無創(chuàng)呼吸機的使用簡述.ppt

1、a,1,無創(chuàng)呼吸機,ICU謝喆,a,2,機械通氣的目的,目的： 機械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒、低氧血癥，緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張，為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕，穩(wěn)定胸壁。 糾正急性呼吸性酸中毒： 通過改善肺泡通氣使PaCO2和pH得以改善。對COPD患者達(dá)到緩解期水平即可 糾正低氧血癥： 通過改善肺泡通氣、提高吸氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥。PaO260mmHg或SaO290%為機械通氣改善氧合的基本目標(biāo)。,a,3,降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞： 由于氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的出現(xiàn)，呼吸功耗顯著增加，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌疲勞。對這類患者

2、適時地使用機械通氣可以減少呼吸肌做功，達(dá)到緩解呼吸肌疲勞的目的。 防止肺不張： 對于可能出現(xiàn)肺膨脹不全的患者（如術(shù)后胸腹活動受限、神經(jīng)肌肉疾病等），機械通氣可通氣增加肺容積而預(yù)防和治療肺不張,a,4,為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕： 對于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手術(shù)或某些特殊操作者，呼吸機可為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供安全保障。 穩(wěn)定胸壁： 在某些情況下（如肺葉切除、連枷胸等），由于胸壁完整性受到破壞，通氣功能嚴(yán)重受損，此時機械通氣可通過機械性的擴張作用使胸壁穩(wěn)定，并保證充分的通氣。,a,5,無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）,定義：NPPV是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接病人

3、。 優(yōu)點：可減少氣管插管和氣管切開的并發(fā)癥，呼吸道感染，縮短機械通氣時間和住院日數(shù)。,a,6,無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證,COPD的呼衰 重癥哮喘 睡眠呼吸暫停綜合癥 急性肺水腫、ARDS 麻醉、術(shù)后的通氣支持 拔管后的呼吸支持 神經(jīng)肌肉疾患引起的呼衰 脊柱畸形等限制性通氣障礙,a,7,無創(chuàng)通氣的禁忌證,呼吸心跳停止 完全不配合 伴有或疑有氣胸或縱隔氣腫時 對面罩材料過敏 咳痰無力 嚴(yán)重呼吸衰竭需插管 上消化道出血 急性鼻竇及中耳炎,a,8,NPPV禁忌證,呼吸心跳停止 完全不配合 伴有或疑有氣胸或縱隔氣腫時 對面罩材料過敏 咳痰無力 嚴(yán)重呼吸衰竭需插管 上消化道出血 急性鼻竇及中耳炎,a,9,NPPV

4、并發(fā)癥,上消化道出血、應(yīng)激性潰瘍 結(jié)膜炎 腹脹（包括急性胃擴張） 鼻竇炎 面罩處皮膚過敏、壓傷、耳廓及根部破潰,a,10,種類,a,11,瑞思邁” 呼吸機 VPAP III ST-A,a,12,瑞思邁” 呼吸機 VPAP III ST-A,a,13,患者的教育,與IPPV不同，NPPV更強調(diào)患者的主動合作和舒適感，對患者的教育可以消除恐懼,爭取配合,提高依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的；NPPV治療過程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導(dǎo)致的不適等）；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和飲食；有不適時及時通知醫(yī)務(wù)人員；面罩連接和拆除方法，特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳

5、痰或嘔吐時)拆除面罩的方法,a,14,鼻、面罩的合理選擇,面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素。在一些情況下，面罩不合適往往是造成NPPV失敗的重要因素： 面罩過大或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣量增大，進(jìn)一步導(dǎo)致患者不易觸發(fā)/終止呼吸機送氣。 面罩扣得過緊，又容易導(dǎo)致患者不適和局部皮膚壓傷。,a,15,鼻、面罩的合理選擇,因此，應(yīng)準(zhǔn)備不同種類和型號的鼻罩/口鼻面罩以供不同情況使用，而合理地調(diào)整面罩的位置以及調(diào)整固定帶的張力(一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜)可在減少漏氣的同時，又能提高患者對面罩的耐受性和通氣的有效性,a,16,鼻、面罩的合理選擇,常用的面罩有鼻罩和口

