XX醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析報告

1、XX醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析報告醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析報告 （修訂版） XX醫(yī)院二一三年九月 目 錄 第一部分 醫(yī)院災(zāi)害脆弱性調(diào)查報告 醫(yī)院災(zāi)害脆弱性調(diào)查報告 1 第二部分 災(zāi)害脆弱性分析報告 CRFX-01火災(zāi)脆弱性分析 6 CRFX-02破壞性地震脆弱性分析 7 CRFX-03停電脆弱性分析 8 CRFX-04信息系統(tǒng)運行事件脆弱性分析 9 CRFX-05停水脆弱性分析 12 CRFX-06醫(yī)院泛水事件災(zāi)害脆弱性分析 13 CRFX-07醫(yī)院感染暴發(fā)脆弱性分析 14 CRFX-08食品安全事件脆弱性分析 15 CRFX-09傳染病防治脆弱性分析 16 CRFX-10病案信息安全脆弱性分析 17 CR

2、FX-11突發(fā)公共衛(wèi)生事件脆弱性分析 19 CRFX-12核事故與輻射事故脆弱性分析 20 CRFX-13醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事件脆弱性分析 22 CRFX-14醫(yī)療氣體中斷脆弱性分析 23 CRFX-15急救設(shè)備（醫(yī)學(xué)裝備、生命支持設(shè)備）調(diào)配脆弱性分析 24 CRFX-16應(yīng)急物資儲備脆弱性分析 25 CRFX-17特殊管理藥品脆弱性分析 26 CRFX-18突發(fā)事件藥事管理脆弱性分析 28 CRFX-19醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露脆弱性分析 30 CRFX-20醫(yī)療糾紛脆弱性分析 31 CRFX-21醫(yī)療技術(shù)損害脆弱性分析 32 CRFX-22遭遇暴力襲擊脆弱性分析 34CRFX-23重大

3、傷害性事件脆弱性分析 35 CRFX-24處置突發(fā)事件脆弱性分析 36 CRFX-25急診科災(zāi)害脆弱性分析 38 CRFX-26手術(shù)部災(zāi)害脆弱性分析 39 CRFX-27重癥醫(yī)學(xué)科災(zāi)害脆弱性分析 41 第一部分 醫(yī)院災(zāi)害脆弱性調(diào)查報告一、開展醫(yī)院災(zāi)害脆弱性調(diào)查 1、調(diào)查時間：2013年9月9日。2、調(diào)查對象：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會委員、各相關(guān)委員會正、副主任及秘書。二、醫(yī)院災(zāi)害脆弱性調(diào)查表 事件 可能性 嚴重性 風險 人力影響 資產(chǎn)影響 運營影響 準備工作 內(nèi)部響應(yīng) 外部響應(yīng)發(fā)生的可能性 死亡或受傷的可能性 物質(zhì)上損失和損壞 對運營的干擾 預(yù)案 時間，效率，資源 社區(qū)/互助員工和供給 相關(guān)威

4、脅 評分 0 = 無/不適用 1 = 低2 = 中3 = 高0 = 無/不適用 1 = 低2 = 中3 = 高 0 = 無/不適用 1 = 低2 = 中3 = 高 0 = 無/不適用 1 = 低2 = 中3 = 高 0 = 無/不適用 1 = 高 2 = 中3 = 低 0 = 無/不適用 1 = 高 2 = 中3 = 低 0 = 無/不適用 1 = 高 2 = 中3 = 低 0 - 100% 破壞性地震 公共衛(wèi)生事件 自然類平均分火災(zāi) 停電 停水 停暖 醫(yī)療氣體中斷 信息系統(tǒng)障礙 急救設(shè)備調(diào)配事件 應(yīng)急物資儲備事件 病案信息安全事件 技術(shù)類平均分醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 醫(yī)院感染暴發(fā) 醫(yī)療糾紛 人員類

5、平均分食品安全事件 核事故與輻射事故 危險品類平均分 三、填表說明 （一）調(diào)查表中包含7個方面，分別是發(fā)生可能性、人力影響、資產(chǎn)影響、運營影響、準備工作、內(nèi)部響應(yīng)、外部響應(yīng)。1.發(fā)生可能性。在確定事件發(fā)生的可能性時，可以參考已知的數(shù)據(jù)、以往的歷史數(shù)據(jù)、有關(guān)機構(gòu)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)、專家評價、上級應(yīng)急預(yù)案的要求等。2.人力影響。評價人力影響時，要考慮可能造成的工作人員傷亡、病人與來訪者的傷亡、傷者的預(yù)后、情感和心理的影響等。3.資產(chǎn)影響。估計資產(chǎn)影響時，要計算更新的費用、建立臨時替代設(shè)施的費用、維修的費用、恢復(fù)正常所需要的時間等。4.運營影響。要關(guān)注正常工作的中斷、關(guān)鍵物資供應(yīng)的中斷、外部服務(wù)的中斷、職員

6、的減員、病人到達的受阻、不能履約的情況、不能遵守規(guī)定的情況、可能的法律糾紛、公共聲譽和形象的損失、醫(yī)院財政負擔的增加等。5.準備工作。要注意準備工作是否完善、是否經(jīng)常開展應(yīng)急演練、是否對工作人員進行了必要的培訓(xùn)、應(yīng)急物資的情況、應(yīng)急支援的情況等。6.內(nèi)部響應(yīng)。在評級內(nèi)部響應(yīng)的能力時，要考慮到做出有效反應(yīng)所需要的時間、目前的物資種類和數(shù)量能否滿足需要、工作人員掌握相關(guān)技能的情況、對事件嚴重程度和持續(xù)時間的預(yù)計、有無后備機制、上一級應(yīng)急預(yù)案的要求等。7.外部響應(yīng)。在評價外部響應(yīng)時，要考慮國家和本地的應(yīng)急反應(yīng)能力、有關(guān)機構(gòu)簽訂相互援助協(xié)議的情況、與其他同類醫(yī)院協(xié)調(diào)的情況、社區(qū)志愿者的情況、與物資供應(yīng)

7、機構(gòu)簽訂的應(yīng)急供應(yīng)計劃或合同的情況等。（二）對上述七項評估項目實行量化評分，評分標準按嚴重程度由高至低按數(shù)字順序顯示，具體標準如下：1.事件發(fā)生的可能性：3分-2分-1分-0分 2.事件發(fā)生的嚴重性：3分-2分-1分-0分 四、調(diào)查表發(fā)放情況統(tǒng)計 發(fā)放調(diào)查問卷份數(shù)（25份） 未能回收 （1份） 收回份數(shù)（24份）填寫完整數(shù) 不完整數(shù) 空白數(shù)21 2 184% 8.33% 4.17% 五、統(tǒng)計方法 通過KAISER模型對21份有效問卷進行統(tǒng)計。不完整和空白調(diào)查問卷不在統(tǒng)計范圍內(nèi)。六、統(tǒng)計結(jié)果 事件 可能性 嚴重性 風險 人力影響 資產(chǎn)影響 運營影響 準備工作 內(nèi)部響應(yīng) 外部響應(yīng)發(fā)生的可能性 死亡

