急性腦出血診治進展與策略 (2)課件

急性腦出血診治進展與策略一、概述急性腦出血（ICH）作為常見的腦卒中類型，起病急，病情變化快，致殘率、致死率高。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，生活及工作壓力的增加，ICH發(fā)病率呈現(xiàn)增高趨勢。ICH已經(jīng)成為發(fā)達國家第三大致死疾病，第一大致殘因素。作為腦卒中各類型中死亡率和致殘率最高的疾病，國內(nèi)ICH的發(fā)病率占到腦卒中的17.1%~55.4%，明顯高于國外6.5%~19.6%的發(fā)病率。二、急性腦出血的診斷1.對突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進行簡要評估和急救處理，并盡快送往就近有條件的醫(yī)院：CT、MRI(Ⅰ級推薦)?？鼓幬锛把“逅幬?/p>

相關(guān)的腦出血華法林、阿司匹林、肝素等抗凝、抗血小板藥物所引起的腦出血。少見原因的腦出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性血管炎、Churg-Strauss綜合征、伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦血管病、血管內(nèi)淋巴瘤病、腦曲霉病、慢性硬膜下血腫清除、肝硬化及非肝硬化的酒精性肝病是導致腦出血的幾種少見原因。CAA導致的腦葉出血腦葉出血占原發(fā)性出血的20%，最常見的原因是CAA。年齡>70歲的腦葉出血患者的血腫體積明顯增大。三、腦出血的病理（一）、腦出血的病理損傷機制1、直接損傷1）.大量腦出血對患者腦組織產(chǎn)生巨大壓力。2）.繼發(fā)性腦組織移位及出血侵入腦室。3）.丘腦部位的損傷。4）.腦出血部位周圍腦組織血液循環(huán)障礙。2）.血腫對腦水腫形成發(fā)展的作用。研究研究表明腦出血釋放的血紅蛋白可能是腦水腫形成的物質(zhì)基礎(chǔ)。腦出血后血腫周圍有白細胞和巨噬細胞浸潤，并釋放細胞毒性介質(zhì)，從而加重腦損傷。炎癥反應(yīng)是指以血管反應(yīng)為中心的血管豐富的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)過程。炎癥反應(yīng)在神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷時也會出現(xiàn)。一方面吸收和清除細胞碎片和壞死組織；另一方面炎癥反應(yīng)釋放的酶和炎癥介質(zhì)會加重腦水腫和神經(jīng)細胞的破壞。四、腦出血診斷1.急診室診斷：簡單詢問病史、體格檢查：既往有高血壓病史，疑似卒中患者應(yīng)盡快行頭顱CT或MRⅠ檢查，區(qū)別出血和缺血(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))；建議對疑似卒中患者進行快速診斷，盡快收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)監(jiān)護病房(NICU)(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。2.急性期診斷推薦意見腦出血后數(shù)小時內(nèi)常有繼續(xù)出血和進行性加重的神經(jīng)功能缺損，死亡率和患病率較高，應(yīng)及時明確診斷(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))；盡早對腦出血患者進行全面評估，包括病史、一般檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像及實驗室相關(guān)檢查(Ⅰ級推薦，D級證據(jù))。其中，影像檢查推薦意見：CT或MRI都是初步影像檢查的首選(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))；CTA和增強CT有助于確定具有血腫擴大風險的高?