格林巴利綜合征的診治與護(hù)理

格林巴利綜合征的診治與護(hù)理定義格林巴利綜合征——又名急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy)就是以周圍神經(jīng)與神經(jīng)根得脫髓鞘及小血管周圍淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞得炎性反應(yīng)為病理特點(diǎn)得自身免疫病。病因病因還不清楚。病前多有非特異性病毒感染或疫苗接種史,最常見(jiàn)為空腸彎曲菌,約占30%,此外還有巨細(xì)胞病毒、EB病毒、肺炎支原體、乙型肝炎病毒與HIV。以腹瀉為前驅(qū)感染得格林巴利患者空腸彎曲菌感染率可高達(dá)85%。發(fā)病機(jī)制病原體某些組分與周圍神經(jīng)組分相似,機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯(cuò)誤得識(shí)別,產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞與自身抗體,并針對(duì)周圍神經(jīng)組分發(fā)生免疫應(yīng)答,引起周圍神經(jīng)髓鞘脫失。臨床表現(xiàn)多數(shù)患者可追溯到病前1-4周有胃腸道或呼吸道感染病史,或有疫苗接種史。多為急性或亞急性起病,部分患者在1-2天內(nèi)迅速加重,出現(xiàn)四肢完全性癱瘓及呼吸肌麻痹,癱瘓可始于下肢、上肢或四肢同時(shí)發(fā)生,下肢常較早出現(xiàn),可自肢體近端或遠(yuǎn)端開(kāi)始,多于數(shù)日至2周達(dá)到高峰。臨床表現(xiàn)發(fā)病時(shí)多有肢體感覺(jué)異常如燒灼感、麻木、刺痛與不適感,呈手套襪子樣分布,約30%患者有肌肉痛,也可始終無(wú)感覺(jué)異常。有得患者以腦神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀,雙側(cè)周圍性面癱最常見(jiàn),其次就是延髓麻痹,眼肌及舌肌癱瘓較少見(jiàn),因數(shù)日內(nèi)必然要出現(xiàn)肢體癱瘓,故易于鑒別。臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀常見(jiàn)皮膚潮紅、出汗增多、手足腫脹及營(yíng)養(yǎng)障礙,嚴(yán)重患者可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓、高血壓與暫時(shí)性尿潴留。所有類型GBS均為單相病程,多于發(fā)病4周時(shí)肌力開(kāi)始恢復(fù)。臨床表現(xiàn)肌力得改變胃腸道、呼吸道感染病史,疫苗接種史自身免疫應(yīng)答周圍神經(jīng)與神經(jīng)根得脫髓鞘及小血管周圍淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞得炎性反應(yīng)神經(jīng)功能紊亂感覺(jué)系統(tǒng)異常四肢與軀干肌無(wú)力、面癱輔助檢查腦脊液蛋白細(xì)胞分離,即蛋白含量增高而細(xì)胞數(shù)正常嚴(yán)重病例可出現(xiàn)心電圖異常,以竇性心動(dòng)過(guò)速與T波改變最常見(jiàn),如T波低平,QRS波電壓增高神經(jīng)傳導(dǎo)速度與肌電圖檢查異常。治療一般治療:監(jiān)護(hù)、呼吸支持治療、營(yíng)養(yǎng)支持、感染防治、心理治療、并發(fā)癥防治。免疫治療:IVIg:推薦有條件者盡早應(yīng)用。方法:人血免疫球蛋白,400mg·kg－1·d－1,1次/d,靜脈滴注,連續(xù)3～5d。PE:推薦有條件者盡早應(yīng)用。方法:每次血漿交換量為30～50ml/kg,在1～2周內(nèi)進(jìn)行3～5次。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果均顯示單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療GBS無(wú)明確療效。治療神經(jīng)營(yíng)養(yǎng):始終應(yīng)用B族維生素治療,包括維生素B1、維生素B12(氰鈷胺、甲鈷胺)、維生素B6等?？祻?fù)治療:病情穩(wěn)定后,早期進(jìn)行正規(guī)得神經(jīng)功能康復(fù)鍛煉,以預(yù)防廢用性肌萎縮與關(guān)節(jié)攣縮。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜預(yù)后病情一般在2周左右達(dá)到高峰,繼而持續(xù)數(shù)天至數(shù)周后開(kāi)始恢復(fù),少數(shù)患者在病情恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)波動(dòng)。多數(shù)患者神經(jīng)功能在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)基本恢復(fù),少數(shù)遺留持久得神經(jīng)功能障礙。GBS病死率約3％,主要死于呼吸衰竭、感染、低血壓、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥。護(hù)理措施監(jiān)測(cè)心理干預(yù)并發(fā)癥得防治監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)出入量管理:尿量減少？汗多？胃腸道功能監(jiān)測(cè):胃潴留？腹瀉？便血？大便正常？并發(fā)癥得防治血行感染手衛(wèi)生:30%-80%院內(nèi)感染與手衛(wèi)生相關(guān)導(dǎo)管相關(guān)性感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎口腔護(hù)理氣道管理:氣囊壓、氣切護(hù)理褥瘡:皮膚護(hù)理、翻身深靜脈血栓:氣壓泵、抗凝藥物并發(fā)癥得防治衛(wèi)生部印發(fā)得醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)中,血管相關(guān)性感染得診斷標(biāo)準(zhǔn)如下臨床診斷:符合下述三條之一即可診斷靜脈穿刺部位有膿液排出,或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎得表現(xiàn))。沿導(dǎo)管得皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。經(jīng)血管介入性操作,發(fā)熱>38℃,局部有壓痛,無(wú)其她原因可解釋。病原學(xué)診斷:導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與/或血液培養(yǎng)分離出有意義得病原微生物。2011美國(guó)CDC指南Insertionbundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn),避免股靜脈最大屏障保護(hù)洗必泰消毒皮膚

Maintenancebundle擦拭接口(洗必泰-酒精,＞15秒)使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰得粘膜抗菌劑封管洗必泰洗澡(ICU)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

(中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2013VAP防治指南)機(jī)械通氣患者無(wú)需定期更換呼吸機(jī)回路(1A)機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過(guò)濾器(2C)除非破損或污染,機(jī)械通氣患者得密閉式吸痰裝置無(wú)需每日更換(1B)建立人工氣道患者應(yīng)行聲門(mén)下分泌物引流(1B)機(jī)械通氣患者應(yīng)用動(dòng)力床治療可降低VAP得發(fā)病率(2B)機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP得發(fā)病率(1C)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP得發(fā)病率(1C)機(jī)械通氣患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP得發(fā)病率(1C)機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施VCB(集束化治療方案,由美國(guó)健康促進(jìn)研究所提出,包括①抬高床頭。②每日喚醒與評(píng)估能否脫機(jī)拔管。③預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。④預(yù)防深靜脈血栓)(1C)心理干預(yù)了解病人得心理心理疏導(dǎo)鼓勵(lì)轉(zhuǎn)移注意力交流肺部聽(tīng)診肺部聽(tīng)診順序:由肺尖開(kāi)始自上而下,左右對(duì)比,然后上下對(duì)比,由前胸到側(cè)胸,最后聽(tīng)背部。正常呼吸音特征支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強(qiáng)度響亮中等柔與音調(diào)高中等低吸氣:呼氣1:31:13:1性質(zhì)Ha…兼有Fu……正常聽(tīng)診區(qū)域喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎、第1、2