腎病綜合征 后課件

腎病綜合征查房者：王夙黃昀慧

病史介紹

患兒男，4歲，因“雙眼瞼水腫3天，雙下肢浮腫伴尿少1天”入院。患兒3天前出現(xiàn)雙下肢浮腫，腳掌、雙下肢明顯，伴尿量減少，小便黃，無腰酸腰痛，無尿頻尿急，無發(fā)熱，未正規(guī)治療，今來我院門診查小便常規(guī)提示蛋白3+，鏡檢紅細胞滿視野；擬“腎病綜合征”收住入院。入院查體：T36.0℃，P108次/分，R22次/分，BP102/67mmHg，雙眼瞼浮腫，雙下肢輕度非凹陷性浮腫。本院尿常規(guī)：蛋白3+，白細胞酯酶+-，鏡檢紅細胞滿視野，潛血3+，顆粒管型1+。入院診斷：浮腫待查：急性腎炎？腎病綜合征？

家屬為什么會得這種病呢？臨床表現(xiàn)

1.大量蛋白尿：是NS患者最主要的臨床表現(xiàn)，也是腎病綜合征的最基本的病理生理機制。大量蛋白尿是指成人尿蛋白排出量>3.5g/d。2.低蛋白血癥：血漿白蛋白降至<30g/L。3.水腫：是最常見的臨床表現(xiàn)。常最早為家長所發(fā)現(xiàn)。始自眼瞼、顏面，漸及四肢全身。水腫為可凹性，水腫的同時常有尿量減少。4.高脂血癥

病理生理變化①大量蛋白尿：是本病最根本的病理生理改變。腎小球濾過膜通透性增高引起大量蛋白質(zhì)滲出，超過腎小管重吸收量，形成大量蛋白尿。②低蛋白血癥：大量白蛋白從尿中丟失，蛋白質(zhì)分解增加，同時蛋白質(zhì)的丟失超過肝臟合成蛋白的速度，至使血漿蛋白下降，出現(xiàn)低蛋白血癥。③水腫：由于低蛋白血癥造成血漿膠體滲透壓下降，使水分從血管內(nèi)漏出至組織間隙，引起水腫。此外，腎小管對鈉、水重吸收增加也可引起水腫。④高脂血癥：由于低蛋白血癥促使肝臟合成脂蛋白增加，脂蛋白分解減少，使血脂增高。輔助檢查：尿液：尿常規(guī)、24h尿蛋白、尿培養(yǎng)血液：腎功能、血沉、血生化、凝血功能彩超：全腹B超尿常規(guī)+紅細胞形態(tài)10.17門診：蛋白3+，白細胞酯酶+-，鏡檢紅細胞滿視野，潛血3+，顆粒管型2+。10.18尿微量白蛋白：33.60（mg/dL)。蛋白4+，潛血2+，白細胞酯酶+-，尿紅細胞：3593.9（/uL），尿白細胞：91.5（/uL),上皮細胞：49.5（/uL)，顆粒管型1-3/LP。10.20蛋白4+，潛血3+，尿紅細胞：1592.2（/uL），尿白細胞：32.5/uL，管型：陰性。10.23

蛋白3+，潛血3+，白細胞酯酶：+-，尿紅細胞：7832.4/uL，尿白細胞：77.4（/uL），上皮細胞：56.0（/uL）。10.25蛋白3+，潛血2+，尿紅細胞：5485.1/uL。10.30蛋白3+，潛血2+，白細胞酯酶：1+，尿白細胞：75.8/uL，尿紅細胞：2237.0/uL，上皮細胞：18.3（/uL)。11.01蛋白2+，潛血3+，白細胞酯酶：+-，尿白細胞：98.7/uL，尿紅細胞：2255.6/uL，上皮細胞：42.1（/uL）。11.04蛋白2+，潛血3+，白細胞酯酶：+-，尿白細胞：98.7/uL，尿紅細胞：2355.6/uL，上皮細胞：42.1（/uL)，紅細胞形態(tài)基本正常。

24h尿蛋白定量10.193.24g/24h。11.044.18g/24h。尿培養(yǎng)10.20兩天內(nèi)無細菌生長。10.29兩天內(nèi)無細菌生長。血生化、血沉

