肝性腦病-講課幻燈2007.12課件

消化內(nèi)二肝性腦病

（Hepaticencephalopathy，HE)

1.肝性腦病(HE）過去稱肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，主要臨床表現(xiàn)：意識障礙、行為失常和昏迷。

2.門體分流性腦病(PSE)

由于門靜脈高壓，廣泛肝門靜脈與腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成所致。一、概念

1.肝硬化：肝炎后肝硬化最多見。

2急性或暴發(fā)性肝功能衰竭:重癥病毒 性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病.

3原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán) 重膽道感染等，亦可導(dǎo)致肝性腦病。二、病因

四、機(jī)制

病理生理基礎(chǔ)肝功衰竭門體靜脈分流解毒作用下降腸道毒性代謝產(chǎn)物代謝毒物得不到有效解毒進(jìn)入體循環(huán)肝生成維持正常功能透過血腦屏障的物質(zhì)減少,影響大腦活動(dòng)腦部功能紊亂.

1、急性肝衰竭所致的肝性腦病，誘因不明顯，患者在起病數(shù)日內(nèi)即進(jìn)入昏迷直至死亡，昏迷前可無前驅(qū)癥狀。2、慢性肝性腦病多是門體分流性腦病，常見于肝硬化患者和（或）門腔分流手術(shù)后，以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因，如進(jìn)食大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。在肝硬化終末期所見的肝性腦病起病緩慢，昏迷逐步加深，最后死亡。五、臨床表現(xiàn)

因原有肝病性質(zhì)、肝細(xì)胞損害嚴(yán)重程度不同而很不一致。

六、分期根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期：一期（前驅(qū)期）（1）輕度性格改變和行為失常。表現(xiàn)為：焦慮、欣快激動(dòng)、淡漠、睡眠倒錯(cuò)、輕度精神異常。（2）可有撲翼樣震顫陽性（3）腦電圖多數(shù)正常，易被忽視此期歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，進(jìn)程快，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。二期（昏迷前期）（1）以嗜睡、睡眠障礙、行為失常（衣冠不整隨地大小便）書寫障礙、定向力障礙為主。（2）明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣陽性、Babinski征等?；颊呖沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。

精神表現(xiàn)，幻覺、恐懼、狂躁（3）撲翼樣震顫存在。（4）腦電圖有特征性異常。（1）昏迷，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力亢進(jìn)。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。（2）撲翼樣震顫無法引出。（3）腦電圖明顯異常四期（昏迷期）（一）血氨正常人空腹靜脈血氨為40～70μg/dl，動(dòng)脈血氨含量為靜脈血氨的0.5～2倍?？崭箘?dòng)脈血氨比較穩(wěn)定可靠。慢性肝性腦病患者多有血氨增高。在急性肝衰竭所致的腦病，血氨多正常。（二）腦電圖檢查典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，主要出現(xiàn)普遍性每秒4～7次的θ波，有的也出現(xiàn)每秒1～3次的δ波?；杳詴r(shí)兩側(cè)同時(shí)出現(xiàn)對稱的高波幅δ波。

六、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

（四）心理智能測驗(yàn)智力測驗(yàn)對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床腦病最有用。測驗(yàn)內(nèi)容包括木塊圖、數(shù)字連接、數(shù)字符號試驗(yàn)。還有劃線及系列打點(diǎn)試驗(yàn)。（五）影像學(xué)檢查（Imagingexamination)CT、MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦水腫及錳沉積。急性肝性腦病可發(fā)現(xiàn)腦水腫、慢性肝性腦病發(fā)現(xiàn)不同程度的腦萎縮。肝性腦病的主要診斷依據(jù)（1）嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)。（2）精神紊亂、昏睡或昏迷。（3）肝性腦病的誘因。（4）明顯肝功能損害或血氨增高。（5）撲擊樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價(jià)值。（6）對肝硬化患者進(jìn)行常規(guī)的簡易智力測驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病。

1、及早識別去除肝性腦病發(fā)作的誘因，及時(shí)控制感染和上消化道出血，避免快速大量排鉀利尿放腹水等。2、減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收，灌腸或?qū)a，口服或鼻飼25％硫酸鎂、乳果糖、乳梨醇、乳糖導(dǎo)瀉。急性門體分流性腦病昏迷用乳果糖500ml加水500ml灌腸作為首選治療，禁用堿性肥皂液。促進(jìn)血液中的氨從腸道排出。3、促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝對癥治療4、對癥治療：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能；保持呼吸道通暢深昏迷者，應(yīng)作氣管切開給氧。

七、治療要點(diǎn)4、飲食護(hù)理：三、四期患者開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。

急性期首日禁食蛋白質(zhì)，慢性期病人無禁食蛋白質(zhì)的必要。每日供給熱量5.0～6.7kJ,足量維生素以碳水化合物為主要食物，昏迷不能進(jìn)食 者可經(jīng)鼻胃管供食。5、昏迷病人護(hù)理：病人取仰臥位，頭偏一側(cè)；保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給；做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止壓瘡；給病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止血栓形成和肌肉萎縮。九、預(yù)后誘因明確易消除者預(yù)后好。肝功能好，高蛋白引起門體分流性腦病者預(yù)后好。有黃疸、腹水、