；颊?Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；如臨床或影像學懷疑存在血管畸形或腫瘤等潛在的結(jié)構(gòu)異常，CTA，CTV，增強CT，增強MRI，MRA，MRV可有助于進一步評估(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；所有腦出血患者應(yīng)行心電圖檢查(Ⅰ級推薦)；建議用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表評估病情嚴重程度(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；建議參照上述診斷流程診斷(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。

3.影像學的診斷

歐洲卒中組織及美國心臟病協(xié)會/美國卒中協(xié)會均推薦使用計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像(MRI)的和（或）質(zhì)子密度加權(quán)像對腦出血進行診斷。CT診斷速度快，顯示腦室出血時更具有優(yōu)越性，而MRI在發(fā)現(xiàn)潛在的癥狀，伴有水腫和腦疝的跡象時更具優(yōu)越性，且MRI梯度回波可檢測到超早期的腦出血。對于懷疑CAA、血管畸形或腫瘤的患者，應(yīng)行MRI及磁共振血管成像(MRA)或CT血管成像（CTA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查。五、治療（內(nèi)科治療還是外科治療，一直在爭議之中。）甘露醇的應(yīng)用作為一種非滲透性同分異構(gòu)體分子，甘露醇因其無法穿透生物膜的特性而被臨床用來降低顱內(nèi)壓。目前甘露醇仍是歐洲及國內(nèi)醫(yī)生治療腦出血的重要方法，而美國醫(yī)生則傾向使用高張鹽水進行脫水治療。甘露醇藥品說明書明確指出，活動性顱內(nèi)出血禁止使用甘露醇。當腦水腫呈進行性發(fā)展時，應(yīng)開瓣減壓，或使用高滲鹽水、鎮(zhèn)靜劑等藥物降低顱內(nèi)壓，防止甘露醇致腎臟損傷、誘發(fā)肺水腫及心臟負荷加重等副作用的發(fā)生。1、卒中單元和神經(jīng)重癥監(jiān)護病房卒中單元能夠有效地降低腦出血患者的死亡率，改善預后，提高生活質(zhì)量，尤其在腦出血急性期的治療方面優(yōu)勢明顯。近來研究表明，在專門的神經(jīng)重癥監(jiān)護病房治療可改善患者的預后。腦出血最初的管理應(yīng)關(guān)注心肺功能的穩(wěn)定和治療顱內(nèi)并發(fā)癥。也應(yīng)關(guān)注患者液體量和血糖，將肺炎的風險最小化，控制發(fā)熱、提供腸內(nèi)營養(yǎng)，預防血栓栓塞。2、抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理終止抗凝藥物的使用，根據(jù)抗凝藥物種類進行中和治療：→使用硫酸魚精蛋白治療普通肝素相關(guān)性腦出血。→華法林引起出血的可使用維生素K或維生素K依賴的凝血因子中和治療。→維生素K依賴的凝血因子治療糾正INR值，可靜脈使用維生素K聯(lián)合新鮮冰凍血漿?！芩ㄏ嚓P(guān)的腦出血（口服、靜脈、介入溶栓）輸注凝血因子和血小板（6~8單位）。→對于抗栓治療相關(guān)性腦出血如何啟動再次抗栓治療，一般遵循血栓發(fā)生風險、腦出血風險及患者一般狀況等因素，可在腦出血后7~10天重新使用抗凝藥物。3、止血治療傳統(tǒng)觀念認為高血壓性腦出血無需抗纖維蛋白溶解。但Mayer等對于此類患者早期給予重組活化凝血因子VII（rFVIIa）可以縮小血腫容積，減少腦內(nèi)出血后的血腫擴大，改善神經(jīng)功能預后和降低病死率。但該證據(jù)不足以成為臨床治療指南，且rFVIIa費用昂貴，限制了其臨床使用。