上海市高新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化項目認定申請書

PAGEPAGE2編號：市高轉(zhuǎn)上海市高新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化項目認定申請書（2015版）項目名稱：技術(shù)領(lǐng)域：項目單位（蓋章）：推薦部門：主管部門：項目負責人：聯(lián)系手機：申請日期：上海市科學技術(shù)委員會制

填表說明一、“上海市高新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化項目認定申請書”（以下簡稱《申請書》）是申報單位申請成果轉(zhuǎn)化項目認定的重要文件。表中所填報的內(nèi)容必須完備、真實、準確、有效、規(guī)范?！渡暾垥返碾娮影嫱ㄟ^上海科技網(wǎng)站（）網(wǎng)上提交，并用A4紙由網(wǎng)上下載打印，帶有水印標記的《申請書》由法人代表簽字并加蓋公章，相關(guān)證明材料須作為附件，網(wǎng)上提交原件的掃描件，其加蓋公章的紙質(zhì)附件與《申請書》一同裝訂成冊一式四份報送所屬推薦部門和主管部門審查蓋章后（若無推薦部門可直接送主管部門）提交上海市高新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化服務(wù)中心。二、《認定申請書》欄目名詞解釋高新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化項目（以下簡稱“高轉(zhuǎn)項目”）是指項目的核心技術(shù)屬于《國家重點支持的高新技術(shù)領(lǐng)域》規(guī)定的范圍，并為提高生產(chǎn)力水平而對科學研究與技術(shù)開發(fā)所產(chǎn)生的具有實用價值的科技成果所進行的后續(xù)試驗、開發(fā)、應(yīng)用、推廣直至形成新產(chǎn)品、新工藝、新材料、發(fā)展新產(chǎn)業(yè)而立的項目。項目申請單位一般是指項目納稅人單位。主管部門是指申報單位注冊所在地所屬的科技主管部門，如區(qū)科委，獲得授權(quán)的張江高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)試點分園政府行政管理機構(gòu)等，若屬市級稅務(wù)的則所屬企業(yè)集團等科技管理部門作為主管部門。推薦部門是指申報單位除對應(yīng)稅務(wù)所屬地主管部門外,其隸屬的大企業(yè)集團、高校院所、中科院上海分院或上科院等科技管理部門。此項若無可免。聯(lián)系地址是申請人實際辦公地址。注冊地址是指申請人工商登記營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書）上的住所。經(jīng)濟性質(zhì)是指國有、私營或民營、股份制（國有控股、非國有控股）、外資（外商獨資、中外合資[合作]、留學生企業(yè)）等所有制形式。法人形式是指企業(yè)法人或事業(yè)法人等。核算形式是指財務(wù)獨立核算，還是非獨立核算。成立時間是指企業(yè)工商登記營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書）載明的成立日期。主要股東組成及資本結(jié)構(gòu)情況是指股東中按股份比例大小位列前三位的股東及其投資額所占比例數(shù)。單位認定情況是指被各級政府部門認定并具有的特殊資質(zhì)情況，如“高新技術(shù)企業(yè)”、“小巨人”工程企業(yè)、創(chuàng)新型企業(yè)、國家實驗室、企業(yè)技術(shù)中心等。若被認定，則在對應(yīng)名稱后方框中打“√”。附件材料中需提供相應(yīng)證明材料。研發(fā)費用是指申請人在上一個納稅年度內(nèi)用于新產(chǎn)品、新技術(shù)、新工藝以及標準研究開發(fā)所發(fā)生的各項費用。