成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）診療與護理

成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）診療與護理演講人：日期:目錄CONTENTS01疾病概述02病因與危險因素03臨床診斷流程04重癥監(jiān)護治療05護理管理規(guī)范06預后與康復01疾病概述定義與診斷標準01定義成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種由各種肺內(nèi)和肺外致病因素導致的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭。02診斷標準ARDS的診斷標準通常包括氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300mmHg、肺部影像學改變以及排除心源性肺水腫等因素。病理生理機制肺毛細血管損傷肺通氣/血流比例失調(diào)肺表面活性物質(zhì)減少炎癥反應ARDS時，肺毛細血管內(nèi)皮細胞受損，導致通透性增加，肺泡和間質(zhì)水腫。ARDS患者肺泡表面活性物質(zhì)減少，導致肺泡塌陷，肺順應性降低。ARDS時，肺內(nèi)分流增加，導致通氣/血流比例失調(diào)，加重缺氧。ARDS時，肺部炎癥反應明顯，釋放大量炎性介質(zhì)，進一步損傷肺組織。呼吸窘迫頑固性低氧血癥ARDS患者早期表現(xiàn)為呼吸增快、困難，呼吸頻率可達30-50次/分。ARDS患者吸氧后，氧飽和度難以提高，氧分壓降低，表現(xiàn)為頑固性低氧血癥。典型臨床表現(xiàn)肺部影像學改變ARDS患者肺部出現(xiàn)彌漫性滲出性病變，早期可表現(xiàn)為輕度間質(zhì)水腫，后期可出現(xiàn)實變和小葉性肺實變。呼吸窘迫癥狀逐漸加重ARDS患者呼吸困難逐漸加重，可伴有明顯的發(fā)紺、煩躁和出汗等癥狀。02病因與危險因素直接肺損傷因素肺炎吸入性肺損傷肺挫傷淹溺細菌、病毒、真菌等病原體引起的肺炎，是ARDS最常見的原因之一。吸入有毒氣體、煙霧、胃內(nèi)容物等，可直接引起肺部化學性損傷和炎癥反應。肺部受到撞擊、擠壓等外傷，導致肺組織損傷和炎癥反應。大量水或其他液體進入肺部，引起肺水腫和呼吸窘迫。間接全身性誘因膿毒癥嚴重感染引起全身性炎癥反應，可累及肺部并引發(fā)ARDS。休克各種原因?qū)е碌男菘?，如感染性休克、低血容量性休克等，均可引起肺部灌注不足和缺氧，進而引發(fā)ARDS。大量輸血大量輸血后，血液中的異體蛋白和抗原-抗體復合物可引起肺部免疫反應，導致ARDS。彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）DIC時，肺毛細血管內(nèi)廣泛形成微小血栓，導致肺循環(huán)障礙和ARDS。高危人群篩查患有慢性疾病者老年人長期吸煙或酗酒者嚴重創(chuàng)傷或手術(shù)患者如慢性阻塞性肺疾病、哮喘、間質(zhì)性肺病等，肺功能受損，更易發(fā)生ARDS。煙草和酒精對肺部有損害，可增加ARDS的風險。隨著年齡增長，肺部功能逐漸下降，對缺氧和損傷的耐受能力降低，因此老年人更易發(fā)生ARDS。嚴重創(chuàng)傷或手術(shù)可導致肺部組織損傷和全身性炎癥反應，是ARDS的高危人群。03臨床診斷流程實驗室檢查指標血氣分析動脈血氧分壓（PaO2）降低，二氧化碳分壓（PaCO2）降低或正常，pH值升高，碳酸氫鹽（HCO3-）降低。腎功能指標血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）升高等，評估腎功能受損情況。炎癥標志物C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）等炎癥指標升高。心功能指標心肌酶譜異常，如肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等升高。影像學評估要點胸部X線片雙肺滲出性病變，可見彌漫性肺實變、磨玻璃樣改變等，不隨體位改變而變化。01胸部CT更敏感、更準確地顯示肺部病變，可見雙肺磨玻璃樣改變、實變影及支氣管充氣征等。02超聲心動圖評估心臟功能，排除心源性肺水腫。