4、血壓控制（爭議、根據(jù)、指標）如腦出血急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴密觀察血壓變化，每隔5~15分鐘進行一次血壓監(jiān)測(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))，目標血壓宜在160/90mmHg(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。有研究顯示，收縮壓高的患者中血腫擴大更常見，但也有報道急性期的快速降壓與病死率增加相關(guān)，故對于血壓的管理主張緩慢降壓，降壓期間監(jiān)測血壓，尤其靜脈使用降壓藥可以使降壓節(jié)奏得到控制。指南推薦急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg予以降壓，并嚴密監(jiān)控血壓的變化。強化降壓：1小時內(nèi)將收縮壓降至140mmHg，至少維持24小時。強化降壓治療沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)功能惡化或其他不良反應(yīng)，并有血腫縮小的趨勢。推薦：將急性腦出血的收縮壓從150~200mmHg快速降至140mmHg。6、血糖的管理Ho等研究表明維持低的血糖水平（4~8mmol/L）可改善腦出血患者血腫周圍區(qū)域的腦血流動力學、氧合作用及神經(jīng)化學方面的變化。2010年美國心臟協(xié)會/美國中風協(xié)會《自發(fā)性腦出血診療指南》也建議腦出血患者靜脈應(yīng)用胰島素，將血糖控制在4.4~6.1mmol/L，但應(yīng)避免低血糖的發(fā)生。7、神經(jīng)保護策略針對腦出血后的腦損傷的病理生理機制，Hwang等提出腦出血的神經(jīng)保護治療。主要包括：1.針對血腫產(chǎn)生的物質(zhì)治療。包括凝血酶抑制劑，預防血紅蛋白，亞鐵血紅素及鐵毒性，上調(diào)NF紅細胞2相關(guān)因子2。2.針對炎癥途徑的治療。包括環(huán)氧化酶抑制劑，抑制炎性細胞的激活，以基質(zhì)金屬蛋白酶為治療靶點的治療，腫瘤壞死因子-ɑ調(diào)制，血管緊張素受體拮抗劑。3.針對促凋亡途徑的治療。包括丙戊酸鈉，c-jun氨基末端激酶抑制劑，N-甲基D-天冬氨酸/ɑ-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑-丙酸拮抗劑，表面活性劑泊洛沙姆188，促紅細胞生成素。9、鈣離子拮抗劑的運用腦出血急性期細胞外鈣離子順濃度差進入細胞內(nèi)，造成細胞內(nèi)鈣超載，并且誘導胞內(nèi)脂質(zhì)超氧化增加，進而產(chǎn)生更多的自由基，從而進一步加劇了周圍腦組織的損傷。目前有研究表明，腦出血后早期運用尼莫地平能夠有效的減輕腦出血后缺血性腦損害。尼莫地平脂溶性好，能夠通過血腦屏障，能夠抑制腦血管平滑肌細胞的胞外鈣離子內(nèi)流，促使血管平滑肌松弛，能有效的防治腦血管痙攣造成的腦細胞缺血性損害。此外，有研究表明尼莫地平還能提高超氧化物歧化酶的活性，能夠清除氧自由基，減輕腦組織的損傷。10、癇性發(fā)作的處理有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療；如精神狀態(tài)的改變與腦損傷不成比例，有行24小時腦電監(jiān)測的指征；精神狀態(tài)的改變伴腦電圖癲癇波的患者，應(yīng)給與抗癲癇治療；不推薦預防性抗癲癇治療。（二）、手術(shù)治療手術(shù)治療：爭議、目的、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時機、手術(shù)方式。2、手術(shù)時機選擇手術(shù)時機選擇存在不同的觀點，分為超早期(發(fā)病6h以內(nèi))、早期(發(fā)病6~48h)及延期手術(shù)(發(fā)病48h以后)，但普遍認為盡早手術(shù)對患者預后具有重要的意義。