HIVH合并肝炎課件

HIVH合并肝炎

HIV合并肝炎

HIVH合并肝炎提綱流行病學(xué)肝炎的預(yù)防HCVHBVHIVH合并肝炎流行病學(xué)

具有相同的傳播途徑慢性感染率高HIVH合并肝炎歐洲和美國HIVH合并肝炎流行病學(xué)

在HIV病人中丙肝感染率：在西方世界有近25%的HIV感染者患有慢性丙型肝炎。美國有近10%的慢性丙型肝炎病人同時感染HIV。研究發(fā)現(xiàn)HIV感染者中6％～13％共同感染HBV。共同感染HIV更常見于來自兩種病毒流行地區(qū)的人，如撒哈拉以南的非洲。HIVH合并肝炎乙肝慢性HBV感染在西方，在HIV陽性的患者當(dāng)中慢性HBV感染是低于１０％，在男性同性戀和吸毒中最高。

在亞洲合并感染率在２０％－３０％。在西方乙肝感染在青少年和早期成年的性欲活動。盡管在免疫正常的人中自發(fā)清除率>９０％，但是在HIV病人慢性感染率是２０％。

HIVH合并肝炎肝炎的預(yù)防1.既往沒有肝炎的病史的患者，予以甲肝和乙肝疫苗2.對病人的教育，減少疾病的傳播3.避免酒精和限制使用其他肝臟毒性藥物HIVH合并肝炎HCV和HIV相互作用1.加速了丙肝的進(jìn)程肝硬化的進(jìn)程失代償肝病發(fā)生的肝細(xì)胞癌的發(fā)生死亡HIVH合并肝炎HCV和HIV相互作用2.影響患者的認(rèn)知和精神功能3.增加了糖尿病的患病率4.影響HAART的治療（）

HIVH合并肝炎肝臟損害的分析肝活檢（可以幫助選擇治療、提供預(yù)后的重要指標(biāo)）注：Inonestudy,29%ofpatientswithHIVandHCVcoinfectionandpersistentlynormalalanineaminotransferaselevelshadconsiderablefibrosisthatwarrantedtreatment目前沒有非侵襲性檢查可以代替肝活檢。對于有肝硬化的病人應(yīng)當(dāng)常規(guī)檢測失代償肝病和肝癌的證據(jù)，以安排肝移植。HIVH合并肝炎丙肝的治療目標(biāo)

1.保證持續(xù)的病毒學(xué)的反應(yīng)

2.停止肝臟損傷，可能逆轉(zhuǎn)肝臟的纖維化。在結(jié)束治療后血清HCVRNA持續(xù)6月的陰性，這是目前治療丙肝的目標(biāo)。HIVH合并肝炎丙肝治療藥物聚二乙醇干擾素利巴韋林這種方案對丙肝不是特殊的，但是他們同時具有免疫調(diào)節(jié)和抗病毒作用。HIVH合并肝炎丙肝治療藥物1.PEG-IFNα：180ug/kgIHQW2.利巴韋林

:基因1或4型（>75kg:1200mgQD，

<75kg:1000mgQD)

基因2或3型(800mgQD)

基因1或4型:PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療48周基因2或3型:PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療24周HIVH合并肝炎丙肝治療藥物不論基因型所有患者接受了48周治療，在基因1或4中病毒反應(yīng)是14％-44％（HBV單獨感染42%到46%），基因2或3型是44％－７８％（HBV單獨感染76%及82）治療很好地耐受。

一個小型的研究在體重基礎(chǔ)的利巴韋林在聯(lián)合感染病人對比丙肝單獨感染分別為18％和39%反應(yīng)率。盡管利巴韋林劑量在聯(lián)合感染更有可能減量。HIVH合并肝炎目前的問題