03鑒別診斷關(guān)鍵排除心源性肺水腫通過超聲心動圖、血流動力學監(jiān)測等手段，排除由左心衰竭引起的肺水腫。與急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）其他病因鑒別與急性肺栓塞鑒別如感染、吸入性肺炎、肺挫傷等，需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等綜合判斷。肺栓塞常表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難、胸痛、咯血等，需進行D-二聚體檢測、肺動脈CTA等檢查以明確診斷。12304重癥監(jiān)護治療ARDS患者應選擇能夠提供肺保護性通氣的呼吸機，如ARDS-Net推薦的低潮氣量通氣模式。呼吸機選擇包括低潮氣量（VT）和限制氣道壓力，以減少肺泡過度膨脹和呼吸機相關(guān)肺損傷。保護性通氣策略采用肺復張策略如PEEP（呼氣末正壓）和招募手法，以促進塌陷肺泡的復張，改善氧合。肺復張策略010302機械通氣策略根據(jù)病情和呼吸力學監(jiān)測，合理設置呼吸頻率、吸呼比、氧濃度等參數(shù)。呼吸機參數(shù)設置04限制性液體管理液體平衡監(jiān)測ARDS患者應嚴格限制液體入量，以避免肺水腫和加重呼吸困難。每日記錄出入量，確保液體平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。液體管理原則膠體液與晶體液選擇根據(jù)病情選擇膠體液或晶體液，以維持血容量和膠體滲透壓。利尿劑應用在保持循環(huán)穩(wěn)定的前提下，應用利尿劑以促進體內(nèi)多余液體的排出。多器官支持方案循環(huán)支持腎臟替代治療營養(yǎng)支持呼吸道管理維持合適的血容量和血壓，必要時應用血管活性藥物和正性肌力藥物。對于合并急性腎損傷的患者，應進行腎臟替代治療，以清除體內(nèi)代謝廢物和維持水、電解質(zhì)平衡。早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者應考慮腸外營養(yǎng)支持，以滿足機體代謝需要。保持呼吸道通暢，定期進行氣道吸引和霧化治療，預防呼吸道感染和肺不張等并發(fā)癥。05護理管理規(guī)范呼吸功能監(jiān)測密切觀察患者呼吸頻率和節(jié)律，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理。呼吸頻率和節(jié)律監(jiān)測通過脈搏氧飽和度監(jiān)測，了解患者氧合情況，確保氧療的有效性。氧飽和度監(jiān)測定期進行血氣分析，評估患者通氣和氧合功能，指導治療方案的調(diào)整。血氣分析氣道維護技術(shù)濕化氣道使用濕化器或霧化器，保持患者氣道濕潤，有利于痰液排出和減輕呼吸道刺激。03嚴格按照無菌操作進行氣管插管或氣管切開，并保持局部清潔，防止感染。02氣管插管及氣管切開護理保持呼吸道通暢定期吸痰，確保呼吸道暢通，防止窒息和肺部感染。01并發(fā)癥預防措施呼吸機相關(guān)肺炎預防定期更換呼吸機管路，做好呼吸機消毒和維護，以降低呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率。01肺不張預防鼓勵患者進行深呼吸和咳嗽，促進肺復張，預防肺不張的發(fā)生。02血栓形成預防根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，使用抗凝藥物或物理預防措施，防止血栓形成和栓塞。0306預后與康復生存率影響因素病情嚴重程度早期診斷與治療合并癥情況年齡與基礎疾病病情越嚴重，生存率越低。早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療ARDS，有助于提高生存率。合并其他器官功能衰竭的患者，生存率較低。年齡越大、基礎疾病越嚴重，生存率越低。長期肺功能評估肺功能檢查包括肺活量、用力肺活量、彌散功能等指標，評估肺功能恢復情況。肺部影像學檢查觀察肺部結(jié)構(gòu)變化，評估肺組織修復情況。運動耐量測試通過運動測試評估患者的心肺功能和運動耐量。生活質(zhì)量評估評估患者治療后日常生活能力和質(zhì)量?；颊唠S訪體系隨訪時間