhuǎn)移（ M ）,G：G0：良性；G1：低度惡性；G2：高度惡性 T：腫瘤侵襲范圍：T0：囊內(nèi)；T1：間室內(nèi)；T2：間室外 M:轉(zhuǎn)移：M0：無轉(zhuǎn)移；M1：轉(zhuǎn)移,治療,1 良性骨腫瘤的外科治療 ( 1 ）刮除植骨術：適用于良性骨腫瘤及瘤樣病變。 ( 2 ）外生性骨腫瘤的切除,2 惡性骨腫瘤的外科治療 ( 1 ）保肢治療：保肢手術適應證： 病骨已發(fā)育成熟； A 期或?qū)熋舾械腂 期腫瘤； 血管神經(jīng)束未受累，腫瘤能夠完整切除； 術后局部復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率不高于截肢；術后肢體功能優(yōu)于義肢； 病人要求保肢。,保肢手術禁忌證, 腫瘤周圍主要神經(jīng)、

5、血管受侵犯； 在根治術前或術前化療期間發(fā)生病理性骨折，瘤組織和細胞破出屏障，隨血腫廣泛污染鄰近正常組織；, 腫瘤周圍軟組織條件不好，如主要的肌隨腫瘤被切除，或因放療、反復手術而瘢痕化，或皮膚有感染者； 不正確的切開活檢，污染周圍正常組織或使切口周圍皮膚癱痕化，彈性差，血運不好。,保肢手術后的重建方法有： 瘤骨骨殼滅活再植術。 異體骨半關節(jié)移植術。 人工假體置換術。,( 2 ）截肢術：對于就診較晚，破壞廣泛和對其他輔助治療無效的惡性骨腫瘤（B 期）。為解除病人痛苦，截肢術仍是一種重要有效的治療方法。,3、化學治療 4、放射治療 5、免疫治療 6、中醫(yī)中藥治療,第二節(jié) 良性骨腫瘤,一. 骨樣骨瘤：

6、 孤立性、小圓形、或圓形的痛性病變。良性。 病灶呈圓形或卵圓形瘤巢，被反應骨包繞。直徑很少超過1CM. 癥狀：疼痛、夜間痛，進行性加重。，服阿斯匹林有效。 治療：手術治療。,二、骨軟骨瘤,骨軟骨瘤又名外生骨疣，也屬軟骨腫瘤，最為常見，有單發(fā)性及多發(fā)性兩種。單發(fā)性多見。 多見于長骨的干骺端。約有1%的單發(fā)性骨軟骨瘤可惡變，但多發(fā)性骨軟骨瘤發(fā)生惡變?yōu)檐浌侨饬稣邽?020%。,病理,1、來源：軟骨源性 2、結(jié)構：（1）骨組織（2）軟骨帽 3、部位：多見于長骨干骺端 4、特點： （1）隨人體發(fā)育增大，當骨骺線閉合后，其生長停止 （2）多發(fā)性骨軟骨瘤及廣基底骨軟骨瘤有明顯惡變傾向,臨床表現(xiàn),1、骨性包塊

7、 2、壓迫周圍組織或形成三滑束，發(fā)生炎癥，可產(chǎn)生疼痛 3、 X線表現(xiàn)為骨性病損自干骺端突出，骨軟骨瘤由纖維組織包膜、軟骨帽和骨性基底構成。其基底可為細長呈蒂狀，也可為寬廣的基底。其形狀不一，可有一個很長的蒂和狹窄的基底 （1）干骺端骨性突起，其皮質(zhì)和松質(zhì)骨與正常骨相連 （2）軟骨帽可呈不規(guī)則鈣化,治療,1、一般不需治療 2、手術治療指征： （1）瘤體生長過快影響活動功能 （2）壓迫神經(jīng)血管 （3）瘤體自身骨折,三、軟骨瘤,是一種松質(zhì)骨的、透明軟骨組織構成的、軟骨源性的良性腫瘤。 好發(fā)于手和足的管狀骨。 位于骨干中心者稱內(nèi)生軟骨瘤，較多見；偏心向外突出者稱骨膜軟骨瘤或外生性軟骨瘤，較少見。 多發(fā)

8、性軟骨瘤惡變多形成軟骨肉瘤。,臨床表現(xiàn)： 以無痛性腫脹和畸形為主。有時也以病理性骨折或偶然發(fā)現(xiàn)。 X 線表現(xiàn)內(nèi)生軟骨瘤顯示髓腔內(nèi)有橢圓形透亮點，呈溶骨性破壞，皮質(zhì)變薄無膨脹，溶骨區(qū)內(nèi)有間隔或斑點狀鈣化影 治療以手術治療為主。采用刮除或病段切除植骨術，預后好。,第三節(jié) 骨巨細胞瘤,病理 1、來源：骨髓間充質(zhì)細胞 2、結(jié)構：以基質(zhì)細胞和多核巨細胞為主要結(jié)構 3、部位：好發(fā)于骨端，股骨下端，脛骨上端 4、性質(zhì)：潛在惡性或介于良惡性之間的溶骨性腫瘤,臨床表現(xiàn),主要癥狀為疼痛和腫脹，與病情發(fā)展相關。局部包塊壓之有乒乓球樣感覺和壓痛，病變的關節(jié)活動受限。,X 線,骨端偏心位、溶骨性、囊性破壞而無骨膜反應，