10.18

總蛋白：37.0（g/L)，白蛋白:19.1（g/L)，白球比：1.07，前白蛋白：91（mg/L)，總膽紅素：1.8（umoL/L），堿性磷酸酶：183.0（IU/L)，鈉：134.6mmoL/L，鈣：1.90mmoL/L，低密度脂蛋白：4.24mmoL/L。10.25總蛋白：48.8（g/L),白蛋白:20.4（g/L)，鈉：135.7mmoL/L，低密度脂蛋白：3.61mmoL/L。血沉：14（mm/hr)，膽固醇，尿素氮，ASO，補體C3：1.03（g/L)，C4:0.22(g/L)均屬正常。

輪狀病毒腺病毒檢測糞便檢查：未見異常。全腹部平掃+增強CTA：全腹部增強未見明顯異常；腹部血管三維未見明顯異常。治療

一般治療：低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。10.17碳酸氫鈉

10.18尿量少，浮腫明顯速尿20mgivst10.19加用螺內(nèi)酯片、呋塞米片口服，10.24尿量少，速尿20mgivst。（利尿消腫）10.19右旋糖酐：10.25速碧林：

甲強龍：10.31鹽酸貝那普利片：11.02左旋咪唑片：

10.21患兒雙眼瞼、顏面部及雙下肢水腫明顯減退，無肉顏血尿，無尿頻、尿痛，尿量730ml，較前減少，建議強的松治療，詳細告知激素治療的相關(guān)事項，家長拒絕，繼續(xù)關(guān)注病情變化。作用：腎上腺皮質(zhì)激素可抑制免疫因素，降低腎小球濾過膜的通透性，從而緩解腎病綜合征的癥狀，為治療腎病綜合征的首選藥物。其作用包括抗炎、抗休克、抗毒、免疫抑制、中樞興奮、和刺激骨髓造血功能。不良反應(yīng)：1.長期超生理劑量使用糖皮質(zhì)激素可見以下不良反應(yīng)：（1）代謝紊亂，可出現(xiàn)柯興貌、肌肉萎縮無力、傷口愈合不良、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、高血糖、尿糖、水鈉潴留、高血壓、尿中失鉀、高尿鈣、骨質(zhì)疏松。（2）消化性潰瘍和精神欣快感、興奮、失眠甚至精神病、癲癇發(fā)作等；還可發(fā)生白內(nèi)障、無菌性股骨頭壞死、高凝狀態(tài)、生長停滯等。（3）易發(fā)生感染或誘發(fā)結(jié)核灶的活動。（4）急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，戒斷綜合征。2.停藥反應(yīng):（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全：當藥物減量過快或突然停藥，特別是當遇到感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等嚴重應(yīng)激情況時可發(fā)生。表現(xiàn)為惡心嘔吐、乏力、低血壓和休克等，需及時搶救。（2）反跳現(xiàn)象：當病人對激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制時，如突然停藥或減量過快可致原病復(fù)發(fā)或惡化。

10.23醫(yī)生查房再次建議正規(guī)激素治療，家屬仍拒絕，要求遠程會診。10.24患兒尿少，血尿明顯，再次告知家屬需予激素治療，家屬再次拒絕。10.25浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院毛建華主任醫(yī)師會診，建議予激素治療，家屬同意。作為責任護士該如何遵醫(yī)囑使用激素？皮質(zhì)激素分泌具有晝夜節(jié)律性，上午8~10時為分泌高峰期，午夜12時為最低。臨床上通常選擇分泌高峰期給藥，此時正值皮質(zhì)激素生理分泌的高峰，對皮質(zhì)功能抑制較小，從而保護腎上腺皮質(zhì)功能。因此，用藥時間選擇在晨（上午8時許）第一瓶液體輸注，以減少激素副作用。臨床上應(yīng)用時應(yīng)嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，如監(jiān)測血壓，配合補鈣、降血糖等治療；停藥時必須緩慢減量，不可驟然停藥，盡量減低每日維持量或采取隔日給藥方法。11.04患兒出院患兒精神可，雙眼瞼及顏面部無浮腫，雙下肢無浮腫，尿量可，色為西瓜水樣，復(fù)查尿常規(guī)：蛋白：2+，潛血3+，白細胞酯酶：+-，尿紅細胞：2355.6（/uL)，尿白細胞：98.7（/uL），上皮細胞：42.1（/uL），紅細胞形態(tài)基本正常；24h尿蛋白定量：4.18（g/24h），病情較前好轉(zhuǎn)，今予以出院，出院診斷：腎病綜合征（腎炎性）。P2（10.17）：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與大量蛋白自尿中丟失有關(guān)

1.熱量供給滿足機體需要量，一般患兒不需要特別限制飲食，易給予易消化、少量脂肪、足量碳水化合物及高維生素飲食。2.病情緩解，水腫消退后不必長期限制鈉鹽，以免影響食欲。3.增加餐次，注意食物色香味。10.22患兒營養(yǎng)狀況良好，飲食、睡眠好。P3（10.17）：有感染的危險：與免疫力低下有關(guān)

