遺傳代謝和內(nèi)分泌疾病課件

兒科學(xué)兒科學(xué)第七章遺傳代謝和內(nèi)分泌疾病宜春職業(yè)技術(shù)學(xué)院熊杰平重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：21-三體綜合征的臨床表現(xiàn)、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查及診斷；苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能減低癥、兒童糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療。難點(diǎn)：上述疾病的診斷與鑒別診斷、治療。第七章遺傳代謝和內(nèi)分泌疾病概念又稱唐氏綜合征，以前也稱先天愚型，是人類最早發(fā)現(xiàn)也是最常見的一種常染色體病，在活產(chǎn)嬰兒中發(fā)生率約為1/1000～1/600，孕母年齡越大，發(fā)生率越高。第一節(jié)21-三體綜合征一、病因細(xì)胞遺傳學(xué)特征為第21號(hào)染色體呈三體型，主要由于親代之一的生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂時(shí)或受精卵在有絲分裂時(shí)，21號(hào)染色體發(fā)生不分離，致使胚胎體細(xì)胞內(nèi)存在一條額外的21號(hào)染色體。第一節(jié)21-三體綜合征二、臨床表現(xiàn)1.特殊面容①表情呆滯；②眼距寬，眼裂小，眼外眥上斜，可有內(nèi)眥贅皮；③鼻梁低平，外耳??；④張口伸舌，流涎多；⑤頭小而圓，前囟大且閉合延遲；⑥頸短而寬；⑦常呈嗜睡狀，有喂養(yǎng)困難。

2.智能落后

最突出、最嚴(yán)重表現(xiàn)。第一節(jié)21-三體綜合征二、臨床表現(xiàn)3.生長(zhǎng)發(fā)育遲緩

①身材矮小，骨齡落后；②出牙延遲且常錯(cuò)位；③四肢短，韌帶松弛，關(guān)節(jié)可過(guò)度彎曲；④肌張力低下，腹膨隆，可伴有臍疝；⑤手指粗短，小指向內(nèi)彎曲；⑥運(yùn)動(dòng)及性發(fā)育延遲。4.皮紋特點(diǎn)

通貫手，軸三角的atd角度＞45o，第4、5指橈箕增多。第一節(jié)21-三體綜合征三、輔助檢查1.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查

染色體核型分析是確診依據(jù)。（1）標(biāo)準(zhǔn)型：約占95％，核型為47，XX（或XY），＋21。（2）易位型：D/G易位核型為46，XX（或XY），－21，＋t（14q21q）；G/G易位核型為46，XX（或XY），－21，＋t（21q21q）。（3）嵌合型：核型為46，XX（或XY）/47，XX（或XY），＋21。2．熒光原位雜交第一節(jié)21-三體綜合征四、診斷與鑒別診斷1.診斷

根據(jù)特殊面容、智能低下、生長(zhǎng)發(fā)育落后、皮紋特點(diǎn)等可作出臨床診斷，確診需做染色體核型分析。2.鑒別診斷

應(yīng)與先天性甲狀腺功能減低癥相鑒別，后者出生時(shí)即可有嗜睡、哭聲嘶啞、喂養(yǎng)困難、便秘、腹脹、生理性黃疸消退延遲，舌大而厚，頭發(fā)干燥，皮膚粗糙，黏液性水腫，但無(wú)本病的特殊面容，可檢測(cè)T4、TSH及染色體核型分析進(jìn)行鑒別。

第一節(jié)21-三體綜合征五、遺傳咨詢與產(chǎn)前篩查

1.遺傳咨詢

①標(biāo)準(zhǔn)型21-三體綜合征的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為1％，孕母年齡愈大，風(fēng)險(xiǎn)率愈高，＞35歲者發(fā)病率明顯上升；②易位型再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為4％～10％，但若父母一方為21號(hào)染色體與21號(hào)染色體羅伯遜易位攜帶者，子代發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)率為100％。

