肝性腦病的病理

肝性腦病的病理演講人：日期：目錄CATALOGUE肝性腦病概述肝性腦病病理生理過程急性肝性腦病病理特點(diǎn)慢性肝性腦病病理演變過程實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助診斷技術(shù)在肝性腦病中應(yīng)用肝性腦病治療原則和方法論述01肝性腦病概述PART定義肝性腦病（HE）是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。發(fā)病機(jī)制主要涉及氨中毒、γ-氨基丁酸/苯二氮?類神經(jīng)遞質(zhì)失衡、假性神經(jīng)遞質(zhì)增多等機(jī)制。定義與發(fā)病機(jī)制各型肝硬化，特別是病毒性肝炎肝硬化，是肝性腦病最常見的原因，也包括重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝病等。發(fā)病原因消化道出血、大量放腹水、高蛋白飲食、低鉀性堿中毒、感染、便秘、使用鎮(zhèn)靜劑等。危險(xiǎn)因素發(fā)病原因及危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)與分型分型根據(jù)起病急緩、病情輕重和臨床表現(xiàn)，可分為急性型和慢性型，其中慢性型又分為門-體分流性肝性腦病和肝性腦病。臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷，可伴有撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)等神經(jīng)體征。診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)嚴(yán)重肝病病史、臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)體征以及血氨等生化指標(biāo)進(jìn)行診斷，同時(shí)排除其他因素導(dǎo)致的腦病。鑒別診斷需與腦血管意外、顱內(nèi)感染、鎮(zhèn)靜劑中毒等疾病進(jìn)行鑒別。診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷02肝性腦病病理生理過程PART肝性腦病患者血氨升高，氨進(jìn)入腦組織產(chǎn)生毒性作用。氨代謝紊亂氨可干擾神經(jīng)傳導(dǎo)，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞功能異常。氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性氨與谷氨酸結(jié)合形成谷氨酰胺，導(dǎo)致谷氨酸減少，影響神經(jīng)傳導(dǎo)。氨與谷氨酸的代謝氨中毒學(xué)說010203在肝性腦病中，假性神經(jīng)遞質(zhì)如苯乙醇胺和羥苯乙醇胺等增多，替代正常神經(jīng)遞質(zhì)。神經(jīng)遞質(zhì)替代假性神經(jīng)遞質(zhì)不能傳遞正常神經(jīng)信號(hào)，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)異常。神經(jīng)傳導(dǎo)異常假性神經(jīng)遞質(zhì)與正常神經(jīng)遞質(zhì)受體結(jié)合，導(dǎo)致受體功能異常。神經(jīng)遞質(zhì)受體的改變假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸代謝失衡學(xué)說氨基酸代謝酶的異常肝性腦病患者體內(nèi)多種氨基酸代謝酶的活性異常，導(dǎo)致氨基酸代謝失衡。支鏈氨基酸減少支鏈氨基酸如亮氨酸、異亮氨酸等減少，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)異常。芳香族氨基酸增多肝性腦病患者芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸等增多，抑制正常神經(jīng)遞質(zhì)的合成。肝性腦病時(shí)體內(nèi)氧化應(yīng)激水平升高，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞氧化損傷。氧化應(yīng)激神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞在肝性腦病中發(fā)生功能異常，影響神經(jīng)傳導(dǎo)和神經(jīng)元功能。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞功能異常肝性腦病時(shí)腦組織發(fā)生炎癥反應(yīng)，加重神經(jīng)細(xì)胞損傷。炎癥反應(yīng)其他因素及影響03急性肝性腦病病理特點(diǎn)PART短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、行為異常和昏迷，常在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)發(fā)展至高峰。急性起病常見誘因包括消化道出血、大量放腹水、高蛋白飲食、氮質(zhì)血癥、鎮(zhèn)靜劑使用等。誘因主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為異常、昏迷，可伴有撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)等神經(jīng)體征。臨床表現(xiàn)急性起病過程及表現(xiàn)腦組織形態(tài)學(xué)改變腦水腫主要表現(xiàn)為彌漫性腦水腫，以大腦皮質(zhì)最為明顯。神經(jīng)細(xì)胞變性主要表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞水腫、變性、壞死，胞質(zhì)內(nèi)可見空泡形成。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生膠質(zhì)細(xì)胞彌漫性增生，以星形膠質(zhì)細(xì)胞為主。氨中毒學(xué)說血氨升高導(dǎo)致腦細(xì)胞功能障礙，是肝性腦病的重要發(fā)病機(jī)制之一。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞功能障礙神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞功能異常，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)合成、釋放和攝取障礙，影響神經(jīng)功能。