目前普遍認為意識狀態(tài)是患者進行手術(shù)的指征。但也有研究指出應(yīng)將患者入院后的意識狀態(tài)作為患者病情觀察的指標。目前沒有足夠的證據(jù)表明，超早期開顱術(shù)能改善功能結(jié)局或降低死亡率，極早期開顱術(shù)可能使再出血的風險加大；對于72小時內(nèi)的中-較大量基底節(jié)腦出血可以考慮微創(chuàng)血腫粉碎清除術(shù)。一般認為手術(shù)時機選擇以發(fā)病后7~24h為宜，因為6h內(nèi)腦出血概率較高，但如患者病情危重、腦疝形成應(yīng)及時手術(shù)搶救。而對于發(fā)病24h后的患者，盡管繼發(fā)腦損害已經(jīng)發(fā)生，但是手術(shù)對于降低顱內(nèi)壓，加快患者意識恢復，減少并發(fā)癥仍有重要的意義。3、手術(shù)方式1.骨瓣開顱血腫清除術(shù)骨瓣開顱血腫清除術(shù)是外科治療腦出血最常用的傳統(tǒng)手術(shù)方法，其優(yōu)點是血腫清除徹底、直視下止血可靠，并可視病情去骨瓣減壓，降低顱內(nèi)壓，適用于出血量較大、有或無腦疝形成及CT示中線移位>1.0cm患者。但是手術(shù)時間長，腦組織容易受到牽拉，電凝過程中損傷周圍腦組織，而且創(chuàng)傷大，更多的術(shù)后并發(fā)癥(肺部感染較常見)及較低的手術(shù)效果。近年來利用顯微外科技術(shù)，從外側(cè)裂進入清除血腫，手術(shù)過程輕輕牽拉腦組織，減小腦組織損害，但基層醫(yī)院醫(yī)療條件有限，運用顯微外科技術(shù)較為困難。2.小骨窗血腫清除術(shù)

小骨窗血腫清除術(shù)是根據(jù)CT或磁共振成像定位，選擇距離血腫腔最近的部位通過大腦皮質(zhì)的非功能區(qū)，行頭皮切口長7cm，骨窗大小3cm，直視或者顯微鏡清除血腫，此手術(shù)方法能有效清除血腫，止血牢靠手術(shù)時間縮短，最大程度的減輕腦組織損傷，而且依然可以有較寬的路徑到達血腫。但對于深部出血，止血困難，因骨窗較小致減壓效果較差，且術(shù)后可能有再出血風險。3.腦內(nèi)鏡手術(shù)

運用內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓腦出血縮小了開顱尺寸，減輕了組織損傷和腦暴露，又能在可視下較徹底地清除血腫和止血，只要定位準確，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的效果依然可以達到開顱的手術(shù)效果，不需要過分牽張腦組織就可以找到出血點及責任血管。同時腦室出血是神經(jīng)內(nèi)鏡治療的最佳適應(yīng)證之一，腦室為神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)操作提供了必需的空間。但不必勉強清除緊貼在血腫壁上的血腫，用力牽拉可能會導致再出血及更為廣泛的損傷。該術(shù)式也有一些缺點：①術(shù)中遇到較大較多出血時，神經(jīng)內(nèi)鏡下止血困難。②操作空間局限，視野狹小。③神經(jīng)內(nèi)鏡下解剖與實際解剖結(jié)構(gòu)不能等同，內(nèi)鏡只能顯示平面圖像，缺少立體感，手術(shù)深度難以感觸，即使經(jīng)驗豐富的神經(jīng)外科醫(yī)師初始操作亦將異常困難。④輔助器材多且不易保持無菌條件，易導致術(shù)后感染。⑤神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)專業(yè)性強，需要術(shù)者具有扎實的顯微外科基礎(chǔ)和長期正規(guī)的技能訓練才能掌握。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)與導航、超聲系統(tǒng)、三維MRI相結(jié)合的應(yīng)用可以更好的開展手術(shù)。目前而言，內(nèi)鏡手術(shù)只有在有條件的醫(yī)院才能使用。4.