2.產(chǎn)前篩查

①對(duì)高危孕婦可作羊水細(xì)胞或絨毛膜細(xì)胞染色體檢查進(jìn)行產(chǎn)前診斷；②孕中期可做三聯(lián)篩查：即檢測(cè)血清甲胎蛋白（AFP）、游離雌三醇（FE3）及絨毛膜促性腺激素（HCG）水平。

第一節(jié)21-三體綜合征六、治療1.目前尚無(wú)有效治療方法，應(yīng)采取綜合措施，包括提供醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)，對(duì)患兒進(jìn)行長(zhǎng)期耐心的教育及訓(xùn)練。2.如伴發(fā)畸形可考慮手術(shù)矯治。第一節(jié)21-三體綜合征第二節(jié)苯丙酮尿癥第七章遺傳代謝和內(nèi)分泌疾病一、病因與發(fā)病機(jī)制1.典型PKU

因患兒肝細(xì)胞缺乏苯丙氨酸羥化酶，不能將苯丙氨酸轉(zhuǎn)化為酪氨酸，導(dǎo)致苯丙氨酸在血液、腦脊液、組織和尿液中濃度極高，同時(shí)產(chǎn)生大量苯丙酮酸、苯乙酸、苯乳酸等旁路代謝產(chǎn)物，高濃度的苯丙氨酸及其代謝產(chǎn)物導(dǎo)致腦損傷。2.非典型PKU

因輔酶四氫生物蝶呤（BH4）缺乏，導(dǎo)致苯丙氨酸不能正常氧化成酪氨酸，造成多巴胺、5-羥色胺等重要神經(jīng)遞質(zhì)缺乏，加重了神經(jīng)系統(tǒng)的功能損害。第二節(jié)苯丙酮尿癥

二、臨床表現(xiàn)出生時(shí)正常，3～6個(gè)月時(shí)開始出現(xiàn)癥狀，1歲時(shí)明顯。

1.神經(jīng)系統(tǒng)

以智能發(fā)育落后最為突出，可有興奮、憂郁、多動(dòng)、孤僻等行為異常及癲癇小發(fā)作。2.皮膚頭發(fā)變黃，皮膚白皙，常伴有濕疹。3.體味尿液及汗液有鼠尿臭味。第二節(jié)苯丙酮尿癥

三、輔助檢查1.新生兒篩查針刺足跟采集外周血，進(jìn)行苯丙氨酸濃度測(cè)定。2.血苯丙氨酸濃度測(cè)定

患兒＞1.2mmol/L（20mg/dl）。3.尿三氯化鐵試驗(yàn)和2，4-二硝基苯肼試驗(yàn)將三氯化鐵滴入尿液，立即出現(xiàn)綠色反應(yīng)為陽(yáng)性；將2，4-二硝基苯肼滴入尿液，出現(xiàn)黃色沉淀為陽(yáng)性。4.血游離氨基酸分析和尿液有機(jī)酸分析提供生化診斷依據(jù)。5.尿蝶呤圖譜分析

主要用于BH4缺乏癥的鑒別診斷。6.DNA分析

用于基因診斷和產(chǎn)前診斷。第二節(jié)苯丙酮尿癥

四、診斷智能落后、頭發(fā)由黑變黃、尿液及汗液有鼠尿臭味等表現(xiàn)血苯丙氨酸升高等檢查第二節(jié)苯丙酮尿癥

五、治療一旦確診，應(yīng)立即治療1.典型PKU

主要采用低苯丙氨酸飲食治療。

2.非典型PKU

除飲食控制外，應(yīng)給予BH4、5-羥色胺和左旋多巴（L-DOPA）等藥物治療。

第二節(jié)苯丙酮尿癥

六、預(yù)后與預(yù)防1.預(yù)后開始治療的年齡越小，預(yù)后越好。低苯丙氨酸飲食治療應(yīng)至少持續(xù)到青春期以后，終身治療更有益。2.預(yù)防成年女性患者在懷孕前應(yīng)重新開始飲食控制，直至分娩，以免母親高苯丙氨酸血癥影響胎兒。對(duì)有本病家族史的夫婦及先證者可進(jìn)行DNA分析，再生育時(shí)進(jìn)行遺傳咨詢和產(chǎn)前基因診斷。