8、或受傷的可能性 物質(zhì)上損失和損壞 對運營的干擾 預(yù)案 時間，效率，資源 社區(qū)/互助員工和供給 相關(guān)威脅 評分 0 = 無/不適用 1 = 低2 = 中3 = 高0 = 無/不適用 1 = 低2 = 中3 = 高 0 = 無/不適用 1 = 低2 = 中3 = 高 0 = 無/不適用 1 = 低2 = 中3 = 高 0 = 無/不適用 1 = 高 2 = 中3 = 低 0 = 無/不適用 1 = 高 2 = 中3 = 低 0 = 無/不適用 1 = 高 2 = 中3 = 低 0 - 100% 破壞性地震 0.7895 1.9474 2.1579 2.1579 1.4211 1.1053 1.21

9、05 15% 公共衛(wèi)生事件 1.2632 1.5263 1.1579 1.3684 0.9474 0.8421 1.1579 16% 自然類平均分 1.02635 1.73685 1.6579 1.76315 1.18425 0.9737 1.1842 16% 火災(zāi) 1.3158 1.9474 2.1053 2.0526 0.9474 0.8947 1.2632 22% 停電 1.5789 0.6842 1.0526 1.5789 0.8421 0.7895 1.4211 19% 停水 1.4737 0.4211 0.6316 1.2105 1 0.9474 1.4211 15% 停暖 1.1

10、053 0.3158 0.5263 0.8421 1 1 1.2632 10% 醫(yī)療氣體中斷 1.2105 1.3158 0.8421 1.5263 0.8947 0.7895 1.0526 14% 信息系統(tǒng)障礙 1.8947 0.5263 0.8947 2.1579 1.1053 1.0526 1.3684 25% 急救設(shè)備調(diào)配事件 1.3158 1.2632 0.6316 1.4211 0.7895 0.8947 1 15% 應(yīng)急物資儲備事件 1.1579 1 0.6316 1.1579 0.8947 0.8947 1.3684 13% 病案信息安全事件 1.1579 0.1579 0.4

11、211 0.7895 1.1053 1 0.9474 9% 技術(shù)類平均分 1.35670.84800.85971.41520.95320.91811.233916% 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 1.7895 1.3158 0.4737 0.6316 0.8421 0.9421 0.9474 17% 醫(yī)院感染暴發(fā) 1.1579 1.5789 0.9474 1.4211 0.9474 0.7895 1.1053 15% 醫(yī)療糾紛 1.5789 0.8421 1.1579 1.3158 1.2105 1 1.3684 20% 人員類平均分 1.50881.24560.85971.12281.00000.910

12、51.140418% 食品安全事件 0.7895 1.2632 0.7368 1.1053 1.2105 0.9474 0.9474 9% 核事故與輻射事故 0.7368 1.4211 1.1053 1.3158 1 0.7895 0.9474 9% 危險品類平均分 0.76321.34220.92111.21061.10530.86850.94749%七、關(guān)于結(jié)果的分析和思考 本次醫(yī)院脆弱性調(diào)查風險排位前五名依次是：信息系統(tǒng)障礙、火災(zāi)、醫(yī)療糾紛、停電和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露。（一）技術(shù)類的災(zāi)害需要重點防護 調(diào)查結(jié)果中，信息系統(tǒng)障礙和火災(zāi)的的脆弱性風險分別以25%和22%居第一位和第二位。隨著近年來

13、社會發(fā)展和信息技術(shù)的普及，醫(yī)院的管理和運營已經(jīng)實現(xiàn)信息化，信息系統(tǒng)障礙將會對醫(yī)院的正常運營造成嚴重的影響；除此之外，醫(yī)院的基本建設(shè)也逐步到位，我院重要的醫(yī)療場所均為高層，大樓中火災(zāi)災(zāi)害的應(yīng)急預(yù)案將非常重要，所以，醫(yī)院必須加強對火災(zāi)和信息系統(tǒng)障礙的應(yīng)急演練。（二）醫(yī)務(wù)人員對自身職業(yè)環(huán)境關(guān)注度提升 調(diào)查結(jié)果中，人員類的災(zāi)害脆弱性風險整體較高，其中醫(yī)療糾紛的脆弱性風險為20%位列第三，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的脆弱性風險為17%位列第五。此結(jié)果表明醫(yī)務(wù)人員越來越關(guān)注與自身相關(guān)的職業(yè)環(huán)境，希望能夠有一個安全、健康、和諧的工作氛圍。提示院方要加大此方面工作力度。（三）傳統(tǒng)災(zāi)害脆弱性風險排位較高 調(diào)查結(jié)果顯示，停

14、電、停水、停暖、火災(zāi)等醫(yī)院傳統(tǒng)災(zāi)害的脆弱性風險排位靠前，雖然傳統(tǒng)災(zāi)害經(jīng)過長期的應(yīng)急實踐演練，已經(jīng)有一套成熟可行的應(yīng)急辦法，但仍然要加強防范和應(yīng)急處置能力。（四）危險品類的災(zāi)害脆弱性風險較低 調(diào)查結(jié)果中可以看到，食品安全事件和核事故與輻射事故的脆弱性風險排在末位，盡管風險低，但也應(yīng)該必須引起重視，一旦發(fā)生事故，將會造成巨大影響。 第二部分 醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析報告 CRFX-01 火災(zāi)脆弱性分析 醫(yī)院因為“四多“（弱勢群體多（病人）、建筑多、易燃易爆物品多），一旦發(fā)生火災(zāi)事故，勢必造成重大財產(chǎn)損失和人員傷亡。我院作為西北地區(qū)規(guī)模最大的三級甲等醫(yī)院之一，可以說人員復(fù)雜、流動性大，建筑物密集、交通擁擠

15、，管道、線路密集、易燃易爆物品多，所以災(zāi)害性分析必不可少。一、主要危害 （一）住院樓單體樓層高，弱勢群體多（病人多），疏散、撲救難度大，火災(zāi)容易蔓延并擴大，易引發(fā)群死群傷，造成不良的社會影響。（二）醫(yī)療設(shè)備繁多、財產(chǎn)損失嚴重。二、我院脆弱環(huán)節(jié) （一）煙火控制困難，雖然我院已按照上級要求切實推行無煙醫(yī)院，且設(shè)置吸煙區(qū)，并加大巡查力度，但醫(yī)院是晝夜服務(wù)單位，人員復(fù)雜，煙火控制有漏洞。（二）住院患者因疾病在遇到火災(zāi)時自救或自我保護能力差，樓層較高的病區(qū)病員（尤其是危重或術(shù)后），不好轉(zhuǎn)移。（三）我院職工多，雖每年組織各類消防培訓(xùn)及采取多形式開展消防安全宣傳教育，但部分職工滅火器材使用的熟練程度有待提高

