病歷解封協(xié)議書

病歷解封協(xié)議書?甲方：姓名：______________________身份證號：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方：姓名：______________________身份證號：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方因[具體原因]需要解封病歷，乙方作為擁有病歷相關(guān)信息或具有協(xié)助解封病歷權(quán)限的一方，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就病歷解封事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務(wù)具體描述1.病歷范圍：乙方所掌握的涉及甲方的完整病歷資料，包括但不限于門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、診斷證明等所有與甲方醫(yī)療過程相關(guān)的書面及電子記錄。2.解封要求：乙方應(yīng)按照法律法規(guī)及相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定的程序和要求，協(xié)助甲方完成病歷解封手續(xù)，確保甲方能夠合法獲取其病歷資料。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定協(xié)助解封病歷。有權(quán)對乙方協(xié)助解封病歷的過程進行監(jiān)督。有權(quán)獲取解封后的完整病歷資料。2.義務(wù)向乙方提供與病歷解封相關(guān)的真實、準確、完整的身份信息及必要證明材料，如身份證、授權(quán)委托書等（如有）。按照法律法規(guī)及乙方要求，支付因病歷解封可能產(chǎn)生的合理費用，如復印費、郵寄費等（具體費用標準以實際發(fā)生為準）。不得利用從乙方獲取的病歷資料進行任何違法、違規(guī)或損害乙方及第三方合法權(quán)益的行為。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供必要的證明材料及支付合理費用。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，對病歷解封的具體方式、時間等進行合理安排。2.義務(wù)按照法律法規(guī)及相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定，積極協(xié)助甲方辦理病歷解封手續(xù)，確保解封過程合法合規(guī)。對甲方提供的身份信息及相關(guān)材料予以保密，不得泄露給任何無關(guān)第三方。確保解封后的病歷資料完整、準確地交付給甲方，不得擅自更改或隱匿病歷內(nèi)容。三、解封流程1.甲方應(yīng)首先向乙方提交病歷解封申請，申請中應(yīng)明確說明解封病歷的原因、所需病歷的具體范圍等信息，并附上相關(guān)證明材料。2.乙方收到甲方申請及材料后，應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)對申請進行審核。如申請材料不齊全或不符合要求，乙方應(yīng)及時通知甲方補充或更正。3.經(jīng)乙方審核通過后，乙方將按照醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定，向相關(guān)部門提交病歷解封申請，并跟進解封進展情況。4.在病歷解封完成后，乙方應(yīng)及時通知甲方領(lǐng)取解封后的病歷資料。甲方應(yīng)在接到通知后的[X]個工作日內(nèi)前往乙方指定地點領(lǐng)取，如甲方無法親自領(lǐng)取，可委托他人代領(lǐng)，但應(yīng)提供書面授權(quán)委托書及雙方身份證明材料。四、費用及支付方式1.費用因病歷解封產(chǎn)生的費用包括但不限于復印費、郵寄費、醫(yī)療機構(gòu)收取的相關(guān)手續(xù)費等，具體費用按照實際發(fā)生金額計算。2.支付方式甲方應(yīng)在收到乙方提供的費用明細及支付通知后的[X]個工作日內(nèi)，將費用支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方應(yīng)在收到甲方支付的費用后，向甲方提供正規(guī)發(fā)票。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私及病歷相關(guān)信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方披露。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供證明材料或支付費用，導致病歷解封延誤或無法完成，乙方不承擔任何責任，且甲方應(yīng)賠償乙方因此遭受的損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定協(xié)助甲方解封病歷或擅自泄露病歷信息，乙方應(yīng)承擔由此給甲方造成的全部損失，并按照本協(xié)議標的金額的[X]%向甲方支付違約金。3.如一方違反保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金[X]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約金不足以彌補對方損失的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對方的不足部分。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）