妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)課件

妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南（2014）引產(chǎn)的主要適應(yīng)證延期妊娠:妊娠已達(dá)41周或過期妊娠的孕婦應(yīng)予引產(chǎn)，以降低圍產(chǎn)兒死亡率，及導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高的胎糞吸入綜合征的發(fā)生率。

引產(chǎn)的主要適應(yīng)證母體合并嚴(yán)重疾病需要提前終止妊娠:如糖尿病、慢性高血壓、腎病等內(nèi)科疾病患者并能夠耐受陰道分娩者。

引產(chǎn)的主要適應(yīng)證

胎兒及其附屬物因素:包括胎兒自身因素，如嚴(yán)重胎兒生長受限(FGR)、死胎及胎兒嚴(yán)重畸形;附屬物因素如羊水過少、生化或生物物理監(jiān)測指標(biāo)提示胎盤功能不良，但胎兒尚能耐受宮縮者。引產(chǎn)的禁忌證---絕對禁忌證孕婦有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩或不能陰道分娩者(如心功能衰竭、重型肝腎疾病、重度子癇前期并發(fā)器官功能損害者等)。引產(chǎn)的禁忌證---絕對禁忌證子宮手術(shù)史，主要是指古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、未知子宮切口的剖宮產(chǎn)術(shù)、穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)、子宮破裂史等。引產(chǎn)的禁忌證---絕對禁忌證完全性及部分性前置胎盤和前置血管；明顯頭盆不稱，不能經(jīng)陰道分娩者；胎位異常，如橫位、初產(chǎn)臀位估計(jì)經(jīng)陰道分娩因難者。引產(chǎn)的禁忌證---絕對禁忌證

生殖道畸形或有手術(shù)史，軟產(chǎn)道異常，產(chǎn)道阻塞，估計(jì)經(jīng)陰道分娩困難者；

嚴(yán)重胎盤功能不良，胎兒不能耐受陰道分娩；

臍帶先露或臍帶隱性脫垂。引產(chǎn)的禁忌證---絕對禁忌證嚴(yán)重胎盤功能不良，胎兒不能耐受陰道分娩引產(chǎn)的禁忌證---相對禁忌證臀位(符合陰道分娩條件者)羊水過多雙胎或多胎妊娠經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)大于等于5次者。

引產(chǎn)前的準(zhǔn)備仔細(xì)核對引產(chǎn)指征和預(yù)產(chǎn)期:防止醫(yī)源性的早產(chǎn)和不必要的引產(chǎn)；判斷胎兒成熟度:如果胎肺未成熟，情況許可，盡可能先行促胎肺成熟后再引產(chǎn)。

引產(chǎn)前的準(zhǔn)備

詳細(xì)檢查骨盆情況:包括骨盆大小及形態(tài)、胎兒大小、胎位、頭盆關(guān)系等，排除陰道分娩禁忌證；進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù):在引產(chǎn)前應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)和超聲檢查，了解胎兒宮內(nèi)狀況。引產(chǎn)前的準(zhǔn)備醫(yī)護(hù)人員的基本要求：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握各種引產(chǎn)方法及其并發(fā)癥的早期診斷和處理，要嚴(yán)格觀察產(chǎn)程，做好詳細(xì)記錄，引產(chǎn)期間需配備行陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的人員和設(shè)備。促子宮頸成熟的方法--前列腺素制劑可控釋地諾前列酮栓：是一種可控釋的前列腺素E2栓劑，含有10mg地諾前列酮，以0.3mg/h的速度緩慢釋放，需低溫保存。優(yōu)點(diǎn)：可以控制藥物釋放，在出現(xiàn)宮縮過頻時(shí)方便取出。促子宮頸成熟的方法--前列腺素制劑

應(yīng)用方法：外陰消毒后將地諾前列酮栓置于陰道后穹窿深處，并旋轉(zhuǎn)90度，使栓劑橫置于陰道后穹窿，宜于保持原位。在陰道口外保留2-3cm終止帶以便取出。在藥物置入后，囑孕婦平臥20-30min以利栓劑吸水膨脹；2h后復(fù)查，栓劑仍在原位后孕婦可以下地活動促子宮頸成熟的方法--前列腺素制劑

