CRRT治療劑量的計(jì)算

1、.,CRRT治療劑量的計(jì)算與調(diào)整,廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 周紅衛(wèi),.,現(xiàn)實(shí)的差距,.,內(nèi)容,IRRT、CRRT 、CBPT的概念 CBPT 劑量范疇與治療劑量計(jì)算,.,血液凈化概念（詞典解釋） ： 將血液通過(guò)凈化器除去循環(huán)血中的“致病因子”，糾正失衡的內(nèi)環(huán)境的方法與過(guò)程；以期支持機(jī)體自穩(wěn)調(diào)節(jié)的恢復(fù)-治愈（內(nèi)環(huán)境處于動(dòng)態(tài)平衡）。,.,按照治療時(shí)間的長(zhǎng)與短，人為分為間斷性與連續(xù)性血液凈化。臨床上一般將單次治療持續(xù)時(shí)間24h的RRT稱為間斷性血液凈化治療(IRRT)；持續(xù)時(shí)間 24h的RRT稱為連續(xù)性血液凈化治療(CBPT)。,.,IRRT：間斷腎臟替代治療 CRRT：連續(xù)腎臟替代治療 CBPT：

2、連續(xù)血液凈化治療,替代腎功能,糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,.,CBPT是連續(xù)性凈化技術(shù)的總稱,連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò) CVVH* 連續(xù)性靜靜脈血液透析 CVVHD* 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò) CVVHDF* 高容量血液濾過(guò) HVHF* 靜脈-靜脈緩慢連續(xù)性超濾 VVSCUF 連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附 CPFA 血漿置換 PE,.,當(dāng)前CRRT治療對(duì)象主要是重癥患者*，特別是SIRS、CARS、Sepsis、MODS等，而炎癥介質(zhì)在其中的重要作用已經(jīng)得到公認(rèn)，CVVH似乎成為了此類疾病首選的治療方式。但目前似乎CVVHDF的應(yīng)用越來(lái)越多，而CVVH模式的應(yīng)用卻相應(yīng)減少。,.,用間斷性還是連續(xù)性治療？ 自然過(guò)程-生理

3、 非自然過(guò)程-非生理/病理,.,優(yōu) 點(diǎn) 缺 點(diǎn) 連續(xù)凈化治療 更具有生理過(guò)程 單位時(shí)間內(nèi)效率低 累計(jì)清除率高 治療時(shí)間長(zhǎng) 血流動(dòng)力學(xué)耐受性好 出血危險(xiǎn)性高 緩慢超濾 循環(huán)內(nèi)凝血幾率高 清除炎癥介質(zhì) 置導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)、低體溫,低營(yíng)養(yǎng) 間斷凈化治療 應(yīng)用普遍 血流動(dòng)力學(xué)耐受性差 單位時(shí)間內(nèi)效率高 超濾受限 活動(dòng)不受限 較少有生理過(guò)程 可用各種透析機(jī) 內(nèi)環(huán)境波動(dòng)較大,.,IRRT、CRRT 、CBPT的概念 CBPT 治療范疇與治療劑量,.,CRRT的目的主要有： 重癥患者并發(fā)腎功能損害； -替代腎功能 重癥患者器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等。 -器官功能支持,.,（一）重癥患者并發(fā)腎功能損害,

4、1.確定行RRT的指標(biāo)：尿量、BUN、Cr 急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。慢性？！ 2.模式選擇 主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF等連續(xù)模式和IHD等。 重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦 CRRT。,.,重癥患者合并ARF時(shí)，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h 2100ml/h（后置換）、 2700ml/h（前置換） 目的與目標(biāo)：提供相對(duì)適宜的內(nèi)環(huán)境！,., 全身感染,治療指征：暫無(wú)明確指標(biāo) 血液濾過(guò)可以清除過(guò)多的炎癥介質(zhì)，可用于全身感染的治療 模式：HVHF 有效 3.劑量：中高劑量效果好，范圍在45-100 ml/kg/h. 建議劑量不低于45ml/kg