6、鼻面罩，鼻罩更舒適,胃脹氣發(fā)生率低，但易經(jīng)口漏氣。由于AECOPD患者往往存在張口呼吸，臨床多選用口鼻面罩，若病情改善后還需較長時間應(yīng)用NPPV時可更換或交替使用鼻罩。 推薦意見：為成功施行NPPV，應(yīng)注意選擇適宜種類與型號的鼻罩和口鼻面罩,a,17,鼻、面罩的合理選擇,原則：是病人感覺最舒適的最小鼻罩或鼻面罩 鼻罩：清醒、配合病人 優(yōu)點：保留上呼吸道加溫、加濕作用 保留開口 死腔小 面罩：不清醒、不能配合的病人 優(yōu)點：漏氣少 不能開口，必要時需加胃管,a,18,a,19,體位,首次使用NPPV的患者，需要解釋清楚目的、要領(lǐng)和如何排痰，以解除不安和焦慮,消除心理與情緒因素，有助于提高依從性和應(yīng)

7、急能力。讓患者處于舒適體位，最好是座位或半臥位，頭高30度以上，以保證上氣道的通暢。,a,20,呼吸機與患者的連接,連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對療效和患者的耐受性影響很大。因此，除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用，還應(yīng)注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。目前常用4條或3條固定帶進(jìn)行固定，與4點固定相比,3點固定符合力學(xué)原理,壓力分布最均勻,密閉性和舒適性更好，佩帶方便。使用面罩時，應(yīng)先在吸氧或者低的氣道壓(如4cmH2O的CPAP)狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機管道或增加氣道壓。否則驟然升高的氣道壓會使患者明顯不適。,a,21,模 式,S：自主呼吸模式

8、（呼吸機與病人的呼吸保持同步） T：時間控制模式（呼吸機按照預(yù)設(shè)的壓力、頻率和呼吸比例行控制通氣） S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式（若病人自主呼吸良好，則按照S模式；若病人呼吸不穩(wěn)定，頻率減慢到低于下限，則按照T模式） CPAP:在自主呼吸條件下，在整個呼吸周期內(nèi)，人為地施以一定壓力,a,22,模式,S模式（又稱自主觸發(fā)模式或同步模式）：人通過自己的自主呼吸來控制機器的工作（吸氣時機器提供吸氣壓，呼氣時機器提供呼氣壓），機器的工作頻率完全由患者自己的呼吸控制，此模式主要適用于具備良好的呼吸觸發(fā)能力的患者 T模式（又稱被動模式或時間控制模式）：機器根據(jù)設(shè)定的參數(shù)控制人的呼吸，人只能被動的

9、跟隨機器的工作。此模式主要適用于呼吸觸發(fā)能力微弱的患者,a,23,模式,S/T 模式：當(dāng)患者的呼吸頻率高于機器的設(shè)定值時，機器工作在S模式；當(dāng)患者的呼吸頻率低于機器的設(shè)定值時，機器工作在 T 模式 CAPA模式：無論在病人的吸氣相還是呼氣相，均給予一定的壓力，為病人的自主呼吸提供一個較高壓力的呼吸平臺，讓肺泡充分?jǐn)U張,a,24,瑞思邁” 呼吸機 VPAP III ST-A,a,25,瑞思邁” 呼吸機 VPAP III ST-A系統(tǒng)參數(shù),四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時間（含呼吸頻率、吸呼比） 動態(tài)壓力： 吸氣壓IPAP：2cmH2O30 cmH2O 呼氣壓EPAP：2 cmH2O25 cmH2

10、O 最大壓差：28 cmH2O 動態(tài)氣流：2 cm H2O20 cm H2O壓力下氣流為130升/分鐘 呼吸頻率：VPAP III ST-A具有5-30次/分的呼吸頻率可供醫(yī)生自主選擇,a,26,參數(shù)調(diào)節(jié),IPAP（吸氣正壓水平）：提供壓力支持，幫助患者克服氣道阻力，增強病人吸氣深度和吸氣量，改善氣體在肺內(nèi)分布不均的情況，促使肺泡中的氧氣向血液中彌散，減少無效通氣，糾正缺氧；從48cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。通常壓力設(shè)置為：1022cmH2O EPAP (呼氣正壓水平)：增加肺容積，增加功能殘氣量，具有對抗內(nèi)源性呼氣末正壓作

