腫瘤化療的原則

1、腫瘤化療原則，重慶市腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科馀慧青，近半個(gè)世紀(jì)來腫瘤治療已經(jīng)進(jìn)入多學(xué)科綜合治療時(shí)代，進(jìn)入新世紀(jì)，醫(yī)學(xué)界國際公認(rèn)的發(fā)展趨勢(shì)是循證醫(yī)學(xué)、治療規(guī)范化、個(gè)體化。 腫瘤規(guī)范化的多學(xué)科綜合治療是我們形成的時(shí)尚。 內(nèi)科治療從緩解護(hù)理轉(zhuǎn)變到根治水平。 表1常見腫瘤治療進(jìn)展，表1常見腫瘤治療進(jìn)展，一、化療前準(zhǔn)備患者在接受化療前，應(yīng)明確診斷。 診斷原則上不進(jìn)行化療。 通常對(duì)腫瘤發(fā)生的部位、組織學(xué)類型、患者的體表面積、體力狀況、外周血白血球和血小板數(shù)、肝、腎功能和心功能狀況等指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，正確選擇化療方案，確定劑量。 1 .體表面積體表面積是確定藥物劑量的基本參考因素。 體表面積可以根據(jù)患者的身高和體重

2、來推算。 2、體力狀況根據(jù)下表兩個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判定患者的體力狀況。 體力狀況好的人可以接受化療，壞人應(yīng)該慎重地使用化療。 3、外周血白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)通常在患者外周血白細(xì)胞大于4.0109/L，血小板大于100109/L時(shí)可以進(jìn)行化療。 低于這個(gè)數(shù)值，但必須進(jìn)行化學(xué)療法時(shí)，可以考慮減少給藥量，用粒細(xì)胞收集刺激因子。 血小板數(shù) 100109/L /白細(xì)胞數(shù)(3.03.5)109/L、(2.53.0)109/L時(shí)，分別選擇藥物量的75%和50%。 血小板數(shù)(5099 )為109/l時(shí)，選擇藥量的50%。 血小板數(shù)50 109/L、白血球數(shù)2.5 109/L時(shí)，中止給藥。 表3體力狀況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、4、肝功

3、能狀況表4調(diào)整肝功能障礙時(shí)抗癌劑的劑量、5、心功能狀況蒽環(huán)類抗癌劑可能會(huì)引起心肌障礙，重癥者可能會(huì)引起心力衰竭，其發(fā)生率與藥物總劑量有關(guān)。 使用大量CTX和5fu的少數(shù)患者也發(fā)生心肌損傷。 心前區(qū)和縱隔放療患者可增加心肌損害的危險(xiǎn)。 因此，應(yīng)用上述藥物，需要事先評(píng)價(jià)患者的心功能狀態(tài)，防止心肌損傷的發(fā)生。 6、腎功能狀況，表5腎功能障礙時(shí)抗癌劑的劑量調(diào)整1，1蛋白尿3g/h也應(yīng)調(diào)整劑量2其他藥物為BLM、VP-16、VM26、CTX、MEL、PCB、MMC、DTIC .2，化療中的注意事項(xiàng)1，止吐劑的應(yīng)用一般2、防止過敏反應(yīng)的紫杉類藥物容易引起過敏反應(yīng)，要注意預(yù)防：地塞米松810mg，給藥前81

4、2小時(shí)，給藥當(dāng)天及給藥后第二天經(jīng)口或靜脈注射； 苯海拉明50mg，藥前半時(shí)間口服或肌肉注射西替丁300mg，給藥前半時(shí)間靜脈注射，3，水合利尿在使用腫瘤負(fù)荷大、對(duì)化療敏感的腫瘤、腎臟毒性強(qiáng)的藥物(如大量CDDP )時(shí)特別注意。 用藥前輸液1000ml用藥后，迅速靜滴20%甘露醇250ml輸液總量每天為30004000ml，補(bǔ)充3.0g鉀在輸液結(jié)束前根據(jù)尿量給速尿2040mg。 4、在注意藥品使用順序聯(lián)合化療的情況下，如： LV 5-FU方案，在LV應(yīng)該比5-FU先給藥的TXL ADR方案中，ADR比TXL先給藥，在TXL CDDP、5fu的情況下，TXL比CDDP、5fu先給藥5、給藥方式一般