9、病灶膨脹生長、骨皮質(zhì)變薄，呈肥皂泡樣改變。 侵襲性強的腫瘤可穿破骨皮質(zhì)致病理骨折。 血管造影顯示腫瘤血管豐富，并有動靜脈屢形成。,治療,G0 T0 M0-1：以手術治療為主 G1-2 T1-2 M0：廣泛或根治切除，化療無效。 對發(fā)生于手術困難部位如脊椎者可采用放療，但放療后易肉瘤變，應高度重視。,第四節(jié) 原發(fā)性惡性骨腫瘤,一、骨肉瘤： 是一種最常見的惡性骨腫瘤，特點是腫瘤細胞產(chǎn)生骨樣基質(zhì)。存在多種亞型和繼發(fā)性骨肉瘤。好發(fā)于青少年，好發(fā)部位為股骨遠端、脛骨近端和肪骨近端的干髓端。,臨床表現(xiàn)：主要癥狀為局部疼痛，多為持續(xù)性，逐漸加劇，夜間尤重?？砂橛芯植磕[塊，附近關節(jié)活動受限。局部表面皮溫增高，

10、靜脈怒張?？梢园橛腥韾翰≠|(zhì)表現(xiàn)。溶骨性骨肉瘤因侵蝕皮質(zhì)骨而導致病理性骨折。,x 線,可有不同形態(tài)，密質(zhì)骨和髓腔有成骨性、溶骨性或混合性骨質(zhì)破壞，骨膜反應明顯，呈侵襲性發(fā)展，可見Codman 三角或呈舊光射線”形態(tài),治療,1、G2 T1-2 M0 采取綜合治療 （1）術前化療 （2）依浸潤范圍作根治性切除瘤段滅活再植或假體置換重建保肢，或截肢術 （3）術后化療,2、G2 T1-2 M1 （1）上述治療 （2）輕移灶切除,二、軟骨肉瘤,是成軟骨性的惡性腫瘤。 特點是腫瘤細胞產(chǎn)生軟骨，有透明軟骨的分化，常出現(xiàn)豁液樣變、鈣化和骨化。 好發(fā)于成人和老年人；男性稍多于女性。好發(fā)部位骨盆最多見，其次是股骨

11、上端、腦骨上端和肋骨。,臨床表現(xiàn),發(fā)病緩慢，以疼痛和腫脹為主。開始為隱痛，以后逐漸加重。腫塊增長緩慢，可產(chǎn)生壓迫癥狀。 X 線表現(xiàn)為一密度減低的溶骨性破壞，邊界不清，病灶內(nèi)有散在的鈣化斑點或絮狀骨化影。,治療,手術治療為主，方法與骨肉瘤相同。對放療不敏感。預后比骨肉瘤好。,第五節(jié) 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤,轉(zhuǎn)移性骨腫瘤是指原發(fā)于骨外器官或組織的惡性腫瘤，經(jīng)血行或淋巴轉(zhuǎn)移至骨骼并繼續(xù)生長，形成子瘤。 好發(fā)年齡40 一60 歲；兒童則多來自成神經(jīng)細胞瘤。 好發(fā)部位為軀干骨，常發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤依次為乳腺癌、前列腺癌、肺癌、腎癌等。,臨床表現(xiàn),主要癥狀是疼痛、腫脹、病理性骨折和脊髓壓迫，以疼痛最為常見。X 線可表

12、現(xiàn)為溶骨性（如甲狀腺癌和腎癌）、成骨性（如前列腺癌）和混合性的骨質(zhì)破壞，以溶骨性為多見，病理骨折多見。,治療,應采取積極態(tài)度，以延長壽命、解除癥狀、改善生活質(zhì)量為目的。 治療時需針對原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移瘤進行治療，采用化療、放療和內(nèi)分泌治療。 其結(jié)果取決于原發(fā)部位和疾病的范圍。,第六節(jié) 其他病損,一、骨囊腫：是一種髓內(nèi)、通常是單腔的、囊腫樣局限性瘤樣病損，囊腫腔內(nèi)含有漿液或血清樣液體。 常見于兒童和青少年； 好發(fā)于長管狀骨干髓端，依次為服骨近段、股骨近段、脛骨近端和撓骨）遠端。,臨床表現(xiàn),多數(shù)無明顯癥狀，有時局部有隱痛或肢體局部腫脹。絕大多數(shù)病人在發(fā)生病理性骨折后就診。 x 線表現(xiàn)為干髓端圓形或橢圓形界限清楚的溶骨性病灶，骨皮質(zhì)有不同程度的膨脹變薄，無硬化性邊緣，單房或多房性,治療,1、非手術治療 2、手術治療。,二、動脈瘤性骨囊腫,是一種從骨內(nèi)向骨外膨脹性生長的骨性血性囊腫。 好發(fā)于青少年，好發(fā)部位為長骨的干髓端如肚骨上段和脊柱。,臨床表現(xiàn)：疼痛和腫脹為主要癥狀，大多數(shù)病人以病理性骨折就診。 X 線表現(xiàn)為膨脹性囊狀溶骨性改變，偏心，邊界清晰，內(nèi)有骨性間隔，將囊腔分隔成蜂窩狀或泡