如何完成醫(yī)院等級評審課件

評建結(jié)合、重在內(nèi)涵

張順英一、本輪醫(yī)院等級評審特點引入現(xiàn)代醫(yī)院管理理念和方法——“以人為本、以病人為中心〞的效勞理念——持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理念，保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)開展二、等級醫(yī)院評審的方式三、評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)P〔Plan〕——方案D〔DO〕——執(zhí)行C〔Check〕——檢查A〔Action〕——處理

四、評審結(jié)果表達(dá)ABCD優(yōu)秀良好合格

不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無五、檢查方法資料審查：職能處室為主、醫(yī)技科室為輔追蹤檢查：臨床醫(yī)技科室為主、后勤保障部門為輔人員訪談：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能、臨床醫(yī)技科室〔一〕資料審查1、針對條款所做工作到達(dá)級別的證據(jù)2、證據(jù)以紙質(zhì)和表達(dá)的方式傳遞給檢查者

〔二〕訪談〔三〕、追蹤檢查

追蹤方法學(xué)的三個重點病人平安設(shè)備平安環(huán)境平安六、職能部門七、臨床、醫(yī)技科室科室主任、護(hù)士長的角色是迎接檢查的第一梯隊本科室根本情況介紹者醫(yī)院制度在科室的執(zhí)行情況說明人科室質(zhì)量改進(jìn)的做法和成果是根底數(shù)據(jù)的掌握人主管床位的醫(yī)生、護(hù)士對病人所要做的一切工作所做工作的依據(jù)是什么？醫(yī)院要求你做么做？八、大家共同的問題追蹤檢查會查什么？我們?nèi)绾螠?zhǔn)備？我們是否會被抽到？哪個病人會是追蹤的對象？準(zhǔn)備什么？追蹤方法學(xué)的內(nèi)涵追蹤方法學(xué)住院患者的個案追蹤追蹤過程重點關(guān)注的內(nèi)容：1制度，2職責(zé)，3流程，4平安操作，5記錄，6感受，7健康教育，8設(shè)備藥品完好，9滿意度追蹤，10臨床路徑，11多學(xué)科討論，12標(biāo)準(zhǔn)診療護(hù)理行為，13檢查的告知14給藥流程、15監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量，16患者平安，17家屬訪談，18員工訪談個案追蹤過程關(guān)注的環(huán)節(jié)被追蹤的患者個案追蹤過程重點關(guān)注的時間急性心?！舶藗€時間點〕：急診、入院30分、60分、90分、120分、24小時內(nèi)、住院期間、出院日。心力衰竭〔五個時間點〕：急診記錄、24小時內(nèi)、住院1—2周、出院前一周、出院日急性腦梗死〔六個時間點〕：急診、入院60分鐘內(nèi)、入院24小時內(nèi)、入院48小時內(nèi)、住院期間、出院日追蹤檢查步驟追蹤方法的訪談對象醫(yī)生護(hù)士物理治療師藥劑師營養(yǎng)師義工宣教人員訪談目的是如何根據(jù)患者需求，開展協(xié)同、提供無縫、連續(xù)效勞的。了解員工為患者效勞的具體細(xì)節(jié)，這些員工可能包括整體醫(yī)院的代表。根據(jù)提問答復(fù)以下問題來評估員工標(biāo)準(zhǔn)遵守情況九、系統(tǒng)追蹤：縱斷面、垂直狀、全覆蓋〔追蹤子系統(tǒng)〕十、個案追蹤：水平狀、橫斷面、跨越式〔多個子系統(tǒng)〕十一、個案追蹤與系統(tǒng)追蹤的聯(lián)合應(yīng)用臨床科室-通用內(nèi)容1臨床科室-通用內(nèi)容2臨床科室-通用內(nèi)容3麻醉科專項急診科專項資源配置：建筑、設(shè)備、人力專業(yè)訓(xùn)練、技能要求24小時效勞、流程、搶救主持人員資質(zhì)首診負(fù)責(zé)制檢、分診及分區(qū)救治留觀管理〔72小時〕、優(yōu)先住院重點病種效勞流程、時限會診時間、數(shù)據(jù)支持突發(fā)事件預(yù)案、指揮、總結(jié)統(tǒng)計數(shù)據(jù)：死亡數(shù)、分診與就診之比、高?；颊咄Ａ魰r間、高?；颊呤兆≡罕壤?、急診創(chuàng)傷患者嚴(yán)重程度評估重癥醫(yī)學(xué)科專項感染性疾病科專項中醫(yī)科專項中醫(yī)門診、人員資質(zhì)中醫(yī)特色、中醫(yī)三級查房、轉(zhuǎn)會診中醫(yī)護(hù)理常規(guī)中藥房及煎藥室康復(fù)治療管理專項以疾病、損傷的康復(fù)治療指南、標(biāo)準(zhǔn)、功能評估、康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、病人及家屬共同實施康復(fù)方案、目的、效果、預(yù)后告知確認(rèn)患者主動參與具有康復(fù)治療師資質(zhì)康復(fù)意外緊急預(yù)案康復(fù)治療記錄效果評定標(biāo)準(zhǔn)效果、舒適度、并發(fā)癥、意見評估治療效果、過失、功能評定、設(shè)備完好可是數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析介入診療血液凈化設(shè)置與人力資源患者登記與管理緊急意外、并發(fā)癥處理預(yù)案醫(yī)院感染管理透析前的血傳疾病檢測廢棄物處理透析機(jī)與水處理機(jī)的管理、監(jiān)測透析用具復(fù)用管理指標(biāo)統(tǒng)計：總量、并發(fā)癥、.....