11、用，防止肺泡萎陷，改善彌散功能，促使血液中的CO2排出，防止CO2潴留，加重呼吸衰竭。從24cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機送氣；依各種疾病而定,如COPD和危重哮喘35cmH2O,肺水腫510cmH2O、ARDS515cmH2O、肺間質(zhì)纖維化23cmH2O。 注：EPAP需呼吸機排氣系統(tǒng)的固有阻力，即410 cmH2O，否則引起重復(fù)吸入，增加死腔量。,a,27,參數(shù)調(diào)節(jié),RISE TIME(壓力上升時間)：調(diào)整EPAP到IPAP之間的壓力上升斜率，保證吸氣肌收縮氣體流速與呼吸機送氣流速的一致性，避免人機不協(xié)調(diào)誘發(fā)呼吸肌疲勞，同時影響吸入氣體的濃度；

12、一般情況 ：0.40.5秒； 太高：氧濃度下降；氣流經(jīng)咽鼓管至耳膜的沖擊力增加，影響耐受性； 太低：潮氣量低，不能有效改善通氣，增加死腔量，影響氧合 F(頻率) :1416次/分 潮氣量:8ml/kg；氣胸、肺大泡、頑固性肺水腫：6ml/kg 吸呼比：一般1：1.52，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。,a,28,使用無創(chuàng)呼吸機的監(jiān)測,生命體征 呼吸功能；血氣； 血流動力學(xué)監(jiān)測 其他：尿液，尿量（尿比重在早期血容量不足時有意義。） 心電圖 顱內(nèi)壓 氣道溫度,a,29,NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法,嚴(yán)重胃腸脹氣：主要是因為氣道壓力高(25cmH2O時有可能

13、超過食道賁門的壓力)或張口呼吸、反復(fù)咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施51：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應(yīng)用NPPV。 誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴(yán)重的后果。應(yīng)注意患者體位、防治胃腸脹氣等 口鼻咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時,寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣(能夠明顯降低通過口咽部的氣流量)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,會有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積;也有患者訴悶熱不適。因此應(yīng)該根據(jù)每個患者的具體情況而選用。,a,30,NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法,面罩壓迫和鼻

14、面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫感比較常見。合理地調(diào)整面罩的位置?選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力(能避免漏氣的最低張力)可以減輕面罩的壓迫癥狀。鼻梁皮膚損傷比較少見，主要是因為長時間壓迫引起。間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩，避免長期壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。此外，我國自行研制的硅膠面膜型面罩具有良好的防漏氣性,比較適合國人面型,a,31,NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法,排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)。應(yīng)保證足夠的液體量，少量多次飲水，應(yīng)用功能較強的主動加溫濕化器，間歇讓患者

15、主動咳嗽(將呼吸機與面罩的連接暫時斷開)，保證痰液引流通暢。此外，還可進(jìn)行胸部物理治療以輔助患者排痰。NPPV不應(yīng)影響患者的正常飲水、咳痰、進(jìn)食等。,a,32,NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法,恐懼(幽閉癥):部分患者對帶面罩,尤其是口鼻面罩有恐懼心理,導(dǎo)致緊張或不接受NPPV治療。合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應(yīng)用NPPV治療,有利于提高患者的信心和接受性 氣壓傷：對于合并肺大皰患者應(yīng)警惕。以維持基本通氣為目標(biāo)，不應(yīng)過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。,a,33,護(hù)理措施,觀察面罩漏氣情況,必要時調(diào)整固定帶張力; 鼓勵和間歇輔助患者排痰和清理氣道; 指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸,消除恐懼心理,盡量閉嘴,用鼻呼吸,防止腹脹; 指導(dǎo)患者在遇到緊急情況(如咳嗽咳痰或嘔吐)時能迅速拆除連接,避免誤吸,提高安全性; 局部皮膚壓傷或破潰（面罩壓迫10%）：給金霉素軟膏或百多綁涂擦3次/天；,a,34,護(hù)理措施,胃腸賬氣（人機不協(xié)調(diào)2%）：正確呼吸、胃腸減壓或肛管排氣 口腔護(hù)理（慢性病、長期應(yīng)用抗生素、痰液等）：23次/天； 飲食護(hù)理：多飲水、高蛋白、高熱量、高維生素、