第二節(jié)苯丙酮尿癥

第三節(jié)先天性甲狀腺功能減退癥概念簡(jiǎn)稱先天性甲低，又稱呆小病或克汀病，是由于甲狀腺激素合成或其受體缺陷所致的一種疾病，是兒童最常見的內(nèi)分泌疾病，根據(jù)病因可分為散發(fā)性和地方性兩類。一、病因1.散發(fā)性先天性甲低①甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位：為最主要原因，約占90％；②甲狀腺激素合成障礙：為第2位原因；③促甲狀腺激素（TSH）缺乏；④甲狀腺或靶器官反應(yīng)低下；⑤母親因素。2.地方性先天性甲狀腺功能減退癥多因孕婦飲食缺碘，導(dǎo)致胎兒在胚胎期因碘缺乏而導(dǎo)致甲狀腺功能低下。

第三節(jié)先天性甲狀腺功能減退癥2.甲狀腺激素的生理作用（1）促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增加酶活性。（2）加速細(xì)胞內(nèi)氧化過(guò)程，促進(jìn)新陳代謝。（3）加速脂肪分解、氧化。（4）促進(jìn)細(xì)胞、組織的分化、成熟。（5）提高糖的吸收和利用。（6）促進(jìn)鈣、磷在骨骼中的合成代謝和骨、軟骨生長(zhǎng)。（7）促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育。第三節(jié)先天性甲狀腺功能減退癥二、臨床表現(xiàn)1.新生兒期表現(xiàn)

常為過(guò)期產(chǎn)和巨大兒，生理性黃疸時(shí)間延長(zhǎng)（最早癥狀），生理功能低下。2.典型癥狀

（1）特殊面容：頭大頸短，面部黏液水腫，眼瞼水腫，眼距寬，鼻梁低平，唇厚，舌大而寬厚、常伸出口外。（2）特殊體態(tài)：身材矮小，軀干長(zhǎng)四肢短，上部量/下部量＞1.5。（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：智能落后，運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。（4）生理功能低下（5）出牙延遲，囟門晚閉3.地方性甲低（1）“神經(jīng)性”綜合征（2）“黏液水腫性”綜合征

第三節(jié)先天性甲狀腺功能減退癥四、診斷與鑒別診斷智能落后、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩和生理功能低下等表現(xiàn)血清T3、T4下降及TSH增高

21-三體綜合征先天性巨結(jié)腸

佝僂病

骨發(fā)育障礙性疾病

2.鑒別診斷1.診斷第三節(jié)先天性甲狀腺功能減退癥六、預(yù)后與預(yù)防1.預(yù)后新生兒篩查陽(yáng)性者確診后應(yīng)立即開始正規(guī)治療，預(yù)后良好；若生后3個(gè)月內(nèi)開始治療者預(yù)后尚可，智能絕大多數(shù)可達(dá)到正常；若未能及早診斷而在6個(gè)月后才開始治療者可改善生長(zhǎng)狀況，但智能仍會(huì)受到嚴(yán)重?fù)p害。2.預(yù)防新生兒篩查是早期診斷治療、避免腦發(fā)育損害的最佳預(yù)防措施，碘化食鹽是預(yù)防地方性甲低的有效措施。

第三節(jié)先天性甲狀腺功能減退癥第四節(jié)兒童糖尿病

第七章遺傳代謝和內(nèi)分泌疾病第四節(jié)兒童糖尿病概念糖尿?。―M）是由于胰島素分泌絕對(duì)缺乏或相對(duì)不足所致的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性糖尿病又可分為1型糖尿?。ㄒ葝u素依賴性糖尿病，IDDM）、2型糖尿病（非胰島素依賴性糖尿病，NIDDM）及青年成熟期發(fā)病型糖尿病。繼發(fā)性糖尿病大多由一些遺傳綜合征和內(nèi)分泌疾病所引起。兒童糖尿病98％為1型糖尿病，本節(jié)主要敘述1型糖尿病。第四節(jié)兒童糖尿病一、病因與發(fā)病機(jī)制遺傳易感性