5、/h。,., 全身炎癥反應(yīng)綜合征,1.重癥急性胰腺炎（SAP） 時(shí)機(jī)與指征 適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過(guò)（72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始）。 模式 短時(shí)血液濾過(guò)(SVVH) 重癥胰腺炎患者發(fā)病72小時(shí)內(nèi)采取SVVH的療效優(yōu)于連續(xù)血液濾過(guò)和CVVH 持續(xù)血液濾過(guò)(CVVH) 暴發(fā)性胰腺炎接受CVVH的治愈率顯著高于SVVH。 劑量 建議用高治療劑量血液濾過(guò)。,.,創(chuàng)傷 創(chuàng)傷早期往往并發(fā)SIRS。 早期應(yīng)用CVVH有臨床意義 建議劑量不低于45 ml/kg/h（3500ml/h）。,., 心臟手術(shù)后,若心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早 CRRT 積極行 CRRT 有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血

6、液動(dòng)力學(xué)的紊亂。 建議CVVH治療劑量 20-35 ml/kg/h,., 重度血鈉異常,低鈉血癥： 發(fā)生36-48小時(shí)內(nèi)接受CVVH治療，Glasgow評(píng)分和APACHE評(píng)分均獲得顯著改善 急性低鈉血癥（48小時(shí)內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下）： 若有癲癇發(fā)作，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)提高血清鈉5mmol/L，后以1-2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130-135mmol/L水平。 慢性低鈉血癥： 第一個(gè)24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過(guò)12mmol/L，此后每24h不超過(guò)8 mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變。,.,高鈉血癥(血鈉160mmol/L） ： 高鈉

7、血癥24-48小時(shí)后接受CRRT治療也可獲得顯著 療效，嚴(yán)格控制血鈉變化速率，血鈉降低的幅度應(yīng)限制 在每24小時(shí)降低10-15 %以內(nèi)，以避免腦水腫和顱內(nèi)高壓,., 頑固性心力衰竭,當(dāng)藥物治療無(wú)效時(shí)，RRT也可用于頑固性心力衰竭。 頑固性心力衰竭患者可以接受CRRT治療。 超濾速率 血漿毛細(xì)血管在充盈速率(N:900ml/h)。 建議：緩慢連續(xù)性超濾 SCUF 凈超濾量 3L/d（100-125ml/24h)。 停止指征：心衰癥狀改善和治療目的達(dá)到，即可停止。,.,橫紋肌溶解,血液濾過(guò)可加快肌紅蛋白清除 超高通量濾器可在48小時(shí)內(nèi)將血肌紅蛋白濃度從10萬(wàn)g/L降至1.6萬(wàn)g/L，療效顯著高于常

8、規(guī)濾器。 建議：橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過(guò)治療。,.,中毒,植物毒素(如蠅蕈毒素)、動(dòng)物毒素(如蛇毒)、細(xì)菌毒素 和各類農(nóng)藥以及醫(yī)用藥物等中毒： 多種血液凈化模式可用于上述物質(zhì)中毒后治療。 1.血液灌流(HP) CRRT,.,CBPT方式多樣。 “治療劑量”標(biāo)準(zhǔn)不一。 最常用、簡(jiǎn)潔、易控-CVVH。 其計(jì)量單位-有效跨膜濾過(guò)量,.,CVVH的劑量選擇（后置換）,低容量血液濾過(guò)：2035mL/kgd （12 L/h) 中容量血液濾過(guò)：3565mL/kgd （24L/h) 高容量血液濾過(guò)：65100mL/kgd （46 L/h) 超高容量血液濾過(guò)：100125mL/kgd （68 L/h)

9、,.,CVVH危重病人常用的方式,腎臟：腎小球?yàn)V過(guò)率,CVVH：超濾率 濾過(guò)分?jǐn)?shù),.,溶質(zhì)隨水流移動(dòng),“溶劑拖移”,基本概念 CVVH 溶質(zhì)清除-對(duì)流作用,.,液體清除-超濾作用,跨膜壓(TMP)： TMP的作用下溶劑從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)移動(dòng) TMP越高，超濾越多溶質(zhì)清除增加,.,超濾率(UFR): 單位時(shí)間通過(guò)超濾清除的溶劑量（ml/kg/h） UFR=(溶劑in - 溶劑out)*BFR UFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP Lp：濾器膜超濾系數(shù)； A：濾器膜面積； TMP：跨膜壓,BFRin,BFRout,.,超濾速率、TMP與血流的關(guān)系,各Qb條件下，TMP較低時(shí)，線性區(qū)域