反應(yīng)效果在低CD４的病人，對不同基因型的療程。此外，節(jié)制飲酒和藥物濫用開始對持久的病毒反應(yīng)的作用不清。對于治療失敗的病人，甚至在缺乏病毒學(xué)治愈，長時間使用干擾素是否有利于纖維化的進(jìn)程。兩個重要的藥物進(jìn)展是絲氨酸蛋白酶（非結(jié)構(gòu)蛋白３）和依賴于RNA的RNA聚合酶（非結(jié)構(gòu)蛋白５ｂ）。早期二期研究對蛋白酶抑制劑（ｖｘ-950）顯示在治療中，早期的病毒載量的顯著下降。然而進(jìn)一步研究需要在確定與抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療或其他治療的相互作用。HIVH合并肝炎HBV與HIV影響1.增加了肝硬化、終末期肝病和其導(dǎo)致的死亡注：特別在低CD4計數(shù)和長期飲酒的人群2.更易發(fā)生慢性感染和高的HBV-DNA的復(fù)制注：在免疫正常的大于30歲人群，HBV-DNA水平與肝硬化和肝癌相關(guān)。但是在合并HIV人群沒有這方面的資料。HIVH合并肝炎乙肝血清學(xué)在單獨anti-HBc陽性的病人，有10-40％可以檢測到HBV-DNA的水平。推薦所有HIV病人應(yīng)當(dāng)查HBsAg、anti-HBs、anti-HBc。如果HBsAg和anti-Hbc任一種陽性，應(yīng)當(dāng)檢測HBV-DNA的水平。如果沒有HBV-DNA的水平的病人應(yīng)當(dāng)接種疫苗。HIVH合并肝炎HIV中HBV感染的特點

HBV和HIV共同感染者傾向于HBVDNA水平更高、自發(fā)性HBeAg血清轉(zhuǎn)換率更低、肝病更嚴(yán)重且肝臟相關(guān)死亡率增加。肝炎的嚴(yán)重發(fā)作（flares）會發(fā)生于HAART開始后經(jīng)過免疫重建CD4計數(shù)低的HIV共同感染患者。HBV/HIV共同感染患者肝酶升高可由除HBV外的其它因素引起，包括HAART和某些機會感染如巨細(xì)胞病毒和鳥分枝桿菌。HIVH合并肝炎治療目標(biāo)1.抑制病毒復(fù)制（沒有HBV-DNA和HBcAg轉(zhuǎn)陰）2.肝病的改善HIVH合并肝炎治療的時機？HIVH合并肝炎乙肝治療（AASLD）對于符合慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)當(dāng)實施治療（Ⅲ）。一過性或輕微ALT升高（1～2×ULN）的患者應(yīng)當(dāng)考慮肝活檢（Ⅱ-3）。對于沒有進(jìn)行HAART治療和近期不需要進(jìn)行HAART治療的患者，應(yīng)當(dāng)選用無抗HIV活性藥物進(jìn)行抗乙型肝炎病毒治療，例如聚乙二醇化干擾素α、阿德福韋酯或恩替卡韋。盡管替比夫定無抗HIV活性，但在這種情況下不應(yīng)當(dāng)選用（Ⅱ-3）。對于正在接受有效HARRT治療的患者，若HARRT方案中無抗乙型肝炎病毒藥物，則可選用聚乙二醇化干擾素α、阿德福韋酯或恩替卡韋治療（Ⅱ-3）。對于拉米夫定耐藥患者，應(yīng)當(dāng)加用替諾福韋或阿德福韋酯治療（Ⅲ）。當(dāng)需要改變HAART方案時，不應(yīng)當(dāng)在無有效藥物替代前就中斷抗乙型肝炎病毒的有效藥物，除非患者已經(jīng)獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換，并完成了足夠的鞏固治療時間（Ⅱ-3）。HIVH合并肝炎乙肝治療（AASLD）對于將要同時進(jìn)行抗HBV和抗HIV治療的患者，應(yīng)當(dāng)選用對這兩種病毒均有效的藥物。優(yōu)先選用拉米夫定加替諾福韋或恩曲他濱加替諾福韋（Ⅱ-3）。其ＨＢＶ對核苷酸耐藥可能性和初期病毒抑制的程度呈反比。HIVH合并肝炎HBV的核苷類藥物治療HIVH合并肝炎干擾素在HBV病人的治療反應(yīng)較好，尤其在高轉(zhuǎn)氨酶和低病毒復(fù)制

目前沒有研究在HBV和HIV合并感染的隨機對照實驗

HIVH合并肝炎目前的問題治療的療程抗乙肝病毒和HAART治療的相互關(guān)系CD4細(xì)胞數(shù)和病毒應(yīng)答率的關(guān)系HIVH合并肝炎謝謝

HIVH合并肝炎影響HAART的治療

Results：Eighttrialsinvolving6216patientswereanalyzed.PatientswithHIV-HCVcoinfectionhadameanincreaseintheCD4cellcountthatwas33.4cells/mm3(95%CI,23.543.3cells/mm3)lessthanthatforHIV-infectedpatientswithoutHCVinfection.