5、來說，周期性非特異性藥物靜脈注射一次，以期發(fā)揮最大作用。 但各藥物有配方和稀釋的具體要求，給藥時(shí)要注意， (1)NVB應(yīng)在短時(shí)間(1520分鐘)內(nèi)迅速放入靜脈，注射后至少給予同量的生理鹽水洗滌，避免藥物滲出，靜脈炎和局部(2)蒽環(huán)類藥物，例如ADR、EPI、THP，一般是靜脈給藥，由于心臟毒性的作用，現(xiàn)在提出從迅速靜脈點(diǎn)滴到連續(xù)24小時(shí)靜脈點(diǎn)滴的給藥方式，將藥物的累積給藥量從450mg/m2以下增加到5001000mg/m26、處理藥物外滲的化療藥物，如蒽環(huán)類、長(zhǎng)春堿類和MMC漏到皮下，引起化學(xué)炎癥，表現(xiàn)出局部紅腫、嚴(yán)重疼痛，需要立即處理：注射藥物，拔針局部皮下注射生理鹽水，2%普羅卡伊停藥嘔

6、吐頻繁，影響飲食和電解質(zhì)平衡腹瀉每天超過5次或出現(xiàn)血性腹瀉白血球數(shù)3 109/L或血小板數(shù) 38； 發(fā)生胃腸出血、穿孔、咯血心肌障礙等并發(fā)癥中毒性肝炎中毒性腎炎化學(xué)性肺炎和肺纖維化。 三、化療后的觀察1、藥物的毒副作用(1)毒性化療藥物在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)人體正常的組織器官也有一定的損害。 常用化療藥物的器官毒性如表2所示。 表2常用化療的藥物器官毒性，(2)分類世界衛(wèi)生組織將抗癌劑的毒副作用分為0、I、ii、iii、iv度。 (3)防止骨髓抑制白血球半衰期為6小時(shí)，血小板為57天，紅血球?yàn)?20天，因此化學(xué)療法最能引起白血球和血小板的減少，長(zhǎng)期化學(xué)療法也能引起貧血。 化療后，每周進(jìn)行12次

7、血液檢查，應(yīng)根據(jù)骨髓抑制程度調(diào)整下一周期化療藥的使用量，白細(xì)胞在2.5109/L以下時(shí)，需要皮下注射粒細(xì)胞的凝聚刺激因子，一般使用量為75150 g/次。 白細(xì)胞數(shù)低于1.0109/L時(shí)，每天可以將劑量增加到300500 g。 血小板減少有出血傾向時(shí)，需要迅速補(bǔ)充血小板懸濁液。 器官毒性化療藥物能引起肝、腎、心、肺及胃腸毒性，在處理上以預(yù)防為主，只要從藥物種類、劑量和輔助治療措施三個(gè)方面準(zhǔn)確把握，幾乎不發(fā)生嚴(yán)重的毒副作用。 2、實(shí)體瘤的療效標(biāo)準(zhǔn)(1)可測(cè)病變CR中可見的病變完全消失，超過1個(gè)月。 PS腫瘤縮小了50%以上，時(shí)間在4周以上。 注：測(cè)定可雙徑測(cè)定或單徑測(cè)定；1 )雙徑測(cè)定：?jiǎn)我徊∽?/p>

8、：腫瘤面積(指腫瘤的兩個(gè)最大垂直直徑的積)縮小了50%。 多個(gè)病變：多個(gè)腫瘤的兩最大垂直徑積之和減少了50%以上。 2 )單徑測(cè)定：線狀腫瘤的測(cè)定值減少了50%以上。 數(shù)控腫瘤不到50%或不超過25%。 PD的一個(gè)或多個(gè)病變?cè)龃?5%以上，或出現(xiàn)新的病變。 (2)無法測(cè)量的病變CR癥狀、體征均至少4周完全消失。 估計(jì)PS腫瘤的大小會(huì)縮小50%至4周。 NC病情沒有明顯變化，估計(jì)至少4周，腫瘤大小不到25%，縮小不到50%。 推測(cè)是出現(xiàn)了PD的新病灶，或者原來的病變變大了。 (3)骨轉(zhuǎn)移CR X線和掃描等檢查，原病變完全消失至少4周。 PR溶骨性病灶部分的縮小、鈣化或骨形成病變的密度至少降低了4

9、周。 數(shù)控病變無明顯變化。 因?yàn)楣遣∽兊淖兓嗍蔷徛?，所以NC判定至少在開始治療8周后。 PD本來病灶擴(kuò)大和/或出現(xiàn)新病灶。 注意：當(dāng)Cr (完全響應(yīng))被判定為pr (部分響應(yīng))部分緩解NC(no change )無變化的PD(PRogressive disease )進(jìn)展為pr時(shí)，患者應(yīng)該沒有出現(xiàn)新的病變并不是評(píng)價(jià)無壓縮骨折和愈合情況的骨轉(zhuǎn)移療效的單一指標(biāo)，(4)從出現(xiàn)緩解期(duration of response )到復(fù)發(fā)的期間稱為緩解期，其中有CR緩解期和PR緩解期。 (5)生存期間(duration of survival )從化療開始到死亡或最后隨訪的時(shí)間(表示是否活著) (6)