10、曲線斜率為濾器超濾系數(shù)(Kuf)。TMP增加，達(dá)平臺(tái)Quf。應(yīng)避免出現(xiàn)平臺(tái)。 Qb增加，低TMP區(qū)域內(nèi)曲線斜率增加。提示Quf固定時(shí)，需更低TMP。 Qb對(duì)平臺(tái)Quf的影響：Qb越高，達(dá)平臺(tái)的Quf越高 更高的Qb能保持濾器的膜性能,.,濾過(guò)分?jǐn)?shù)(FF) =Quf/Qp： Quf(ml/h) = 超濾速率 (后稀釋 + 每小時(shí)液體清除量) Qp(ml/h) = 血漿流量x60 血液流量 = 濾過(guò)分?jǐn)?shù) 濾過(guò)分?jǐn)?shù) = 血液濃縮(濾器凝血),基于血漿的濾過(guò)分?jǐn)?shù)必須 30%,.,前稀釋： 置換液在濾器前與血液混合后進(jìn)入濾器 后稀釋： 置換液在濾器后進(jìn)入患者體內(nèi),前稀,后稀,.,治療時(shí)總置換液量計(jì)算：

11、病人血流速率 x 30% x 60min/hr x 治療時(shí)間 病人超濾量(例如治療12hr：200 x 30% x 60 x 12 2400ml = 40800ml)。 此處30%是國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，常用的后稀釋置換液量也就是患者血液濾過(guò)時(shí)血流量的四分之一到三分之一。,.,UFR的計(jì)算 CVVH后稀釋,基本條件： 體重75kg，HCT=30% BFR150ml/min， RFR=2000ml/h 每小時(shí)平衡100ml/h,計(jì)算： UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/h UFR=(RFR+每小時(shí)平衡)/體重 (ml/kg/h),.,FF的計(jì)算,FF = 2875100/1

12、50(1-30%)60=33% 基于血漿FF = UFR體重/BFR(1-HCT)60,.,CVVH后稀釋時(shí) UFR一定,FF30%時(shí)的血流速,體重 (kg) 60 80 100 120,QB (Hct=0.30) 167 222 278 333,QB (Hct=0.35) 180 240 299 359,*劑量: 35 mL/hr/kg; 濾過(guò)分?jǐn)?shù) = 30%,FF=(UFR體重)/QB(1-HCT) 60 QB =(UFR體重)/60FF(1-HCT),.,CVVH前稀釋,基本條件： 體重75kg，HCT=30% BFR150ml/min， RFR=2000ml/h，前稀釋 每小時(shí)平衡10

13、0ml/h,計(jì)算： 血漿流量Qp=15070%=105ml/min 前稀對(duì)BFR稀釋比例(A)=105/(105+2000/60) UFR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h UFR=BFR稀釋比例置換液擬后稀UFR,.,CVVH前稀釋FF的計(jì)算,FF = 100/60150 (1-HCT) FF = 每小時(shí)負(fù)平衡/60BFR(1-HCT),.,CVVH前后稀釋的比較,“前”和“后”稀釋的混合會(huì)起到較好的效果,.,CVVH前稀+后稀UFR的計(jì)算,基本條件： 體重75kg，HCT=30% BFR150ml/min， RFR=3000ml/h, 其中前稀1000ml

14、，后稀2000ml 每小時(shí)平衡100ml/h,計(jì)算： 血漿流量Qp=15070%=105ml/min 前稀釋對(duì)BFR稀釋比例=105/(105+1000/60)=0.863 置換液總量3000ml，每小時(shí)平衡100ml UFR=0.863(3000+100)/75 ml/kg/h=35.67 ml/kg/h UFR=BFR稀釋比例(置換液總量+每小時(shí)平衡)/體重ml/kg/h,.,FF = 2100/60150(1-30%) =33% FF = (后稀置換液+每小時(shí)負(fù)平衡)/60BFR(1-HCT),CVVH前稀+后稀FF的計(jì)算,.,CVVH劑量計(jì)算 病例1,治療手段： 患者體重 60kg H