納稅及減免稅情況是指申請人上年度實際繳納各項稅費金額，以及正在執(zhí)行期內(nèi)享受的相關(guān)減免稅優(yōu)惠政策情況。領(lǐng)域編號是指申報項目對應(yīng)《國家重點支持的高新技術(shù)領(lǐng)域》中第三級技術(shù)領(lǐng)域子目錄的前面的編號，如“01303網(wǎng)絡(luò)技術(shù)”則填“01303”。轉(zhuǎn)化項目來源是指申報項目的主要技術(shù)成果的來源方式，包括自主研發(fā)、合作開發(fā)、技術(shù)引進/技術(shù)受讓等方式，在對應(yīng)方框中打“√”并按要求填寫具體內(nèi)容。項目現(xiàn)處階段是指申報項目現(xiàn)所處轉(zhuǎn)化階段，如實驗室樣品、小試、中試或小批量生產(chǎn)等階段并在對應(yīng)后面方框中打“√”成果立項情況是指申報項目列入國家或上海市級科技計劃并獲得資金資助的情況，并列明計劃名稱、立項時間和獲得資助的金額。項目獲獎情況是指項目成果獲得國家、省部級和市級政府設(shè)立的科學技術(shù)獎項并列出獲獎時間和獲獎項目名稱。采標情況是指項目技術(shù)采用國際標準、國家標準、行業(yè)標準還是經(jīng)備案的由申請人自行制定的產(chǎn)品標準。特殊行業(yè)或強制認證產(chǎn)品是指根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，有特殊行業(yè)管理要求的產(chǎn)品，或國家強制性認證的產(chǎn)品，如屬于此類產(chǎn)品，勾選“是”，并在對應(yīng)資質(zhì)名稱方框中打“√”。附件中需提供相應(yīng)證明材料。三、附件材料要求：1、相關(guān)證明材料：（1）與項目相關(guān)的知識產(chǎn)權(quán)：發(fā)明專利證書或進入實質(zhì)審查階段的發(fā)明專利申請證明材料、實用新型專利證書、軟件著作權(quán)登記證書、集成電路布圖設(shè)計登記證書等。依法經(jīng)有關(guān)部門備案的知識產(chǎn)權(quán)獨占許可合同，受讓、受贈、并購合同等權(quán)益關(guān)系證明材料。（2）企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書）、組織機構(gòu)代碼證和稅務(wù)登記證，特種經(jīng)營行業(yè)的生產(chǎn)許可資質(zhì)證明。（3）申請單位上年度及項目申報前1個月的資產(chǎn)負債表。（4）項目所形成產(chǎn)品的相關(guān)資質(zhì)：有關(guān)檢測機構(gòu)2年內(nèi)出具的產(chǎn)品質(zhì)量性能檢測報告；有特殊行業(yè)管理要求的產(chǎn)品,須提供特殊行業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證；屬國家實施強制性產(chǎn)品認證的產(chǎn)品，須提供強制性認證產(chǎn)品證書。2、除以上材料外，項目申報單位可提供以下輔助材料：（1）具有資質(zhì)的查新機構(gòu)出具的成果轉(zhuǎn)化項目查新咨詢報告；（2）省（部）級以上科技成果獲獎證書、省（部）級以上各類科技計劃項目合同書、高新技術(shù)企業(yè)證書等證明材料；（3）用戶試用或使用報告、產(chǎn)品采用的標準、環(huán)保達標證明等；（4）可以證明申報項目符合認定條件、有利于享受相關(guān)政策的其他材料。以上相關(guān)證明材料須網(wǎng)上提交原件的掃描件。《認定申請書》和附件（見附件目錄）一式四份完整裝訂后，送主管部門（推薦部門）審核蓋章后上報上海市科技創(chuàng)業(yè)中心。項目摘要項目名稱技術(shù)領(lǐng)域項目單位項目摘要：（內(nèi)容包括項目總體描述、主要技術(shù)特點、先進性和創(chuàng)新性、知識產(chǎn)權(quán)狀況；成果轉(zhuǎn)化可行性以及轉(zhuǎn)化支撐條件等。字數(shù)要求不少于200字，最多不超過800字。）