應(yīng)用方法：外陰消毒后將地諾前列酮栓置于陰道后穹窿深處，并旋轉(zhuǎn)90度，使栓劑橫置于陰道后穹窿，宜于保持原位。在陰道口外保留2-3cm終止帶以便取出。在藥物置入后，囑孕婦平臥20-30min以利栓劑吸水膨脹；2h后復(fù)查，栓劑仍在原位后孕婦可以下地活動。促子宮頸成熟的方法--前列腺素制劑

禁忌證:包括哮喘、青光眼、嚴(yán)重肝腎功能不全等;有急產(chǎn)史或有3次以上足月產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦;癲痕子宮妊娠(II-2D);有子宮頸手術(shù)史或子宮頸裂傷史;已臨產(chǎn);Bishop評分法>=6；急性盆腔炎；前置胎盤或不明原因陰道流血；胎先露異常；可疑胎兒窘迫；正在使用縮宮素；對地諾前列酮或任何賦形劑成分過敏者。促子宮頸成熟的方法--米索前列醇

用于妊娠晚期未破膜而宮頸不成熟的孕婦，是一種安全有效的引產(chǎn)方法；每次陰道放藥劑量為25ug，放藥時(shí)不要將藥物壓成碎片。如6h后仍無宮縮，在重復(fù)使用米索前列醇前應(yīng)行陰道檢查，重新評價(jià)宮頸成熟度，了解原放置的藥物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收則不宜再放。每日總量不超過50ug，以免藥物吸收過多。促子宮頸成熟的方法--米索前列醇

優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格低、性質(zhì)穩(wěn)定、易于保存、作用時(shí)間長，尤其適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用；禁忌癥與取出指征：同地諾前列酮栓。促子宮頸成熟的方法--機(jī)械性

通過機(jī)械性刺激宮頸管，促進(jìn)宮頸局部內(nèi)源性前列腺素合成與釋放從而促進(jìn)宮頸軟化、成熟。優(yōu)點(diǎn)：成本低、室溫下穩(wěn)定，宮縮過頻的風(fēng)險(xiǎn)低。缺點(diǎn)：有潛在的感染、胎膜早破、子宮頸損傷的可能。常規(guī)引產(chǎn)方法--縮宮素靜脈滴注方法:先用乳酸鈉林格注射液500ml，用7號針頭行靜脈滴注，按每分鐘8滴調(diào)好滴速，然后再向輸液瓶中加入2.5U縮宮素，將其搖勻后繼續(xù)滴入；從每分鐘8滴開始，根據(jù)宮縮、胎心情況調(diào)整滴速，一般每隔20分鐘調(diào)整1次。應(yīng)用等差法，即從每分鐘8滴(2.7mu/min)調(diào)整至16滴(5.4mu/min)，再增至24滴(8.4mu/min)；為安全起見也可從每分鐘8滴開始，每次增加4滴，直至出現(xiàn)有效宮縮。常規(guī)引產(chǎn)方法--縮宮素靜脈滴注有效宮縮的判定標(biāo)準(zhǔn)：10min內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，每次宮縮持續(xù)30~60s，伴有宮頸的縮短和宮口擴(kuò)張。最大滴速不得超過每分鐘40滴；如達(dá)到最大滴速，仍不出現(xiàn)有效宮縮時(shí)可增加縮宮素濃度，以乳酸鈉林格注射液500ml中加5U縮宮素變成1%縮宮素濃度，先將滴速減半，再根據(jù)宮縮情況進(jìn)行調(diào)整，增加濃度后，最大增至每分鐘40滴(26.4mU)，原則上不再增加滴數(shù)和縮宮素濃度。常規(guī)引產(chǎn)方法--縮宮素靜脈滴注注意事項(xiàng)：

要有專人觀察宮縮強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間及胎心率變化并及時(shí)記錄，調(diào)好宮縮后行胎心監(jiān)護(hù)。破膜后要觀察羊水量及有無胎糞污染及其程度；