1.向患兒及家屬宣教解釋預(yù)防感染的重要性。2.做好保護性隔離，安置單間16床。3.病室每日通風換氣，減少探視，不竄病房，注意保暖。4.做好皮膚護理。清潔、干燥，勤換內(nèi)衣，床鋪整潔。4.遵醫(yī)囑監(jiān)測體溫、血象等，及時發(fā)現(xiàn)感染灶，使用抗生素（哌拉西林）。10.25患兒無感染發(fā)生DC哌拉西林住院期間：P1（10.18）：焦慮：與疾病反復(fù)及病程長有關(guān)

1.耐心講解疾病發(fā)展及預(yù)后，解釋積極配合治療的重要性。2.關(guān)心、愛護患兒，多與患兒及家屬溝通，消除陌生感，責任護士多給予患兒心里支持，保持良好情緒，增強信心。3.責任護士各項治療、護理時做好宣教。10.20患兒精神好，情緒穩(wěn)定10.23至出院，肉眼血尿明顯，該診斷可以一直存在P2（10.19）：潛在并發(fā)癥：血栓形成、藥物副作用

1.鼓勵患兒積極配合治療，堅持用藥。2.應(yīng)用利尿劑時（10.19）注意觀察尿量，尿量過多時，及時通知醫(yī)生。定期復(fù)查血鉀、血鈉等電解質(zhì)。3.遵醫(yī)囑使用抗凝藥物：速碧林（10.25），注意監(jiān)測凝血時間及凝血酶原時間。適度活動，預(yù)防血栓形成。4.做好病情監(jiān)測，注意觀察有無激素（10.25）副作用，如消化道潰瘍、高血壓等，預(yù)防感染發(fā)生。遵醫(yī)囑補鉀補鈣。11.3患兒未出現(xiàn)藥物副作用及血栓形成11.3DC速碧林出院指導(dǎo)1．注意居室環(huán)境衛(wèi)生，經(jīng)常開窗通風，保持空氣新鮮、流通，被褥清潔，經(jīng)常曬，少去人多的公共場合，防交叉感染。2．注意個人衛(wèi)生，如口腔衛(wèi)生、會陰清潔、皮膚清潔，勤換洗內(nèi)衣褲，勤修剪指甲。3．強調(diào)激素用藥的必要性和計劃性，堅持遵醫(yī)囑按時、按量給患兒服藥，不得擅自改藥。4．注意休息，強調(diào)活動安全，避免奔跑、打鬧，防摔傷、骨折。5．給予優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低鹽易消化、少量脂肪、足量碳水化合物飲食，多進食乳類、蛋、魚、家禽、水果、蔬菜。6．詳細介紹門診復(fù)診時間，內(nèi)容，家庭自我監(jiān)測方法，如有發(fā)熱、咳嗽、腹瀉及尿中泡沫增多等及時回院就診。7．用提問的方式了解家屬掌握健康教育內(nèi)容的情況，讓家屬復(fù)述出院后用藥方法、自我監(jiān)護方法及復(fù)診時間等主要內(nèi)容。很多人可以通過中醫(yī)的方法進行治療，對于腎臟綜合癥有很好的療效，而且不通過激素的方法治療，但是這種情況只是與癥狀比較輕的患者，因為中藥的治療時間比較長，如果效果不好，很容易導(dǎo)致疾病的更加嚴重。中醫(yī)沒有腎病綜合征這一病名,然據(jù)其癥狀可歸屬于“水腫”、“虛勞”范疇?！鹅`樞·水脹》篇所載:“水始起也,目窠上微腫,如新臥起之狀,其頸脈動,時咳,陰股間寒,足脛腫,腹乃大,其水已成矣。”頗類本病癥候。《素問·湯液醪醴論》還提出了“去菀陳噩……開鬼門,潔凈府”的治則。隋朝《諸病源候論》云:“水病無不由脾腎虛所為,脾腎虛則水妄行,盈溢肌膚而令身體腫滿?！痹谝欢ǔ潭壬详U述了本病的病因病機。明代張景岳提出以“溫脾補腎”的大法治療本病。上述論述對今天臨床仍有重要的借鑒意義.腎穿刺活組織檢查腎穿刺組織檢查應(yīng)用于腎臟病的診斷已有60年，目前臨床廣泛采用的是經(jīng)皮腎活檢。包括