表1項目單位基本情況表(金額單位：萬元)項目單位主管部門法人代表職務(wù)職稱聯(lián)系地址郵編注冊地址稅務(wù)登記號聯(lián)系電話傳真EMAIL經(jīng)濟性質(zhì)法人形式核算形式成立時間注冊資本組織機構(gòu)代碼總資產(chǎn)（萬元）其中：固定資產(chǎn)萬元；流動資產(chǎn)萬元主要股東及其資本結(jié)構(gòu)情況股東投入資金占注冊資本%經(jīng)營場地平方米職工總數(shù)其中研發(fā)人員10納稅所在地開戶銀行屬孵化器/科技園□是（名稱：）□否主要業(yè)務(wù)范圍單位認定情況高新技術(shù)企業(yè)□；“小巨人”工程企業(yè)（小巨人□培育型□）；創(chuàng)新型企業(yè)（國家級□市級□）；重點實驗室（國家□上?！酰还こ虒嶒炇遥▏摇跎虾！酰黄髽I(yè)技術(shù)中心（國家級□市級□區(qū)級□）；工程（技術(shù)）中心（國家級□市級□）上年實際經(jīng)營情況；(若當年屬新成立的，則免)總收入年利潤研發(fā)費用年出口額(萬美元)納稅及減免稅情況：上年度享受研發(fā)費加計扣除情況是□加計扣除額否□歷年認定高轉(zhuǎn)項目表2項目基本情況表(金額單位：萬元)項目名稱主管部門項目負責人職務(wù)/職稱EMAIL聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真負責人手機聯(lián)系人手機技術(shù)領(lǐng)域領(lǐng)域編號轉(zhuǎn)化項目來源□自主研發(fā)□合作研發(fā)□企業(yè)：□高校：□研究機構(gòu)：□技術(shù)引進/技術(shù)轉(zhuǎn)讓□本市：□外省市：□國外：項目現(xiàn)處階段實驗室樣品（樣機）□；小試產(chǎn)品樣機樣品□；中試生產(chǎn)□；小批量生產(chǎn)□研發(fā)立項時間年月研發(fā)預(yù)算費用萬元成果已累計實現(xiàn)銷售收入萬元獲國家和市級立項情況（包括立項時間、名稱和資助金額）國家級立項情況：市級立項情況：項目獲獎情況國家級獲獎情況：市級獲獎情況：檢測單位采標情況特殊行業(yè)或強制認證產(chǎn)品是□否□工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證□；特種設(shè)備制造許可證□；安全生產(chǎn)許可證□；強制性產(chǎn)品認證證書□；計量器具許可證□；藥品注冊批件□；藥品注冊證書□；醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證□；醫(yī)療器械注冊證□；農(nóng)藥生產(chǎn)批準證書□；農(nóng)藥登記證□；增值電信業(yè)務(wù)經(jīng)營許可證□其它（請具體填寫）：知識產(chǎn)權(quán)數(shù)量專利類型已申請數(shù)量已授權(quán)數(shù)量發(fā)明專利實用新型軟件著作權(quán)（集成電路版權(quán)）表3項目的技術(shù)創(chuàng)新狀況1、成果概述（1）對照《技術(shù)領(lǐng)域》第三級子目錄列出核心技術(shù)的對應(yīng)內(nèi)容并闡述符合理由。（2）立項背景（包括技術(shù)來源、產(chǎn)學研合作方式及合作內(nèi)容）（3）主要研發(fā)內(nèi)容及取得的成果2、項目與國內(nèi)外同行技術(shù)分析比較（1）國內(nèi)外行業(yè)技術(shù)及同類產(chǎn)品分析比較（2）項目成果水平分析3、成果的創(chuàng)新點、先進性及主要技術(shù)特點（1）創(chuàng)新點和先進性（2）主要關(guān)鍵技術(shù)（3）主要技術(shù)特點和相關(guān)指標4、項目技術(shù)成熟度分析表4項目的知識產(chǎn)權(quán)狀況1、項目相關(guān)的知識產(chǎn)權(quán)保護要求及形成的專利情況，與核心技術(shù)的關(guān)聯(lián)程度2、相關(guān)專利權(quán)利要求內(nèi)容3、技術(shù)秘密的保密范圍及主要保護措施（若無，可免）4、知識產(chǎn)權(quán)匯總情況表知識產(chǎn)權(quán)名稱知識產(chǎn)權(quán)類型專利號（登記號）是否進入實查階段授權(quán)日注冊商標?