警惕過敏反應(yīng)；

禁止肌內(nèi)、皮下、穴位注射及鼻粘膜用藥；

輸液量不宜過大，以防止發(fā)生水中毒；

宮縮過強(qiáng)應(yīng)及時(shí)停用縮宮素，必要時(shí)使用宮縮抑制劑；

引產(chǎn)失敗:如連續(xù)使用2~3d，仍無明顯進(jìn)展，應(yīng)改用其他引產(chǎn)方法。常規(guī)引產(chǎn)方法--人工破膜術(shù)人工破膜術(shù)相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn):臍帶脫垂或受壓、母兒感染、前置血管破裂和胎兒損傷。人工破膜術(shù)前要排除陰道感染。應(yīng)在宮縮間歇期破膜，以避免羊水急速流出引起臍帶脫垂或胎盤早剝。人工破膜術(shù)前、后要聽胎心率，破膜后觀察羊水性狀和胎心率變化情況。足月妊娠胎膜早破孕婦的引產(chǎn)足月妊娠孕婦胎膜早破2h以上未臨產(chǎn)且無明顯規(guī)律宮縮者，入院后使用小劑量縮宮素靜脈滴注盡早引產(chǎn)，以減少絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。靜脈滴注過程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。特殊情況下的引產(chǎn)特殊情況包括母體存在瘢痕子宮、前置胎盤、臉盤早剝、孕中期要求終止妊娠、胎死宮內(nèi)及嚴(yán)重胎兒畸形者，引產(chǎn)應(yīng)在具備相應(yīng)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。引產(chǎn)前應(yīng)充分了解病情及引產(chǎn)適應(yīng)證，除外禁忌證，術(shù)前應(yīng)充分知情告知。特殊情況下的引產(chǎn)利凡諾引產(chǎn)術(shù)適用于妊娠14~27周要求終止妊娠而無禁忌證者，以及妊娠27周后產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒具有致死性畸形者。特殊情況下的引產(chǎn)Foley導(dǎo)管或水囊引產(chǎn):經(jīng)宮頸管內(nèi)應(yīng)用Foley導(dǎo)管或水囊促宮頸成熟導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)與自然臨產(chǎn)者相同。宮頸管內(nèi)Foley導(dǎo)管是可以被接受的引產(chǎn)方法，能安全應(yīng)用于擬陰道分娩的既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦。特殊情況下的引產(chǎn)孕28周內(nèi)胎死宮內(nèi)、胎兒畸形且有子宮瘢痕的孕婦，可以予(200-400)ug/(6-12)h劑量的米索前列醇引產(chǎn)，并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。特殊情況下的引產(chǎn)有剖宮產(chǎn)術(shù)史或子宮大手術(shù)史的孕周大于28周的孕婦，使用米索前列醇等前列腺素制劑可能增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此，妊娠晚期應(yīng)避免使用。特殊情況下的引產(chǎn)既往有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦可以選擇宮頸管內(nèi)應(yīng)用Foley導(dǎo)管等機(jī)械方法促宮頸成熟引產(chǎn)。特殊情況下的引產(chǎn)縮宮素可以應(yīng)用于計(jì)劃陰道分娩的既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史的住院孕婦(II-3B)。而既往有古典式剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦的臨床經(jīng)驗(yàn)尚不足，引產(chǎn)方法應(yīng)個(gè)體化。特殊情況下的引產(chǎn)輕度胎盤早剝:經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者，可經(jīng)陰道分娩；先行人工破膜術(shù)，使羊水緩慢流出，逐漸減低子宮壓力，防止胎盤繼續(xù)剝離，并可促進(jìn)子宮收縮，必要時(shí)配合靜脈滴注縮宮素縮短產(chǎn)程。分娩過程中，密切觀察孕婦的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮及胎心率等的變化，有條件者可應(yīng)用胎兒電子監(jiān)測儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)，能早期發(fā)現(xiàn)宮縮及胎心率的異常情況。引產(chǎn)中的相關(guān)注意事項(xiàng)引產(chǎn)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，嚴(yán)禁無指征的引產(chǎn)。如果引產(chǎn)不成功，則引產(chǎn)的指征及引產(chǎn)方法需要重新評價(jià)。引產(chǎn)中的相關(guān)注意事項(xiàng)可疑巨大兒不應(yīng)作為獨(dú)立的引產(chǎn)指征；所有孕婦最好在早孕期進(jìn)行超聲檢查，以確定孕周。引產(chǎn)中的相關(guān)注意事項(xiàng)根據(jù)不同個(gè)體，選擇適當(dāng)?shù)囊a(chǎn)方法及藥物用量、給藥途徑；不能隨意更改和追加藥物劑量；操作應(yīng)準(zhǔn)確無誤；密切觀察產(chǎn)程，并仔細(xì)紀(jì)錄；一旦進(jìn)人產(chǎn)程，應(yīng)常規(guī)行胎心監(jiān)護(hù)，隨時(shí)分析監(jiān)護(hù)結(jié)