16、。（四）由于醫(yī)療用房緊張，存在個別疏散通道被醫(yī)療用房占用，影響火災(zāi)等緊急情況下人員疏散。三、預(yù)防與控制 （一）加大力度對全院職工進行消防安全知識培訓(xùn)； （二）加強防火巡查，對醫(yī)院各個建筑進行安全檢查、隱患排查； （三）確保各樓宇消防設(shè)備完好有效、疏散道暢通； （四）定期開展滅火應(yīng)急疏散演練。CRFX-02 破壞性地震脆弱性分析 破壞性地震是指發(fā)生地震級別較大，一般震級大于5級，造成一定的人員傷亡和建筑物破壞或造成重大的人員傷亡和建筑物破壞的地震災(zāi)害。破壞性地震是嚴重威脅人類安全的恐怖的自然災(zāi)害。一、主要危害 （一）破壞性地震常造成大面積的、嚴重的人員傷亡和財產(chǎn)損失。（二）破壞性地震引發(fā)公眾恐懼

17、、焦慮情緒等影響社會、政治和經(jīng)濟。（三）造成心理傷害。二、我院脆弱環(huán)節(jié) （一） 醫(yī)院工作人員對破壞性地震的認識和反應(yīng)性有待提高。（二）我院住院綜合大樓樓層較高，如遇大地震不易逃生。（三）地震發(fā)生后，醫(yī)務(wù)人員可能受到傷害，醫(yī)療場所可能受到破壞，給救援工作會帶來困難。（四）地震發(fā)生時，我院需要保護和轉(zhuǎn)移的患者太多。三、預(yù)防與控制 （一）加強宣傳教育，學(xué)習(xí)地震有關(guān)逃生知識。（二）加強應(yīng)急演練，提高應(yīng)急能力。（三）學(xué)習(xí)我院的應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)知識。 CRFX-03 停電脆弱性分析 患者在醫(yī)院就診過程中因醫(yī)院外部原因和醫(yī)院內(nèi)部設(shè)備、電器、線路等發(fā)生故障后導(dǎo)致的停電現(xiàn)象。一、主要危害 （一）供電故障給重癥患者

18、、手術(shù)患者等造成生命威脅。（二）供電故障給門、急診患者帶來不便，易造成診療秩序的混亂，嚴重的可引起群體事件。（三）給綜合大樓高層的患者造成不便。二、我院的脆弱環(huán)節(jié) （一）我院部分電纜溝滲水，易導(dǎo)致線路損壞。（二）部分醫(yī)療設(shè)備、供電線路及用電器老化造成供電故障。（三）工程施工意外導(dǎo)致停電。三、預(yù)防與控制 （一）加強巡回檢修和維護。（二) 及時更換老化用電器及電線。（三）加強人員安技術(shù)及安全培訓(xùn)，及時排除故障。CRFX-04 信息系統(tǒng)運行事件脆弱性分析 信息系統(tǒng)安全突發(fā)事件是指醫(yī)院信息系統(tǒng)，由于自然災(zāi)害、電力、病毒、人為破壞等原因引起的醫(yī)院信息系統(tǒng)及門戶網(wǎng)站系統(tǒng)癱瘓、數(shù)據(jù)破壞、丟失等事件。信息系統(tǒng)

19、安全突發(fā)事件不僅給醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)造成損失，同時也對社會秩序產(chǎn)生一定的影響。一、主要危害：(一) 系統(tǒng)安全直接影響醫(yī)院信息系統(tǒng)的正常運行和醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展。(二) 數(shù)據(jù)安全會給醫(yī)院和病人帶來巨大的災(zāi)難和難以彌補的損失。(三) 系統(tǒng)安全造成患者擁堵，就診緩慢，延誤治療等損失。二、我院脆弱環(huán)節(jié) (一) 工作人員對網(wǎng)絡(luò)安全認識不足，忽視網(wǎng)絡(luò)安全隱患。1. 如隨意使用外接存儲設(shè)備，在內(nèi)網(wǎng)存取文件，容易造成病毒感染。2. 終端計算機安裝未經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)信息部，沒有加載防護措施。(二) 醫(yī)院在信息安全建設(shè)有待完善。未完全落實國家安全等級保護制度及相關(guān)措施。(三) 盲目施工對網(wǎng)絡(luò)線纜造成的破壞。1. 室外基礎(chǔ)工程開挖對

20、光纜鏈路的破壞。2. 室內(nèi)裝修對網(wǎng)絡(luò)線纜的破壞。(四) 機房環(huán)境有待提高。1. 機房空調(diào)制冷設(shè)備維護不足。2. 機房防水不足。(五) 未建設(shè)完整的全院級災(zāi)備系統(tǒng)。僅建設(shè)有HIS、PACS數(shù)據(jù)災(zāi)備，EMR、LIS等其他信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)災(zāi)備尚未建設(shè)。三、預(yù)防與控制 為預(yù)防控制信息系統(tǒng)安全突發(fā)事件的發(fā)生，需要采取的措施如下：(一) 預(yù)防措施 1. 加強醫(yī)院信息安全教育，完善信息系統(tǒng)安全制度建設(shè)，并嚴格執(zhí)行，確立信息系統(tǒng)管理員負責制。2. 計算機終端須經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)信息部統(tǒng)一安裝防病毒、桌面管理等防護軟件。3. 全院各級部門網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)須按照國家安全等級保護制度相應(yīng)標準建設(shè)，逐步完成安全等級保護備案及安全測評，

21、完善防火墻、入侵檢測等安全防護建設(shè)。4. 加強基礎(chǔ)建設(shè)施工管理，施工前須對地下、墻體、空中等施工面網(wǎng)絡(luò)環(huán)境進行調(diào)研，及時與網(wǎng)絡(luò)信息部溝通，避免盲目施工對網(wǎng)絡(luò)線纜的破壞。5. 信息系統(tǒng)建設(shè)時，應(yīng)當保障場地（機房）、設(shè)備及其配套設(shè)施（含網(wǎng)絡(luò)、空調(diào)等）和運行環(huán)境免遭火災(zāi)、水災(zāi)、雷電等破壞，維護信息系統(tǒng)的安全運行；每年進行一次由公安網(wǎng)監(jiān)支隊開展的機房防雷、接地等安全檢測。6. 通過國資科、總務(wù)部等相關(guān)部門對機房空調(diào)、電源等配套設(shè)施進行及時有效維護。7. 加強災(zāi)備系統(tǒng)建設(shè)，逐步完善對PACS、EMR、LIS等核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)的災(zāi)備及應(yīng)急系統(tǒng)建設(shè)。8. 制定信息系統(tǒng)安全突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，并定期進行突發(fā)事件應(yīng)急