自身免疫因素

環(huán)境因素

二、病理生理胰島素可促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)糖的利用和蛋白質(zhì)、脂肪的合成，抑制肝糖原和脂肪的分解。當(dāng)胰島素分泌不足或缺如時(shí)使葡萄糖的利用減少，而反調(diào)節(jié)激素（如胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇等）增高，引起代謝紊亂。

第四節(jié)兒童糖尿病三、臨床表現(xiàn)1.典型癥狀“三多一少”，即多飲、多尿、多食和體重下降。

2.酮癥酸中毒是兒童糖尿病死亡的主要原因，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、口唇櫻紅、呼吸深長(zhǎng)、呼氣中有酮味、脈搏細(xì)速、血壓下降，甚至嗜睡、昏迷等。

3.其他表現(xiàn)Mauriac綜合征、糖尿病腎病及白內(nèi)障、視力障礙、視網(wǎng)膜病變等。

第四節(jié)兒童糖尿病四、輔助檢查1.血液檢查（1）血糖：餐后隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，空腹血糖≥7.0mmol/L。（2）血脂：血清膽固醇、甘油三酯和游離脂肪酸明顯增高。（3）血?dú)夥治觯和Y酸中毒時(shí)血pH＜7.30，HCO3-＜15mmol/L。（4）糖化血紅蛋白（HbA1C）：其量與血糖濃度呈正相關(guān)。2.尿液檢查

尿糖定性陽(yáng)性，酮癥酸中毒時(shí)尿酮體呈陽(yáng)性。3.葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）口服糖后2小時(shí)血糖＞11.1mmol/L，且血清胰島素峰值下降。第四節(jié)兒童糖尿病五、診斷與鑒別診斷1.診斷：符合下列任意一項(xiàng)即可診斷為糖尿病

有典型糖尿病癥狀并且餐后隨機(jī)血糖水平≥11.1mmol/L

空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L

2小時(shí)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）血糖水平≥11.1mmol/L第四節(jié)兒童糖尿病2.鑒別診斷非糖尿病性葡萄糖尿

嬰兒暫時(shí)性糖尿

其他還原糖尿癥

其他導(dǎo)致酸中毒、昏迷的疾病

應(yīng)激性高血糖癥

第四節(jié)兒童糖尿病六、治療1.胰島素治療胰島素是1型糖尿病治療的最主要藥物，注意事項(xiàng)：①胰島素過(guò)量：可導(dǎo)致Somogyi現(xiàn)象；②胰島素不足：可導(dǎo)致清晨現(xiàn)象；③低血糖反應(yīng)。2.飲食治療目的是維持正常血糖和保持理想體重。3.運(yùn)動(dòng)治療4.糖尿病酮癥酸中毒治療

液體治療、胰島素治療、控制感染。5.血糖監(jiān)測(cè)6.健康教育第四節(jié)兒童糖尿病本章小結(jié)1.21-三體綜合征的臨床特征為特殊面容、智能落后、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、通貫手及伴發(fā)畸形，染色體核型分析是確診依據(jù)。2.典型PKU是因肝細(xì)胞缺乏苯丙氨酸羥化酶，臨床特征為智能落后、皮膚及毛發(fā)色素淺淡和鼠尿臭味，血苯丙氨酸濃度測(cè)定有助確診，典型PKU主要采用低苯丙氨酸飲食治療。3.先天性甲狀腺功能減退癥是由于甲狀腺激素合成或其受體缺陷所致，分為散發(fā)性和地方性兩類，臨床特征為智能落后、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩和生理功能低下，血清T4降低、TSH明顯增高即可確診，確診后應(yīng)立即給予甲狀腺素終身替代治療。第七章遺傳代謝和內(nèi)分泌疾病4.糖尿病是由于胰島素分泌絕對(duì)缺乏或相對(duì)不足所致，原發(fā)性糖尿病可分為1型糖尿病和2型糖尿病，