神經(jīng)導航技術(shù)定位準確，無需頭架，操作簡便，安全性高且有利于排出血腫，早期解除腦組織受壓，同時精確定位可最大限度地減輕醫(yī)源性損傷，降低病殘率，改善患者神經(jīng)功能提高生存質(zhì)量。目前術(shù)中實時更新導航系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對于神經(jīng)外科手術(shù)是很適合的，超聲、MRI、CT提供的即時影像信息可以及時更新導航系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，提高應(yīng)用的準確度。術(shù)中超聲顯像的缺點是分辨力和影像質(zhì)量較差，成像模式不適合導航系統(tǒng)的數(shù)據(jù)更新，但同時也具有及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中的腦移位，低耗時，低成本的優(yōu)點。術(shù)中MRI相對于術(shù)中CT分辨力較高，但后者具有移動性好，費用較低等優(yōu)點，相比較術(shù)中MRI，術(shù)中CT可以及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血。神經(jīng)導航系統(tǒng)由于費用昂貴、使用不方便等因素，使其使用受到極大的限制。相信隨著經(jīng)濟的發(fā)展，其使用會逐漸得到普及。5.立體定向血腫排空術(shù)

運用立體定向手術(shù)結(jié)合頭顱CT及MRI可準確將吸引管置于血腫中心，除單純抽吸，還可應(yīng)用溶栓藥物(尿激酶等)進行血腫腔內(nèi)注射，以利于術(shù)后引流。此法缺點也較突出:若直接錐顱，可能造成顱骨骨板及硬腦膜出血;不能迅速徹底清除血腫，需要多次注入纖溶藥物，可能誘發(fā)局部再出血;由于還需使用立體定向儀等較為繁瑣，不適合急診手術(shù)，目前已較少應(yīng)用。對于出血量較大或腦疝已形成者以及血壓特別高的患者不宜采用。6.導向穿刺血腫抽吸術(shù)

在CT定位下（錐顱），將引流管置于血腫中心，在抽吸清除血腫的同時，可注入尿激酶，局麻下進行，創(chuàng)傷小，操作簡便，患者負擔輕，可迅速吸出部分血腫，降低顱內(nèi)壓，術(shù)后可通過CT復查了解血腫殘留情況或有無出血，適應(yīng)于有嚴重內(nèi)科疾病不能耐受全麻手術(shù)的患者。該手術(shù)的缺點是無法迅速徹底清除血腫，不能有效降低顱內(nèi)壓;而且由于盲目吸引造成血管損傷，及局部注入尿激酶等可出現(xiàn)難以控制的再出血。目前對于尿激酶的使用建議持謹慎態(tài)度。7.小結(jié)與展望微創(chuàng)和個體化是外科治療腦出血發(fā)展趨勢和方向，但是如何促使血腫液化的同時減少新鮮出血及術(shù)中有效的止血是一個值得研究的問題，而且微創(chuàng)手術(shù)在有效性上尚不確定，故實施手術(shù)及實施何種手術(shù)時需根據(jù)患者出血量、年齡、病情進展，既往有無心腦腎等臟器疾病，家屬愿望及主治醫(yī)師外科技術(shù)水平多因素決定，或許可以和神經(jīng)導航系統(tǒng)結(jié)合應(yīng)用治療腦出血，這可能是未來發(fā)展的一個方向。然而同時，開顱血腫清除術(shù)在搶救出血量大，病情危重的患者中發(fā)揮著不可替代的作用，要真正體現(xiàn)微侵襲手術(shù)的優(yōu)越性，仍需要大宗的臨床隨機病例加以研究證實。六、總結(jié)腦出血的預后：血腫的擴大及周圍血腫的形成與發(fā)展等可能會對腦出血患者的長期預后產(chǎn)生不良影響。腦出血患者1月內(nèi)死亡率超過40%。目前認為腦出血后腦水腫的發(fā)生機制為：1.繼發(fā)性腦出血，導致細胞毒性腦水腫與血管源性腦水腫。2.血腫成分的影響。血腫形成后，釋放的某些活性物質(zhì)導致遲發(fā)性腦水腫。意識水平下降、繼發(fā)腦室出血及血腫體積是影響患者預后的主要預測因素。其中，血腫體積是腦出血患者1個月病死率的獨立預測因素。預后評價在腦出血急性期預測患者的預