22、演練。9. 對信息系統(tǒng)安全進行風險評估，及時處理安全隱患。(二) 突發(fā)事件應(yīng)急措施 1. 適用范圍 本安全措施適用于醫(yī)院業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)、門戶網(wǎng)站等信息系統(tǒng)安全突發(fā)事件；業(yè)務(wù)系統(tǒng)癱瘓時間；醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)遭受重大范圍黑客攻擊和病毒擴散事件；醫(yī)院網(wǎng)站主頁被惡意篡改；各種破壞醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全運行的事件等破壞網(wǎng)絡(luò)安全運行的應(yīng)急處置工作。2. 信息系統(tǒng)安全責任部門及應(yīng)急分工 醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息部為信息系統(tǒng)安全具體執(zhí)行部門，負責信息系統(tǒng)安全建設(shè)、維護工作；院辦、醫(yī)務(wù)部、門診部、財務(wù)部、藥學(xué)部等為信息系統(tǒng)安全應(yīng)急組織配合部門。業(yè)務(wù)系統(tǒng)安全值班電話: 85323323 85323324; 門戶網(wǎng)站安全值班電話：85323487

23、一旦網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)安全問題，值班人員或發(fā)現(xiàn)人應(yīng)立即向相關(guān)負責人報告，并迅速采取措施，檢查信息系統(tǒng)，確定問題來源，采取適當措施，保證信息系統(tǒng)安全。若事態(tài)嚴重，應(yīng)立即向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報。3. 應(yīng)急處理措施 (1) 系統(tǒng)癱瘓應(yīng)急處理規(guī)程l 發(fā)現(xiàn)問題及時向科室負責人匯報，由科室負責人向院級領(lǐng)導(dǎo)匯報。l 業(yè)務(wù)系統(tǒng)短時間無法恢復(fù)時，醫(yī)院業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)為手動應(yīng)急模式，具體工作步驟詳見西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案。l 網(wǎng)絡(luò)信息部工作人員應(yīng)迅速集合，集體攻關(guān)。具體分為 3 個組做以下工作：故障檢修組：集中系統(tǒng)管理員繼續(xù)分析故障、查找原因、修復(fù)系統(tǒng)。技術(shù)聯(lián)絡(luò)組：迅速與軟、硬件供應(yīng)商取得聯(lián)系，采取有效手段獲得技術(shù)支

24、持。院內(nèi)協(xié)調(diào)組：通知全院各科室故障情況，并到關(guān)鍵科室協(xié)助數(shù)據(jù)保存。 (2) 全院各系統(tǒng)使用科室制定相應(yīng)的應(yīng)急措施，以不耽誤患者治療為原則，轉(zhuǎn)為手工模式，手工記錄業(yè)務(wù)信息。(3) 故障排除后，網(wǎng)絡(luò)信息部應(yīng)完成故障報告，對故障原因進行總結(jié)并提出改進意見。 4. 應(yīng)急恢復(fù)工作規(guī)定(1) 系統(tǒng)管理員按進行系統(tǒng)恢復(fù)，并對恢復(fù)細節(jié)做好詳細記錄。(2) 系統(tǒng)恢復(fù)正常并經(jīng)過系統(tǒng)管理員測試后，由網(wǎng)絡(luò)信息部向相關(guān)部門通知由應(yīng)急狀態(tài)轉(zhuǎn)入正常狀態(tài)。(3) 系統(tǒng)使用部門對應(yīng)急期間發(fā)生的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行補錄，確保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不丟失。 CRFX-05 停水脆弱性分析 患者在醫(yī)院就診過程中因醫(yī)院外部原因和醫(yī)院內(nèi)部管路發(fā)生故障后導(dǎo)致的

25、停水現(xiàn)象。一、主要危害 （一）停水會給透析等患者造成生命威脅。（二）停水致鍋爐無法運行，影響物品消毒。（三）停水導(dǎo)致中央空調(diào)無法運行，給患者造成不便。（四）停水導(dǎo)致大夫無法洗手，導(dǎo)致手術(shù)無法進行。（五）給患者的診療造成不便。二、我院的脆弱環(huán)節(jié) （一）我院部分管道老化，容易造成爆管。（二）施工過程中造成的管道破裂。三、預(yù)防與控制 （一）加強日常維護保養(yǎng)和維修，定期對供水管道進行檢查,逐步更新老化管道。（二）繪制醫(yī)院管網(wǎng)圖，加強施工管理。 CRFX-06 醫(yī)院泛水事件災(zāi)害脆弱性分析 因大雨、管道爆裂、管道堵塞引起的雨水、自來水、污水溢出地面，流入電纜溝、地下室等導(dǎo)致發(fā)生故障、污染等現(xiàn)象。一、主要危

26、害 （一）溢水流入電纜溝、電梯基坑等導(dǎo)致停電、電梯停止運行。（二）溢水流入地下室導(dǎo)致電器等財產(chǎn)受損。（三）污水溢水造成污染現(xiàn)象。二、我院的脆弱環(huán)節(jié) （一）施工過程中部分工程防水不過關(guān)導(dǎo)致溢水。（二）部分管道老化。（三）患者不自覺將大量垃圾袋等物品沖入下水道。三、預(yù)防與控制 （一）加強維修檢查，排除管道堵塞的可能性。（二）加強人員教育，預(yù)防管道堵塞。（三）做好防洪、防澇的準備工作。 CRFX-07 醫(yī)院感染暴發(fā)脆弱性分析 醫(yī)院感染暴發(fā)指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。有效預(yù)防、及時控制和消除醫(yī)院感染暴發(fā)流行及其危害，指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)流行及處理工作，最

27、大程度地減少醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件對醫(yī)患健康造成的危害，保障醫(yī)患身心健康與生命安全。一、主要危害 （一）患者健康和生命嚴重受損。（二）事件引發(fā)公眾恐懼、焦慮情緒等影響社會、政治和經(jīng)濟。（三）造成心理傷害。（四）醫(yī)院形象受損。二、我院脆弱環(huán)節(jié) （一） 醫(yī)院工作人員對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的認識和反應(yīng)性有待提高。（二）對醫(yī)護人員要不斷進行培訓(xùn)和知識更新。三、預(yù)防與控制 （一） 增強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染早發(fā)現(xiàn)、早報告意識與能力。（二）加強手衛(wèi)生監(jiān)測，提高手衛(wèi)生依從性和正確率。（三）加強醫(yī)院感染的監(jiān)控，開展醫(yī)院感染的全面監(jiān)測。（四）規(guī)范臨床抗菌藥物合理使用行為。（五）落實消毒隔離制度。（六）加強病房規(guī)范管理，嚴格