15、CT: 30% 血液流速 130 ml/min 置換液 100% POST 置換液 2000 ml/h 液體平衡 -50 ml/h 透析液: 0,提高UFR: 增加置換液量 降低FF： 增加血流速 降低后稀置換液量 增加一定比例前稀釋,計(jì)算結(jié)果： UFR=2050/60=34.235ml/kg/h FF高于 30% （FF血漿=2050/130*0.7*60=37,55）,.,CVVH治療方式調(diào)整,調(diào)整治療措施-改進(jìn)UFR和FF： 增加血液流量 150 ml/min 置換液流量 3000ml 置換液分配 前稀1500ml/h，后稀1500ml 液體平衡 -50 ml/h,調(diào)整結(jié)果 UFR劑量增

16、加 UFR= 105/(105+1500/60)3050 / 75=32.8 濾過(guò)分?jǐn)?shù)低于 25% 血漿=1550/150*0.7*60=24.60 血液=1550/150*60=17.22,.,CVVHD 與前稀釋 CVVH尿素清除率比較,Parakininkas and Greenbaum, Ped Crit Care Med 2004,流速 (QR 與 QD) 相同時(shí), CVVHD的尿素清除率高于前稀釋CVVH,.,前稀CVVH與CVVHDF對(duì)溶質(zhì)清除率比較,Troyanov et al, Nephrol Dial Transplant 2003,.,CVVHDF前稀+后稀時(shí)UFR的計(jì)算

17、,基本條件： 體重60 kg，HCT=30% BFR150ml/min，透析液1000ml/h RFR=3000ml/h, 其中前稀1000ml，后稀2000ml 每小時(shí)平衡100ml/h,計(jì)算： 血漿流量Qp=150 x70%=105ml/min 前稀釋對(duì)BFR稀釋比例=105/(105+1000/60)=0.863 置換液總量3000ml，每小時(shí)平衡100ml UFR=BFR稀釋比例X(置換液總量+每小時(shí)平衡)/體重ml/kg/h =0.863*3100/60=44.58,說(shuō)明： 透析液不參與UFR的計(jì)算，其任何變化不會(huì)改變對(duì)UFR劑量的影響, 因此UFR的計(jì)算與CVVH前稀+后稀時(shí)一樣,

18、.,CVVHDF前稀+后稀時(shí)FF的計(jì)算,同CVVH前稀+后稀計(jì)算方法 FF=2100/60BFR(1-HCT)=0.33 FF=(后稀置換液+每小時(shí)負(fù)平衡)/60BFR(1-HCT),.,病例2,病史： 多發(fā)傷患者，體重85 kg。橫紋肌溶解伴ARF。受損的血管通路只能提供135 mL/min的血液流速。,臨床目標(biāo)： 尋求對(duì)流和擴(kuò)散清除率理想結(jié)合 考慮受限的血流,治療模式： 選擇使用CVVHDF，對(duì)流清除肌紅蛋白，彌散則用來(lái)控制氮血癥。UFR的目標(biāo)劑量為45 mL/kg/hr。,.,治療劑量計(jì)算,治療手段： 治療方式 CVVHDF后稀釋 血液流量 135 ml/min 置換液 1500 ml/

19、h 液體平衡 -100 ml/h 透析液: 1000 ml/h 后稀釋: 1500 ml/h,要達(dá)到目標(biāo)UFR不增加FF: 增加前稀和后稀置換液量,問(wèn)題： UFR=27.4 45ml/kg/h 濾過(guò)分?jǐn)?shù) 血漿=1600/135*0.7*60=28.22 血液=1600/135*60=19.75,.,嚴(yán)重感染和生存率,Ronco et al, Lancet, 2000,.,病例3,病史 男性患者因CAP入院，體重 68 kg，呼吸衰竭，出現(xiàn)感染性休克和MODS。 初始治療 用后稀釋CVVH進(jìn)行治療，劑量目標(biāo)為35 mL/kg/hr。臨床癥狀無(wú)改善。,治療劑量計(jì)算： 治療方式 CVVH 血液流量 180 ml/min HCT 30% 置換液