10、無病生存期間(disease free survival) CR患者從化療開始到復(fù)發(fā)或死亡的期間(表3 WHO (1979 )和RECIST(2000 )實(shí)體腫瘤最近療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的比較，二、常用藥物分類和中英語對(duì)照， 常用藥物分類和中英語對(duì)照常用的縮寫標(biāo)記VD靜脈滴注SC皮下注射IV靜脈注射IMV持續(xù)靜脈注射PO口服AUC藥物代謝曲線的曲線下面積SGOT天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶，三、藥物應(yīng)用指南drug管理指南，一、阿霉素(ADR ) 最好以迅速的靜脈點(diǎn)滴方式給藥。 近年來，主張采用中央靜脈持續(xù)給藥可以減少心臟毒性的發(fā)生。 藥物累積劑量不得超過450mg/m2。 超過它的話，心臟毒性的發(fā)生率會(huì)明顯上升。

11、 肝功能差時(shí)，藥物量應(yīng)相應(yīng)調(diào)整。 2、博萊霉素(BLM) 應(yīng)用該藥前要評(píng)價(jià)患者的肺功能狀態(tài)。 如果824小時(shí)內(nèi)以靜脈點(diǎn)滴方式給藥，與靜脈注射方式相比，肺毒性明顯減少。 累積劑量不得超過500IU，年齡超過60歲者不得超過300IU，年齡超過70歲者不得超過200IU。 腎功能異常時(shí)，藥物劑量應(yīng)相應(yīng)調(diào)整。 患者過去接受肺部放射線治療時(shí)，應(yīng)用該藥會(huì)增加肺毒性的發(fā)生率。 有過敏反應(yīng)歷史的人，使用此藥時(shí)，同時(shí)進(jìn)行類固醇激素治療。 3、卡鉑(CBP) 用藥量應(yīng)根據(jù)腎功能指標(biāo)調(diào)整，建議按下式計(jì)算。 卡鉑(mg)=AUC (GFR 25) GFR (腎小球?yàn)V過率，ml/min)=經(jīng)常出現(xiàn)遲發(fā)性嘔吐。 4、順

12、鉑(CDDP) 使用該藥前需要測(cè)定腎功能和患者聽力狀態(tài)。 劑量 60mg需要水合治療，還需要補(bǔ)充鉀離子。 5、卡莫西汀(BCNU) 藥物累積劑量超過1200mg/m2時(shí)，肺纖維化的發(fā)生率可達(dá)到50%。 骨髓抑制加重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。 6、苯丁酸氮芥子(CHL) 每日給藥量不得超過12mg。 腎功能和肝功能異常時(shí)，調(diào)整藥量。 7、環(huán)磷酰胺(CPM) 每次給藥量超過500mg/m2時(shí)，最好將該藥放入500ml生理鹽水中，在30分鐘到1小時(shí)內(nèi)靜滴完畢。 建議患者在給藥后12小時(shí)內(nèi)每隔30分鐘排出膀胱內(nèi)的尿。 大量給藥會(huì)誘發(fā)心臟毒性。 8、氟尿嘧啶(5-FU) 該藥劑量較多時(shí)，建議患者在給藥前5分鐘到給藥

13、后30分鐘內(nèi)溶解冰，減少口腔潰瘍的發(fā)生。 老年患者應(yīng)該減少藥量。 9、異環(huán)磷酰胺(IFO) 應(yīng)用尿路保護(hù)劑美司那(Mesna )防止腎臟和尿道毒性。 當(dāng)IFO每天為2.0g時(shí)，Mesna在應(yīng)用IFO的同時(shí)，在其后的第4、8小時(shí)進(jìn)行靜脈注射，每次給藥400mg。 該藥會(huì)引起抗凝固機(jī)制異常。 10、甲氨蝶呤(MTX) 該藥的劑量應(yīng)根據(jù)肝、腎功能及浮腫、漿膜腔有無積液來調(diào)整。 每次劑量超過75mg最好用葉酸治療，24小時(shí)后口服葉酸15mg，但在采用大量治療方案時(shí)，必須采取嚴(yán)格的堿性尿、葉酸治療等措施。 11、絲裂霉素C(MMC) 一般每次劑量不超過10mg/m2。 該藥與阿霉素并用后，心臟毒性增加。 12、米托蒽醌(MT