28、探視與陪護制度。（七）加強一次性無菌醫(yī)療用品的管理。（八）常態(tài)化進行感染防控培訓(xùn)。 CRFX-08 食品安全事件脆弱性分析 食物安全事件不僅危害人的身心健康,甚至影響社會安定。群體性食物中毒在調(diào)查處理時,如果方法不當、不能科學(xué)應(yīng)對,往往會引發(fā)社會問題,從而演變?yōu)樯鐣踩录Ｒ虼?在處理時,如何科學(xué)應(yīng)對,采取高效快捷的處置方法避免中毒事件演變?yōu)樯鐣踩录?已成為廣泛關(guān)注的焦點問題。一、主要危害 （一）導(dǎo)致醫(yī)院院內(nèi)出現(xiàn)不安定因素。（二）對醫(yī)院造成財產(chǎn)損失，對相關(guān)人員造成心理傷害。（三）醫(yī)院形象嚴重受損。二、我院脆弱環(huán)節(jié) （一）餐飲中心工作人員對食物中毒事件的認識和反應(yīng)性有待提高。（二） 對餐飲

29、中心工作人員要不斷進行食品安全知識培訓(xùn)和知識更新。三、預(yù)防與控制 （一）認真學(xué)習(xí)并執(zhí)行食品衛(wèi)生法相關(guān)條款。（二）嚴格按照食品衛(wèi)生制度規(guī)定操作。（三）定期開展員工食品衛(wèi)生相關(guān)知識培訓(xùn)和考核。 CRFX-09 傳染病防治脆弱性分析 傳染病是由各種病原體引起的能在人與人、動物與動物或人與動物之間相互傳播的一類疾病。傳染病不同于其他疾病，其傳染性使得疾病的蔓延速度快，影響范圍廣，對人體健康危害大，對社會的穩(wěn)定也極具危害和影響作用。一、主要危害 （一）人群健康和生命嚴重受損。（二）事件引發(fā)公眾恐懼、焦慮情緒等影響社會、政治和經(jīng)濟。（三）國家或地區(qū)形象受損及政治影響。二、我院脆弱環(huán)節(jié) （一）醫(yī)院空間有限、

30、人員緊張，在應(yīng)對大規(guī)模的傳染病流行時需要快速和科學(xué)的資源調(diào)配。（二）新類型的傳染病對醫(yī)護人員提出了更高要求，要不斷進行培訓(xùn)和知識更新。三、預(yù)防與控制：（一）普及廣大醫(yī)護人員對傳染病防治的基本知識及疫情報告知識的掌握等。（二）加強新類型傳染病的培訓(xùn)、考核。（三）加強傳染病流行時各個科室之間的協(xié)調(diào)合作，利用有限的空間作好傳染病的救治工作；管理科室及時組織相關(guān)科室會診、治療。 CRFX-10病案信息安全脆弱性分析 災(zāi)害脆弱性可以廣義定義為一個特定的系統(tǒng)、次系統(tǒng)或系統(tǒng)的成分暴露在災(zāi)害、壓力或擾動下而可能經(jīng)歷的傷害。根據(jù)我部門工作性質(zhì)，可能對病案和信息管理造成傷害的情況依次為：火災(zāi)、地震、供電故障、信息

31、網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件等。一、火災(zāi) 病案管理的主要工作之一是原始病案資料的存放，保管，紙質(zhì)資料屬于易燃物品，且大量的集中存放，在火災(zāi)發(fā)生時，將會造成資料的損失，甚至人員傷亡。（一）危害 火災(zāi)可能銷毀全部的病案資料及人員傷亡 （二）脆弱環(huán)節(jié) 1. 我院病案樓屬于較早期建筑，內(nèi)部電源線路陳舊，大量紙質(zhì)病案資料集中存放，易燃物多，存在一定的火災(zāi)隱患。2. 病案樓周邊房屋建筑較多，安全通道因側(cè)邊新建樓房致使通行不暢，一旦發(fā)生火災(zāi)，撲救難度大，易蔓延擴大，必將造成財產(chǎn)、病案資料、人員傷亡的嚴重損失。3.病案樓屬于開放性管理，患者及家屬出入較多，帶來不可預(yù)估的安全隱患（抽煙），管理防范難度較大。（三）預(yù)防與控制 1

32、. 建立嚴格的火災(zāi)安全管理制度，并定期進行安全管理檢查。2. 定期進行有關(guān)火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急常識的培訓(xùn)以及應(yīng)急演練，提高全體員工的消防安全意識。3. 配備必要的消防設(shè)備，相關(guān)人員能熟練使用消防器材。4. 加強排查，定期對科室各樓層設(shè)備及線路進行排查。5. 及時應(yīng)用高新技術(shù)，實行電子化微縮病歷備份，降低儲存密度及風險。二、地震 地震常常造成大面積的、嚴重的人員傷亡和財產(chǎn)損失，可能引起火災(zāi)、水災(zāi)、有毒氣體泄漏、傳染病流行及放射性物質(zhì)擴散等。（一）危害 造成病案及信息資料的損毀，財產(chǎn)及人員安全受到威脅。（二）脆弱環(huán)節(jié) 我院病案樓為辦公與病案資料庫一體的綜合樓，地震時人員及病案資料不易疏散，地震時需要

33、保護轉(zhuǎn)移的病案資料及信息資料數(shù)量龐大。（三）預(yù)防與控制 1. 做好應(yīng)對地震災(zāi)害的相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。2. 加強學(xué)習(xí)，使每一員工了解有關(guān)地震逃生知識。3. 在保證生生命安全的前提下，最大限度的搶救病案資料。4. 已將部分出院病案資料進行電子化，為保存病案資料采取另一更安全的措施。三、供電故障及信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件 因突發(fā)電路故障及信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件均可能導(dǎo)致信息統(tǒng)計及病案信息錄入、存儲工作受到危害。（一）危害 1. 供電故障可能導(dǎo)致信息工作平臺及信息存儲設(shè)備發(fā)生故障，造成設(shè)備損壞、病案信息及醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)的丟失等。2. 信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件是指醫(yī)院由于停電、交換器故障、服務(wù)器故障或線路問題引起的網(wǎng)絡(luò)癱瘓、計算機數(shù)

34、據(jù)丟失、錄入存儲障礙等。3. 網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)丟失，會帶來難以挽回的損失，給醫(yī)院病案信息資料的安全造成重大隱患。（二）脆弱環(huán)節(jié) 信息統(tǒng)計工作及病案資料的存儲依賴計算機及各種電子存儲設(shè)備。一旦發(fā)生網(wǎng)絡(luò)信息故障，很可能造成病案及統(tǒng)計數(shù)據(jù)的丟失，造成無法挽回的損失。（三）預(yù)防與控制 1. 對相關(guān)的病案錄入、數(shù)據(jù)統(tǒng)計所用計算機加裝UPS不間斷電源，以應(yīng)對突然斷電的數(shù)據(jù)保存。2. 及時做好資料及信息的多處存儲備份工作，以保證數(shù)據(jù)的安全。3. 準備應(yīng)急電源，做好發(fā)生供電故障時的應(yīng)急準備。4. 加強網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管，定期系統(tǒng)殺毒、系統(tǒng)升級。5. 配合網(wǎng)絡(luò)信息中心定期檢查網(wǎng)絡(luò)運行情況，防患于未然。CRFX-11 突發(fā)公

