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文檔簡介
重癥病人的營養(yǎng)治療
營養(yǎng)的不同階段的認(rèn)識:名稱的改變代表理念的變化:
靜脈高營養(yǎng)(70年代)全胃腸外營養(yǎng)TPN(80-90年代)胃腸外營養(yǎng)PN(2000年之后)臨床營養(yǎng)觀念的改變:
人工胃腸營養(yǎng)支持營養(yǎng)治療啟動胃腸的意義大于營養(yǎng)!??!
1、恢復(fù)正常功能;2、防止胃腸道應(yīng)急性損傷;3、防止病源微生物及毒素移位,MODS營養(yǎng)是治療的重要部分目錄ICU病人胃腸功能障礙的流行病學(xué)調(diào)查法國的一個多中心研究MontejoJCetal,Enteralnutrition-relatedgastrointestinalcomplicationsincriticallyillpatients:Amulticenterstudy.CritCareMed1999;27:1447-1453重癥病人胃腸功能障礙——原因低灌注(休克、膿毒癥)機(jī)械通氣炎癥因子電解質(zhì)紊亂:低鉀血癥、低鎂血癥高血糖疾病本身:MODS,嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂,sepsis,腹腔間質(zhì)綜合癥藥物:兒茶酚胺、多巴胺、阿片類、丙泊酚腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)?Ifthegutworks,useit!只要胃腸道有功能,就要使用它!腸外營養(yǎng)僅用于:胃腸道完全喪失功能時;胃腸道功能有限,需要補(bǔ)充時腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng):生存率生存率N風(fēng)險差異(%)P95%CI異質(zhì)性檢驗p所有研究21770.60.4-1.0~2.20.63藥物組3121.10.7-3.6~5.80.82手術(shù)組12730.70.5-1.2~2.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.7-6.8~4.70.1530項隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明接受腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者間的總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險差異RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng):感染并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.P=0.0001腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng):高血糖發(fā)生率N=427(95%CI:-9%~+8%)死亡N=374(95%CI:-22%~+5%)感染并發(fā)癥N=170(95%CI:-57%~-3%)高血糖腹瀉N=252(95%CI:-26%~+18%)腸外營養(yǎng)風(fēng)險基線=1腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風(fēng)險降低幅度另一項由3項隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng):住院時間P=0.004腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天LOS=LengthofhospitalStay住院時間PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.目錄一項Meta分析納入了6個RCT,研究24h內(nèi)給予ICU患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)相對于24h后開始EN,對患者臨床結(jié)局的影響DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27EEN可降低ICU患者的死亡率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27EEN可降低ICU患者肺炎的發(fā)生率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27早期腸內(nèi)營養(yǎng)給多少---允許性低熱卡喂養(yǎng)應(yīng)激期熱卡供給:20-25千卡/KG/DAY(C級)應(yīng)盡可能在住院的第l周內(nèi)提供大于50%一60%的目標(biāo)熱卡值。(C級)如果7~10d后單憑腸內(nèi)營養(yǎng)不能完全滿足能量需求(100%的目標(biāo)熱卡值),可考慮補(bǔ)充靜脈營養(yǎng)(E級).成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南(2009)美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂CritCareMed2009;37(5):1757-1761顧慮腸鳴音未聽到途徑尚未建立血流動力學(xué)不穩(wěn)定忘記腸鳴音在ICU中,開始腸內(nèi)營養(yǎng)并不需要明確有無腸蠕動。(E級)腸鳴音只是代表腸道的收縮蠕動,和粘膜完整性、屏障功能和吸收能力無關(guān)4-6小時檢測胃潴留,胃潴留液<200ml,無明顯腹脹,無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥,可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南(2009)美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂CritCareMed2009;37(5):1757-1761對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)
險的重癥患者,宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)(B級)經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常,非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點:簡單易行缺點:返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染、VAP的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點:返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點:喂養(yǎng)開始階段,營養(yǎng)液滲透壓不宜過高中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)目錄腹瀉—腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受的處理糾正低蛋白血癥,減輕腸道水腫增加腸道血流灌注更換腸內(nèi)營養(yǎng)制劑—預(yù)消化配方抗生素相關(guān)腹瀉優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)輸注技術(shù)添加消化酶或消化液回輸短肽吸收途徑的六大特點不需消化,直接吸收,完整進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)吸收速度快,如同靜脈針劑注射,快速發(fā)揮作用100%被吸收,完全被人體利用主動吸收,H++依賴性載體介導(dǎo)吸收與擴(kuò)散吸收并存不需消耗人體能量或很少,不增加胃腸道負(fù)擔(dān)起載體作用,運輸人體所需營養(yǎng)物質(zhì)到組織器官逐漸加大濃度消化液回輸、添加消化酶保證無菌、不變質(zhì)控制速度病情介紹張xx,男,84歲,體重60kg離休干部住院號:主訴:反復(fù)胸悶、氣短10余年,加重伴咳嗽、咳痰一周2013-04-03收入我院老年病科
既往史高血壓約20年,最高180/110mmHg冠心病約15年,陳舊性下壁心肌梗死有吸煙史40余年,慢性咳嗽10余年2010年2月長期住老年病科2013-05-29因進(jìn)食誤吸,呼吸困難2天轉(zhuǎn)入ICU入ICU時情況查體:T37.8℃,P116次/分,R28次/分,BP140/88mmHg,氧飽和度88-92%,兩肺呼吸音低,雙下肺聞及濕羅音
動脈血氣:pH7.486,Pco2
47.4,Po243.5,F(xiàn)I131血WBC18.6,N0.87,PLT237,Hb106,CRP108,PCT0.89,Alb26.7胸部CT:雙肺感染,左側(cè)胸膜增厚,左側(cè)胸壁塌陷
痰培養(yǎng):銅綠假單胞菌嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌
肺炎克雷伯氏菌入科診斷1、肺部感染并呼吸衰竭2、冠心病,陳舊性心肌梗死,心臟擴(kuò)大,心功IV級3、高血壓病3級,極高危組,高心病,心功IV級4、低蛋白血癥5、慢性膽囊炎6、前列腺III°增生7、陳舊性腦梗死后遺癥期
第一階段營養(yǎng)治療患者入院時身高1.73m,56kg,BMI=18.73,入ICU時白蛋白26.7g/L,患者存在營養(yǎng)風(fēng)險目前存在呼吸衰竭、代謝紊亂
入ICU初期以抗感染糾正呼吸衰竭為重點
暫不進(jìn)行營養(yǎng)治療。入院時忽略了營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)不良的診斷,應(yīng)為每位入院患者在入院時及時進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估。第二階段(入ICU24h后)加入營養(yǎng)治療給予腸內(nèi)營養(yǎng)劑,應(yīng)用能全力。入ICU第2天開始給予500ml,30ml/h,第4天給予1000ml,50ml/h,第7天給予1500ml,100ml/h.考慮急性應(yīng)激期:“允許性低熱卡”原則(20-25kcal/kg?day)血白蛋白變化曲線日期第三階段(入ICU第10天后)營養(yǎng)治療本患者能量目標(biāo)量的計算:
目標(biāo)量逐漸增加至30-35kcal/kg.d,患者56kg,應(yīng)給予1680-2128kcal。逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑,同時漸減腸外營養(yǎng)量,3月28日開始,增加至1500ml百普力鼻飼,4月5日增至2000ml。胃腸功能漸恢復(fù),調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)配方:漸減短肽制劑,增加整蛋白制劑(從百普力逐漸過渡到能全力)?;颊甙椎鞍咨撸?月27日(白蛋白28.3g/L),到4月10日時,白蛋白
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