老年人心理健康的調(diào)查問卷

1、老年人心理健康的調(diào)查問卷尊敬的爺爺奶奶：您好！為了了解當(dāng)今中國(guó)老年人的心理健康情況，關(guān)注老年人的晚年生活，以便我們更好地進(jìn)行學(xué)術(shù)研究，我們特組織這項(xiàng)抽樣調(diào)查。您是通過科學(xué)方法選出來的代表，您的仔細(xì)填答，將幫助我們了解與您有著類似情況的其他老年人的意見，懇請(qǐng)您如實(shí)填答您的真實(shí)情況和想法，再一次感謝您的合作與支持。 情系夕陽(yáng)暑期社會(huì)實(shí)踐小分隊(duì) 2015年6月除了特殊說明外，請(qǐng)?jiān)谂c您情況相符合的選項(xiàng)方框處劃“”1、您的性別：1男 2女 2、您的年齡： 歲（填寫阿拉伯?dāng)?shù)字）3、您的婚姻狀況：1未婚 2已婚 3離婚 4分居 5喪偶4、您的文化程度：1小學(xué)及以下 2初中 3高中/職高/中專 4大專/大學(xué)本

2、科及以上5、您退休前從事的時(shí)間最長(zhǎng)的職業(yè)（單選）：1公務(wù)員 2管理干部 3職員 4私營(yíng)企業(yè)主5專業(yè)人員：（教師，醫(yī)生，研究人員，工程師，法官等）6個(gè)體工商戶 7商業(yè)服務(wù)業(yè)員工 8產(chǎn)業(yè)工人9農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者 10城鄉(xiāng)無業(yè)、失業(yè)者 11軍人12家務(wù) 13其他6、您現(xiàn)今每月的全部收入為：1500元以下 25011000元 310012000元 420013000元53000元以上 7、您目前是：1居家養(yǎng)老 2老年公寓 3敬老院8、您現(xiàn)在的居住形式：1與配偶子女合住 2僅與配偶合住 3僅與子女合住 4獨(dú)居 5其他 9、您心里最喜歡哪種居住方式：1由于無子女，獨(dú)居或與配偶同住 2獨(dú)居或僅與配偶同住，子女最好在

3、附近居住 3獨(dú)居或僅與配偶同住，子女在不在附近居住無所謂 4與子女配偶一起居住 5與子女一起居住 6敬老院、老年公寓、福利院 7其他 10、如果您與子女同住，請(qǐng)選擇同住的原因（可多選）：（9題或10題選一題）1 家庭經(jīng)濟(jì)緊張 2需要子女照顧 3照顧子女或其家人4 精神慰藉 5其他原因 11、如果您與子女分開住：（1）請(qǐng)選擇分開居住的原因（可多選）：1不愿給子女添麻煩2避免一起生活發(fā)生矛 3與子女關(guān)系不好4子女愿意獨(dú)立生活5子女在外地、國(guó)外求學(xué)或工作6自己喜歡自在7其他原因（2）子女大概平均多長(zhǎng)時(shí)間探望您一次：1每天2一周3半個(gè)月4一個(gè)月5三個(gè)月6半年7一年及以上12、您生活中的主要擔(dān)憂是（可多選）：1沒什么擔(dān)憂 2經(jīng)濟(jì)壓力（包括醫(yī)藥費(fèi)、生活費(fèi)的壓力） 3生活無人照料 4和子女的關(guān)系 5自身健康問題 6孤獨(dú)寂寞 7其他13您在日常中會(huì)有自卑感嗎？1所有時(shí)間2大部分5一小部分時(shí)間6從來不 14、您在生活中時(shí)常感到孤獨(dú)嗎？1所有時(shí)間 2大部分 3一小部分時(shí)間 4從來不15、您對(duì)待生老病死的態(tài)度？1恐懼2坦然面對(duì)3無所謂16、您對(duì)您現(xiàn)在的生活是否滿意？1非常滿意2滿意3不太滿意4非常不滿意17、您對(duì)自己生活現(xiàn)狀的評(píng)價(jià)： 被調(diào)查者