35、共衛(wèi)生事件脆弱性分析 突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指已經(jīng)發(fā)生或者可能發(fā)生的、對公眾健康造成或者可能造成重大損失的傳染病疫情和不明原因的群體性疫病,還有重大食物中毒和職業(yè)中毒，以及其他危害公共健康的突發(fā)公共事件。突發(fā)公共衛(wèi)生事件不僅給人民的健康和生命造成重大損失，對經(jīng)濟和社會發(fā)展也具有重要影響。 一、主要危害 （一）人群健康和生命嚴重受損。（二）事件引發(fā)公眾恐懼、焦慮情緒等影響社會、政治和經(jīng)濟。（三）造成心理傷害。（四）國家或地區(qū)形象受損及政治影響。二、我院脆弱環(huán)節(jié) （一）醫(yī)院工作人員對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的認識和反應(yīng)性有待提高。（二）醫(yī)院空間有限、人員緊張，在應(yīng)對大規(guī)模的公共衛(wèi)生事件時需要快速和科學(xué)的資源調(diào)

36、配。（三）新類型的公共衛(wèi)生事件對醫(yī)護人員提出了更高要求，要不斷進行培訓(xùn)和知識更新。三、預(yù)防與控制 （一）要樹立危機意識，加強日常應(yīng)急管理，強化預(yù)防為主的應(yīng)急管理理念。（二）要把落實預(yù)案列入日常工作，采取強有力措施，推動預(yù)案的實施。（三）加強在職人員衛(wèi)生應(yīng)急基本理論、基本技能的培訓(xùn)，規(guī)范應(yīng)急培訓(xùn)與演練定期開展衛(wèi)生應(yīng)急演練，不斷提高衛(wèi)生應(yīng)急專業(yè)隊伍的水平。（四）加強衛(wèi)生應(yīng)急物資儲備管理。 CRFX-12 核事故與輻射事故脆弱性分析 輻射事故主要指除核設(shè)施事故以外的放射性污染事件。主要包括：（1）放射源丟失、被盜、失控等核技術(shù)利用中發(fā)生的輻射事故；（2）放射性物質(zhì)運輸中發(fā)生的事故；（3）放射性廢物處

37、置設(shè)施發(fā)生的事故；（4）射線裝置失控導(dǎo)致人員受到異常照射的事故。為防范突發(fā)輻射環(huán)境污染事故，做好輻射事故應(yīng)急準備與響應(yīng)工作，確保在輻射事故發(fā)生后，能準確地掌握、分析評價事故狀態(tài)，采取必要和適當?shù)捻憫?yīng)行動，確保輻射事故得到安全處置，減緩輻射事故可能造成的后果，保障人民生命健康和環(huán)境安全。一、主要危害 根據(jù)輻射事故的性質(zhì)、嚴重程度、可控性和影響范圍等因素，將輻射事故分為特別重大輻射事故、重大輻射事故、較大輻射事故和一般輻射事故四個等級。（一）特別重大輻射事故（級） 凡符合下列情形之一的，為特別重大輻射事故：1.、類放射源丟失、被盜、失控并造成大范圍嚴重輻射污染后果； 2.放射性同位素和射線裝置失控

38、導(dǎo)致3 人以上（含3 人）急性死亡； 3.放射性物質(zhì)泄漏，造成大范圍（江河流域、水源等）放射性污染事故； （二）重大輻射事故（級） 凡符合下列情形之一的，為重大輻射事故：1.、類放射源丟失、被盜或失控； 2.放射性同位素和射線裝置失控導(dǎo)致2 人以下（含2 人）急性死亡或者10 人以上（含10 人）急性重度放射病、局部器官殘疾； 3.放射性物質(zhì)泄漏，造成局部環(huán)境放射性污染事故； （三）較大輻射事故（級） 凡符合下列情形之一的，為較大輻射事故：1.類放射源丟失、被盜或失控； 2.放射性同位素和射線裝置失控導(dǎo)致9人以下（含9人）急性重度放射病、局部器官殘疾。（四）一般輻射事故（級） 凡符合下列情形之

39、一的，為一般輻射事故：1.、類放射源丟失、被盜或失控； 2.放射性同位素和射線裝置失控導(dǎo)致人員受到超過年劑量限值的照射。二、我院脆弱環(huán)節(jié) （一） 醫(yī)院工作人員對輻射安全和防護知識缺乏，缺少自我防護意思，對事故的認識和反應(yīng)性有待提高。（二）醫(yī)院空間有限、人員緊張，在應(yīng)對大規(guī)模的輻射事故時需要快速和科學(xué)的資源調(diào)配。（三）新類型的輻射事故對醫(yī)護人員提出了更高要求，要不斷進行培訓(xùn)和知識更新。三、預(yù)防與控制 （一）從新入院從事放射工作的員工入手，加強放射防護知識的崗前培訓(xùn)，必須是持證上崗。對于上崗后放射人員定期和不定期進行放射防護知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，認真學(xué)習(xí)并貫徹落實國務(wù)院第449號令放射性同位素與射線裝置

40、安全和防護條例；國家環(huán)境保護總局令第31號放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法；衛(wèi)生部46號令放射診療管理規(guī)定、放射性職業(yè)病防治法及中華人民共和國放射性污染法等有關(guān)法律法規(guī)。（二）重視核安全與輻射管理工作，健全輻射安全管理制度、輻射事故處理應(yīng)急預(yù)案及措施。（三）加強輻射事故應(yīng)急演練和培訓(xùn)考核。結(jié)合各科室實際每年進行一次輻射事故處理應(yīng)急演練。避免輻射事故的發(fā)生，防患于未然。（四）輻射工作人員能按要求進行個人劑量監(jiān)測和定期職業(yè)健康檢查，并建立個人劑量和職業(yè)健康檔案。（五）加強放射診療設(shè)備門機、門源安全聯(lián)鎖裝置和工作指示燈，工作場所入口處設(shè)有電離輻射警示標志，不要時對重要場所設(shè)溫馨提示警示牌，告知

41、患者、家屬及周圍群眾遠離輻射工作場所。（六）對設(shè)備定期進行維護、保養(yǎng)和檢測，保持設(shè)備處于良好備用狀態(tài)。CRFX-13 醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事件脆弱性分析 醫(yī)療廢物，是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散與意外事故可以對人民群眾的生命安全造成危害，對經(jīng)濟和社會發(fā)展也具有重要影響。一、主要危害 （一）人群健康和生命嚴重受損。（二）事件引發(fā)公眾恐懼、焦慮情緒等影響社會、政治和經(jīng)濟。（三）國家或地區(qū)形象受損及政治影響。二、我院脆弱環(huán)節(jié) （一）醫(yī)院工作人員對醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散造成的嚴重性的認識和