檢驗科工程滿足臨床需求急診化驗報告時間危急值報告試劑采購、管理新工程審批化驗室平安生物平安防護(hù)措施消防保證職業(yè)暴露管理消毒措施、管理廢棄物、廢水處理臨床藥事管理病理科溝通機(jī)制下級支持病理標(biāo)本采集運送固定標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本取材、制片、標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控快速病理診斷管理：30分、90%尸檢管理：規(guī)定與程序、檔案、50日室間質(zhì)評：影像科專項資質(zhì)許可人員配置意外搶救制度落實機(jī)器校正圖像質(zhì)量評價報告標(biāo)準(zhǔn)病人隨訪設(shè)備、防護(hù)檢測報告防護(hù)措施放射平安事件預(yù)案輸血管理用血方案分級管理、輸血病程記錄輸血標(biāo)本采集、輸血執(zhí)行前的核對制度儀器、設(shè)備、血液管理監(jiān)測與反響輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控控制輸血嚴(yán)重危害的方案〔SHOT〕輸血教育輸血前后效果評估知情同意書醫(yī)院感染管理培訓(xùn)與教育全員性監(jiān)測指標(biāo)科室檢測指標(biāo)重點科室檢測指標(biāo)重點環(huán)節(jié)、重點人群監(jiān)測手衛(wèi)生、。多重耐藥菌監(jiān)測與管理抗菌藥物應(yīng)用管理消毒供給須提供原件的五項內(nèi)容訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評價要點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性方案，信息管理方案，質(zhì)量管理方案，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評價要點：設(shè)備平安，效勞及時性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護(hù)士長、質(zhì)控員評價要點：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動記錄〔PDCA、QCC〕，不良事件報告流程〔RCA〕，單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評價訪談人員：部門主管和職工評價要點：人員配置方案，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識，職工繼續(xù)教育方案與資料，職工能力評估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊合作狀況。訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評價要點：管理方案，信息平安，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評價要點：醫(yī)療平安，病歷質(zhì)量三級查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士長、護(hù)士、效勞人員評價者質(zhì)量管理部門管理組追蹤地圖

醫(yī)院管理45/52評價者訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士評價要點：患者身份識別，患者評估，宣教，醫(yī)療平安，三級查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評估，應(yīng)急管理評價要點：蘇醒訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬評價要點：危急值，患者身份識別，患者評估，部門溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫(yī)師、護(hù)士、患者家屬評價要點：患者評估，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥平安，醫(yī)療文書，感染控制等評價要點：救護(hù)車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士評價要點：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反響報告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬麻醉科導(dǎo)管室〔可選〕門診或急診入院醫(yī)療組追蹤地圖訪談人員：患者和家屬護(hù)士評價要點：患者身份識別,宣教,患者轉(zhuǎn)運,管道,應(yīng)急管理供給室評價要點：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員：護(hù)士評價要點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護(hù)士，清潔工評價要點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師護(hù)士長評價要點：感染控制，氧氣等危險品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護(hù)士長，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬評價要點：患者評估，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診入院評價要