Conclusions：Thismeta-analysisshowsthatpatientswithHIV-HCVcoinfectiondo,infact,havelessimmunereconstitution,asdeterminedbyCD4cellcountafter48weeksofHAART,thandopatientswithHCVinfectionalone.

ImpactofHepatitisCVirusonImmuneRestorationinHIV-InfectedPatientsWhoStartHighlyActiveAntiretroviralTherapy:AMeta-analysis

Results:Atotalof10481HIV-infectedindividualswerefollowedforamedianof1.9years;19%hadHCV.HCVinfectionwasnotassociatedwithprogressiontoAIDS–OIordeathaftercontrollingforimportantconfoundingconditions.FactorssignificantlyconfoundingtheriskofbothdeathanddiagnosisofanAIDS–OIwerealcoholism,drug-inducedhepatitis,andthetypeofARTprescribed.AcuteandchronichepatitisBinfectionconfoundedtheriskofAIDS–OIdiagnosis.Duringthe12monthsafterstartingHAART,proportionalincreasesinCD4cellcountsdidnotdifferbetweenHCV-infectedandHCV-uninfectedindividuals.Likewise,theshort-termchangeinviralloaddidnotdiffer.Conclusion:Inourcohort,HCVdidnotincreasetheriskofdeathorAIDS–OI,anddidnotaffecttheearlyimmunologicalorvirologicalresponsetoinitialHAART.CliniciansshouldevaluatepatientswithHCVforother,manageableproblems,includingalcoholismandotherviralhepatitis.

EffectofhepatitisCinfectiononprogressionofHIVdiseaseandearlyresponsetoinitialantiretroviraltherapyHIVH合并肝炎SelectionofhepatitisBviruspolymerasemutationsinHIV-coinfectedpatientstreatedwithtenofovir.

RESULTS:

MeanexposuretoLAMwas35.3+/-27.5monthsandtoTDF11.2+/-6.7months.Genotypicanalysesfrom21ofthepatientsrevealedLAM-associatedmutations,andafurthertwopatientsdevelopedanovelmutation,rtA194T,alongwithLAM-resistance-associatedmutations.PhenotypicanalysesrevealedthatconstructsharbouringrtA194TcombinedwithrtL180MandrtM204Vdisplayedanover10-foldincreaseintheIC50forTDFcomparedwiththewildtype.CONCLUSION:TheselectionofHBVmutationsinHBV/HIV-coinfectedpatientsfailingTDFtherapyisanunlikelyeventwithinthefirst12monthsoftreatment.However,HBVfromtwoofthe43patientstreatedwithTDFformorethan12monthswasfoundtocontainonenovelmutationlocateddistaltothecatalyticsiteoftheHBVpol.Invitro,rtA194TconferredareducedsusceptibilitytoTDFinthepresenceofLAM-associatedmutations.

HIVH合并肝炎TreatmentalgorithmforchronichepatitisBinHIV-infectedpatientsAgentswithdualactivity(TDF,FTC,LAM)shouldbeincludedintheanti-retroviralregimen.Combinationofanucleosideandanucleotideanalogueshouldbethepreferredassociationinordertopreventlong-termresistance(TDF+LAMorFTC).ADVmaybeanalternativeifTDFcouldnotbeusedandETVanalternativetoFTCorLAM.Althoughnotthefirstchoice,mono-therapyremainsanoption.Inthissituation,nucleotides(TDF)shouldbepreferredtonucleosides(FTC,LAM)becauseofamorefavourableresistanceprofile.HIVH合并肝炎Patientswhoneedanti-HIVtherapyandnoanti-HBVtherapy