42、反應(yīng)性有待提高。（二）醫(yī)療廢物及時清運。三、預(yù)防與控制 （一）提倡廣大醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法xx一附院醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事件應(yīng)急預(yù)案等。（二）增強醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療垃圾分類歸放的意識。（三）提高醫(yī)院工作人員在發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散等狀況下的應(yīng)急能力。 CRFX-14 醫(yī)療氣體中斷脆弱性分析 醫(yī)院醫(yī)用氧氣中斷，影響對病人的手術(shù)、治療、康復(fù)、急救等。醫(yī)用氧氣就像醫(yī)院的一條生命線，在醫(yī)療過程中，醫(yī)用氧氣的意外中斷會導(dǎo)致難以預(yù)計的醫(yī)療事故 。一、主要危害 （一）病人生命嚴重受損。（二）事件影響正常診療秩序。（三）造成醫(yī)療事故發(fā)生。二、我院脆弱環(huán)節(jié) （一）我院醫(yī)療建筑

43、物多，老式醫(yī)療建筑物內(nèi)，氧氣管道，設(shè)備，使用多年，老化嚴重，存在意外風險。（如東一樓，放療病區(qū)，燒傷病區(qū)） （二）醫(yī)院施工土建過程中，土建方若挖斷醫(yī)用氣體管道，導(dǎo)致醫(yī)用氧氣供應(yīng)中斷。（三）病房或醫(yī)療區(qū)域發(fā)生火災(zāi)引起的氣體中斷。（四）病房一線護理人員對供氧操作技能相關(guān)知識了解較少。三、預(yù)防與控制 （一）加強管理，對醫(yī)院的氧氣管道，匯流排，壓力表，減壓閥設(shè)備定期進行檢查，維修。（二）院內(nèi)進行路面施工前，應(yīng)提前報供應(yīng)科審批確認。（三）做好醫(yī)用氣體，醫(yī)用備用物資儲備。（四）建立應(yīng)急預(yù)案，定期對一線護理單元進行知識培訓(xùn)并進行安全演練。 CRFX-15 急救設(shè)備（醫(yī)學(xué)裝備、生命支持設(shè)備）調(diào)配脆弱性分析 醫(yī)

44、學(xué)裝備故障是指在醫(yī)學(xué)裝備在使用過程中發(fā)生故障，不能繼續(xù)為臨床提供診斷和治療事件。醫(yī)學(xué)裝備故障事件主要是影響了醫(yī)院的正常診療秩序。一、主要危害 （一）影響患者的及時診治。（二）具有潛在的醫(yī)療風險。二、我院脆弱環(huán)節(jié) （一）我院醫(yī)學(xué)裝備預(yù)防保養(yǎng)深度不夠。（二）某些設(shè)備無替代診療方法。三、預(yù)防與控制 （一）醫(yī)學(xué)裝備比較集中的科室，由專人負責醫(yī)學(xué)裝備的養(yǎng)護，并在科室制定詳細的應(yīng)急預(yù)案。（二）醫(yī)學(xué)裝備管理部門加強對裝備的定期維護、保養(yǎng)和檢測。在事件發(fā)生時，調(diào)動全院的相關(guān)醫(yī)學(xué)裝備，爭取將事件影響降到最低度。CRFX-16 應(yīng)急物資儲備脆弱性分析 醫(yī)療應(yīng)急物資的儲備能及時保障災(zāi)區(qū)醫(yī)療隊的應(yīng)急醫(yī)療物資供應(yīng)，對于

45、減少突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的人員傷亡，提高救治成功率，具有重要意義。一、主要危害 （一）災(zāi)區(qū)人民群眾健康和生命嚴重受損。（二）嚴重阻礙救援工作。（三）事件引發(fā)公眾恐懼及不良社會影響。（四）造成心理傷害。二、我院脆弱環(huán)節(jié) （一）相關(guān)部門提出的緊急物資儲備項目計劃不明確，可能造成實際情況所需物資與儲備物資不一。（二）對全院相關(guān)設(shè)備（包括醫(yī)療、后勤保障用）的分布情況及使用狀態(tài)的了解欠缺，影響緊急狀態(tài)時設(shè)備調(diào)配。（三）院外急救：區(qū)域間信息理解差異，導(dǎo)致應(yīng)急物資配備不一。（四）應(yīng)急物資采購人員對應(yīng)急物資的專業(yè)性認識有待提高。三、預(yù)防與控制 （一）為了保證貯備的應(yīng)急物資的專業(yè)性和實際應(yīng)用，與醫(yī)務(wù)部、護理部、后

46、勤保障部門溝通，由其提供需儲備物資品名、規(guī)格、數(shù)量等采購計劃單。（二）根據(jù)應(yīng)急物資儲備管理制度，定期檢查應(yīng)急物質(zhì)的品種、數(shù)量、有效期等并做好記錄；對于已使用物資進行詳細登記并及時補充物資。確保在突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，及時、有序、高效、妥善處理事故，最大限度的減少人員傷亡。（三）建議醫(yī)院設(shè)備管理部門加強急救設(shè)備管理，全面掌握同類設(shè)備在院內(nèi)的分布與性能狀態(tài)，以便隨時調(diào)撥。（四）加強與臨床科室的溝通，提高采購人員對常用醫(yī)療設(shè)備及后勤保障用設(shè)備的了解，保證準確、快捷提供急救物資。（五）實際演練：采取部門內(nèi)部隨機檢查和參加醫(yī)院演練活動 CRFX-17 特殊管理藥品脆弱性分析 特殊管理藥品是指麻醉藥品、精神

47、藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等，麻醉藥品是指具有依賴性潛力的藥品，濫用或不合理使用易產(chǎn)生身體依賴性和精神依賴性。精神藥品是指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，具有依賴性潛力，濫用或不合理使用能產(chǎn)生藥物依賴性的藥品。依據(jù)其依賴性潛力和危害人體健康的程度，精神藥品分為第一類和第二類管理。毒性藥品系指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近，使用不當會致人中毒或死亡的藥品。放射性藥品系指用于臨床診斷或者治療的放射性元素制劑或其標記藥物。特殊管理藥品在管理和使用過程，應(yīng)嚴格執(zhí)行國家有關(guān)管理規(guī)定。一、主要危害 （一）人群健康和生命嚴重受損。（二）非法分子利用非法渠道獲取后，嚴重影響社會安全。二、我院脆弱環(huán)

48、節(jié) （一）醫(yī)院工作人員對特殊管理藥品的法律意識有待提高。（二）特殊管理藥品的儲存及保管及領(lǐng)用符合特殊藥品管理的要求。（三）處方開立使用及處方保管期限未嚴格按處方管理辦法執(zhí)行。（四）保證特殊管理藥品處方上患者信息的真實性。三、預(yù)防與控制 （一）“醫(yī)院特殊藥品管理領(lǐng)導(dǎo)小組”由主管院長負責，由醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、護理部等部門主管領(lǐng)導(dǎo)組成。各管理單位，設(shè)有特殊藥品基數(shù)的相關(guān)科室和病房必須指定工作責任心強、業(yè)務(wù)熟悉的人員專門(可兼職)管理，該人應(yīng)保持相對穩(wěn)定。（二）醫(yī)務(wù)部應(yīng)組織全體醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)麻醉藥品管理辦法、精神藥品管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定（暫行）和毒性藥品管理辦法等有關(guān)法律