假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說由于肝功能異常，導(dǎo)致假性神經(jīng)遞質(zhì)在腦內(nèi)蓄積，干擾正常神經(jīng)傳導(dǎo)。神經(jīng)細(xì)胞功能障礙機(jī)制預(yù)后評(píng)估與轉(zhuǎn)歸病情嚴(yán)重程度病情嚴(yán)重程度是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素，輕度肝性腦病預(yù)后較好，重度肝性腦病預(yù)后較差。病因治療并發(fā)癥防治針對(duì)肝性腦病的病因進(jìn)行治療，如及時(shí)控制消化道出血、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等，可改善預(yù)后。積極防治肝性腦病的并發(fā)癥，如感染、肝腎綜合征、腦水腫等，可降低病死率。04慢性肝性腦病病理演變過程PART慢性起病過程及表現(xiàn)潛伏期可長達(dá)數(shù)年，患者無明顯異常，僅有輕微的精神和神經(jīng)癥狀。前驅(qū)期患者出現(xiàn)輕度性格改變，如焦慮、淡漠和健忘，可有撲翼樣震顫?；杳郧捌诨颊呤人霈F(xiàn)定向障礙，計(jì)算能力減退，但可喚醒?；杳云诨颊咄耆ヒ庾R(shí)，不能喚醒，撲翼樣震顫無法引出。神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死，大腦皮質(zhì)變薄。大腦皮質(zhì)萎縮神經(jīng)元纖維因變性而纏結(jié)成團(tuán)塊，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙。神經(jīng)元纖維纏結(jié)膠質(zhì)細(xì)胞增生，試圖修復(fù)受損的神經(jīng)元。星形膠質(zhì)細(xì)胞增生腦組織退行性改變010203氨中毒氨代謝紊亂導(dǎo)致氨中毒，引起神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。γ-氨基丁酸增多γ-氨基丁酸是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，其增多會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)抑制。乙酰膽堿減少乙酰膽堿是認(rèn)知功能相關(guān)的重要神經(jīng)遞質(zhì)，其減少會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知障礙。神經(jīng)遞質(zhì)失衡與認(rèn)知障礙預(yù)防感染，避免使用腎毒性、神經(jīng)毒性藥物?？刂聘腥径ㄆ诒O(jiān)測并糾正水電解質(zhì)紊亂。保持水電解質(zhì)平衡01020304避免硬食、刺激性食物，及時(shí)止血。預(yù)防消化道出血對(duì)于適宜的患者，可考慮進(jìn)行肝移植手術(shù)。肝移植并發(fā)癥預(yù)防與治療策略05實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助診斷技術(shù)在肝性腦病中應(yīng)用PART01氨代謝相關(guān)指標(biāo)血氨水平升高是肝性腦病的重要特征之一，反映腸道產(chǎn)氨增加或肝臟對(duì)氨的清除能力下降。肝功能指標(biāo)肝功能異常，如肝酶升高、白蛋白降低等，可反映肝細(xì)胞受損程度及肝臟代謝、解毒能力。神經(jīng)遞質(zhì)及其相關(guān)代謝產(chǎn)物如γ-氨基丁酸（GABA）、谷氨酸等神經(jīng)遞質(zhì)水平的變化，與肝性腦病的發(fā)病機(jī)制及病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。血液生化指標(biāo)檢測意義0203頭顱CT可顯示腦水腫、顱內(nèi)高壓等病理改變，有助于排除腦血管意外等其他導(dǎo)致意識(shí)障礙的疾病。磁共振成像（MRI）對(duì)肝性腦病的診斷及鑒別診斷具有重要價(jià)值，可發(fā)現(xiàn)腦部代謝異常區(qū)域及早期病變。正電子發(fā)射斷層掃描（PET）能夠反映腦功能狀態(tài)，有助于評(píng)估肝性腦病的嚴(yán)重程度及預(yù)后。影像學(xué)檢查方法及價(jià)值腦電圖異常肝性腦病患者腦電圖常表現(xiàn)為節(jié)律變慢、波幅降低等異常改變，有助于診斷及病情評(píng)估。腦電圖監(jiān)測動(dòng)態(tài)監(jiān)測腦電圖變化，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，對(duì)指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后有重要意義。腦電圖監(jiān)測在評(píng)估中作用生物標(biāo)志物檢測通過研究血液中與肝性腦病相關(guān)的生物標(biāo)志物，有助于實(shí)現(xiàn)早期診斷及病情監(jiān)測。腦脊液檢查通過檢測腦脊液中的生化指標(biāo)及神經(jīng)遞質(zhì)等，有望為肝性腦病的診斷提供更直接、準(zhǔn)確的依據(jù)。神經(jīng)影像學(xué)檢查技術(shù)如功能MRI、PET-CT等，能夠更精確地顯示腦部功能及代謝異常區(qū)域，提高診斷準(zhǔn)確性。新技術(shù)在輔助診斷中應(yīng)用前景06肝性腦病治療原則和方法論述PART迅速識(shí)別和去除肝性腦病的誘因，如消化道出血、感染、利尿劑使用不當(dāng)、低鉀性堿中毒等。去除誘因針對(duì)病毒性肝炎、酒精性肝病等原發(fā)病進(jìn)行積極有效的治療，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。針對(duì)原發(fā)病治療去除誘因和針對(duì)原發(fā)病治療營養(yǎng)支持治療策略部署調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)限制蛋白質(zhì)攝入，減少氨的產(chǎn)生，以植物蛋白為主，避免動(dòng)物蛋白的攝入。營養(yǎng)支持給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化的飲食，以保證機(jī)體代謝需要和修復(fù)肝細(xì)胞?？蓽p少腸內(nèi)氨的產(chǎn)生和吸收，為臨床常用的治療藥物。乳果糖口服抗生素可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成。抗生素可轉(zhuǎn)化為谷氨酸，與氨結(jié)