PatientswithpersistentcontrolledHBVreplication(serumHBVDNA<4

log10

copies/mL)maynotneeddrugswithdualactivity.ThesepatientsshouldbemonitoredforALTandserumHBVDNAevery3or4months.SomeHIV/HBVco-infectedpatientsmayhaveahighserumHBVDNA(>4–5

log10

copies/mL)andnoormildliverdisease.Thestrategyshouldbethesameasforpatientswithindicationforbothvirusesinordertopreventhepatitisofimmunereconstitution。HIVH合并肝炎PatientswithcirrhosisThesustainedcontrolofHBVreplicationinpatientswithcirrhosisiscriticaltopreventliverdecompensation,hepatocellularcarcinomaanddeath.Compliancetotherapyandpreventionofresistancearemajor.Therefore,patientswithcirrhosisshouldbetreatedwithcombinationtherapy.Inaddition,cirrhoticpatientswithhighserumHBVDNAandlowCD4cellcountareatriskofseverehepatitisrelatedtoimmunereconstitutionafterHAARTinitiation.Inthissituation,theuseofcombinationanti-HBVtherapy(TDF+LAMorFTC)firsttoreduceserumHBVbeforeaddingthethirdanti-retroviraldrugmaybeanoption.Thisstrategyneedtobeconfirmed.HIVH合并肝炎

Amongthesubjectswithnovirologicresponseatweek24,45of57subjectsinthegroupgiveninterferonandribavirin(79percent)underwentliverbiopsy,asdid26of37subjectsinthegroupgivenpeginterferonandribavirin(70percent).Ahistologicresponsewasobservedin25ofthese71subjects(35percent),36percentofsuchsubjectsinthegroupgiveninterferonandribavirinand35percentofsuchsubjectsinthegroupgivenpeginterferonandribavirin.ThemagnitudeofthereductioninHCVRNAlevelsamongsubjectswithahistologicresponsedidnotdifferfromthatamongthosewithoutahistologicresponse,indicatingthatapartialvirologicresponsedidnotpredicthistologicimprovement.

Amongthe39subjectswithavirologicresponseatweek24,27underwentabiopsyatweek48.Fourteenofthese27subjects(52percent)hadahistologicimprovement,11(41percent)hadnochange,and2(7percent)hadworseningdiseasePeginterferonAlfa-2aplusRibavirinversusInterferonAlfa-2aplusRibavirinfor目前的問題ChronicHepatitisCinHIV-CoinfectedPersons

HIVH合并肝炎治療影響的變量HIVH合并肝炎Unfortunately,thereisnononinvasivetestthataccuratelypredictseitherthedegreeofinjuryseenonliverbiopsyorsubsequentclinicalevents,althoughelastography,ameasureofliverstiffness,incombinationwithserummarkersshowspromiseintheevaluationoffibrosisHIVH合并肝炎1·對所有HIV感染者均應(yīng)進(jìn)行抗-HCV的檢測;2·對HIV感染而且抗-HCV陽性者,應(yīng)進(jìn)行HCVRNA檢測以肯定HCV感染;3·對HIV/HCV共同感染者,并有嚴(yán)重肝病的可能時,應(yīng)治療丙肝。對治療應(yīng)答、疾病的危害性及治療藥物的副作用,應(yīng)權(quán)衡利弊;4·對大多數(shù)HIV感染者,治療其丙肝可用PEGIFN-α-2a加RBV,療程48周,對治療藥物的副作用應(yīng)密切觀察;5·RBV應(yīng)用于骨髓造血功能降低,并正在服用齊多夫定(zidovudine)或司他夫定(stavudine)的病人,應(yīng)當(dāng)特別細(xì)心觀察可能出現(xiàn)的副作用。在開始服用RBV之前,病人正在應(yīng)用地丹諾辛者,應(yīng)當(dāng)停用,可換用相當(dāng)?shù)目鼓孓D(zhuǎn)錄病毒的藥物;6·HIV感染者伴有失代償性肝病,可考慮作原位肝移植的對象。HIVH合并肝炎治療反應(yīng)

IFNLAMETVFTCTDFADVaNo.ofpatients87b230b5133200b35Duration(weeks)12–2448244824–4848–192Anti-HBVactivitytest