49、法規(guī)。加強醫(yī)護人員相關(guān)法律法規(guī)，專業(yè)知識、職業(yè)道德的教育和培訓(xùn)考核。（三）嚴格執(zhí)行特殊藥品的采購、運輸、驗收、儲存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、報殘損、銷毀、丟失、及被盜案件報告等制度。監(jiān)督各崗位人員嚴格履行崗位職責。（四）各相關(guān)科室、病房對特殊藥品必須有專人、專賬、專柜、專方、?？ㄟM行管理。出現(xiàn)賬物不符時，應(yīng)及時查找原因，并報科主任和上級主管部門。管理人員更換時，必須在相關(guān)科室負責人及藥學(xué)部負責人共同監(jiān)督下辦理全部賬卡、報表、清點實物等手續(xù)。（五）醫(yī)院對特殊管理藥品的管理列入科室目標責任制，定期進行專項檢查。藥學(xué)部每月應(yīng)對全院所有麻醉藥品管理、使用情況進行常規(guī)檢查。（六）嚴格遵守特殊藥品的處方權(quán)

50、限，處方書寫規(guī)定和處方劑量規(guī)定。嚴禁非法使用、儲存、轉(zhuǎn)讓或借用特殊藥品。藥學(xué)部有責任對本單位各科室(病房)的特殊藥品的使用、保管情況進行督促檢查，發(fā)現(xiàn)使用不當、要采取措施及時糾正，防止濫用。如發(fā)現(xiàn)成癮患者，及時報告行政主管部門。 CRFX-18 突發(fā)事件藥事管理脆弱性分析 突發(fā)性緊急事件(以下簡作“突發(fā)事件”)是指突然發(fā)生，造成或可能造成嚴重損害的事件。包括外部事件和內(nèi)部事件。外部事件指大規(guī)模傳染病，地震、水災(zāi)等自然災(zāi)害，集體食物中毒，群體藥物不良反應(yīng)等。內(nèi)部事件是藥品質(zhì)量事件、藥品失竊、特殊管理藥品流失、HIS系統(tǒng)故障、藥品調(diào)劑事故、消防安全事件等。突發(fā)性緊急事件的藥事管理應(yīng)急體系指在事件突

51、發(fā)時用以有效處理、控制事態(tài)的一系列計劃、組織、協(xié)同活動，以盡快恢復(fù)藥事管理體系。包括計劃與準備、組織指揮、物資儲備、信息系統(tǒng)、人員調(diào)動和培訓(xùn)演練。一、主要危害 （一）人群健康和生命嚴重受損。區(qū)域環(huán)境受損。（二）事件引發(fā)公眾恐懼、焦慮情緒等影響醫(yī)院安定。二、我院脆弱環(huán)節(jié) （一）醫(yī)院工作人員對突發(fā)事件的認識和反應(yīng)性有待提高。（二）日常藥品儲備管理與突發(fā)事件藥品儲備需求的協(xié)調(diào)。（三）各種應(yīng)急預(yù)案可操作性不強，未進行常規(guī)演練。三、預(yù)防與控制 （一）醫(yī)院藥事治療與管理委員會每年初召開會議專題研究應(yīng)急體系，評審現(xiàn)有藥事管理應(yīng)急體系及其運行狀況，總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，做出改進的決議。（二）當醫(yī)院成立突發(fā)事件的

52、應(yīng)急管理組織時，藥學(xué)部應(yīng)按要求對口成立相應(yīng)的組織。（三）突發(fā)事件中行使醫(yī)院藥事治療與管理委員會的相應(yīng)職責：制訂、審核治療及預(yù)防用藥方案；審核緊急備用藥品的規(guī)格、劑型、數(shù)量等，制定并維護應(yīng)對突發(fā)事件藥品物資儲備目錄；審核一般性搶救用藥目錄；制訂、審核藥物安全性監(jiān)測方案；宣傳合理用藥。（四）藥學(xué)部按照應(yīng)急預(yù)案的要求負責藥品、消毒劑和其他物資的儲備工作。（五）在突發(fā)事件的過程中，藥學(xué)部信息管理員將獲得的相關(guān)政策法規(guī)、疾病信息、藥品信息，通過網(wǎng)絡(luò)、電話、參考手冊等方式，傳遞給醫(yī)院管理人員、醫(yī)務(wù)人員、藥師、公眾等，以提高防范意識、疾病治愈率和合理用藥水平。（六）醫(yī)務(wù)部應(yīng)加強組織培訓(xùn)，使全體人員了解應(yīng)急方

53、案內(nèi)容，熟悉處理程序。定期進行突發(fā)事件演練及培訓(xùn)考核。 CRFX-19 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露脆弱性分析 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)院工作人員在從事診療、護理等過程中意外被血源性傳染病感染（即意外事件或針刺傷事件）。為保護醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全與身體健康，有效預(yù)防和控制因職業(yè)暴露而引發(fā)的各種傳染性疾病，做好各種職業(yè)暴露的預(yù)防與處理。一、主要危害 （一）醫(yī)務(wù)人員健康和生命嚴重受損。（二）事件引發(fā)醫(yī)務(wù)人員緊張、焦慮情緒等影響醫(yī)療安全。（三）造成心理傷害。二、我院脆弱環(huán)節(jié) （一） 醫(yī)院工作人員對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露事件的認識和反應(yīng)性有待提高。（二）醫(yī)院空間有限、人員緊張，在應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露事件需要快速和科學(xué)的資源

54、調(diào)配。（三)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護對醫(yī)護人員提出了更高要求，要不斷進行培訓(xùn)和知識更新。三、預(yù)防與控制 （一）醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)中華人民共和國職業(yè)病防治法、醫(yī)院感染管理辦法等。（二）增強職業(yè)暴露防范意識，持續(xù)常規(guī)化教育和培訓(xùn)。（三）加強對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露感染的教育，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染預(yù)防與控制重要性的認識，克服麻痹松懈思想，保證醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量。（四）嚴格執(zhí)行標準預(yù)防，做好雙向防護。（五）嚴格遵守操作規(guī)程。（六）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，合理使用防護設(shè)施。（七）所有器具嚴格消毒被血液、體液污染的醫(yī)療儀器應(yīng)嚴格消毒。一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品須無害化處理。 CRFX-20 醫(yī)療糾紛脆弱性分析 醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預(yù)防保健、醫(yī)學(xué)美容等具有合法資質(zhì)的醫(yī)療企事業(yè)法人或機構(gòu)中，一方（或多方）當事人認為另一方（或多方）當事人在提供醫(yī)療服務(wù)或履行法定義務(wù)和約定義務(wù)時存在過失，造成實際損害后果，應(yīng)當承擔違約責任或侵權(quán)責任，但雙方（