名稱技術(shù)秘密表5項目轉(zhuǎn)化計劃1、轉(zhuǎn)化目標和實施計劃2、當前所處轉(zhuǎn)化階段的描述3、轉(zhuǎn)化內(nèi)容（1）主要技術(shù)路線（2）產(chǎn)品改進問題（系列化、降低成本等方面）（3）工藝問題（質(zhì)量穩(wěn)定、批量一致性等方面）4、項目轉(zhuǎn)化的主要風險分析和解決辦法5、支撐條件安排（1）項目總投資（含項目研發(fā)投入、轉(zhuǎn)化實施投資）及資金籌措方式A、項目總投資（萬元）總投資其中固定資產(chǎn)流動資金資金籌措（萬元）自籌(不低于50%)貸款風險投資B、固定資產(chǎn)增添的主要儀器設(shè)備（2）配套設(shè)施及原材料來源落實情況（包括水、電、氣增擴等情況）（3）生產(chǎn)場地建設(shè)6、項目產(chǎn)品及其轉(zhuǎn)化生產(chǎn)過程的節(jié)能環(huán)保情況：（1）節(jié)能降耗分析（2）是否形成或排放污染（是否符合排放標準）（3）污染治理措施及企業(yè)治理能力表6形成產(chǎn)品的市場前景分析預(yù)測1、國內(nèi)市場分析預(yù)測及競爭分析（1）國內(nèi)市場狀況及需求分析（包括市場定位、市場容量）（2）成果所形成產(chǎn)品的市場競爭優(yōu)勢分析（包括可能替代產(chǎn)品、主要競爭產(chǎn)品和競爭企業(yè)等）（3）國內(nèi)市場的主要目標地區(qū)2、國際市場分析預(yù)測及出口可行性3、經(jīng)濟和社會效益分析（1）計劃形成生產(chǎn)能力及市場占有率（2）經(jīng)濟效益和社會效益預(yù)計A、近三年經(jīng)濟效益預(yù)測經(jīng)濟效益：年份產(chǎn)量(單位)銷售額(萬元)利潤(萬元)納稅(萬元)出口額(萬美元)201520162017B、社會效益分析（可從自主創(chuàng)新能力提升、對相關(guān)產(chǎn)品和產(chǎn)業(yè)的促進和帶動作用、節(jié)能環(huán)保、促進就業(yè)等方面進行分析）表7實施單位及團隊的概況1、實施單位情況和基礎(chǔ)條件2、項目轉(zhuǎn)化實施團隊的構(gòu)成和基本人員情況（1）項目主要負責人從事管理或技術(shù)開發(fā)經(jīng)歷（2）團隊構(gòu)成和主要參與人員的貢獻情況（包括在技術(shù)開發(fā)、項目管理及市場營銷等方面的作用，在轉(zhuǎn)化團隊中的角色和貢獻程度）表8成果研制及轉(zhuǎn)化主要參與人員名單（單位蓋章）（人數(shù)≤8）序號姓名性別出生年月技術(shù)職稱文化程度工作單位職務(wù)主要貢獻本人簽名12345678備注：務(wù)必由本人認真仔細核對個人信息并簽字確認。PAGEPAGE18申報單位承諾書項目單位申報承諾及簽章：本單位承諾，本項目申報材料均為本單位自愿提供，且所有申報內(nèi)容和材料均真實有效。如有不實或虛假，本單位愿意承擔相關(guān)責任。同時，立項后在項目有效期內(nèi)將按照要求認真如實填報項目轉(zhuǎn)化的動態(tài)跟蹤信息。項目負責人承諾簽字：單位法人代表承諾簽字：單位公章：日期：日期：

項目審定表（推薦部門）（如無，可不填）項目名稱：

項目單位：

推薦部門審查意見及簽章：填報內(nèi)容完備、準確、規(guī)范□是□否申報項目符合《技術(shù)領(lǐng)域》且領(lǐng)域編號正確□是□否申報項目符合創(chuàng)新性、先進性和成熟度要求□是□否推薦意見：負責人：推薦部門簽章：日期：年月日日期：年月日項目審定表（主管部門）項目名稱：

項目單位：推薦部門：主管部門審查意見及簽章：填報內(nèi)容完備、準確、規(guī)范□是□否附件材料規(guī)范、齊全□是□否特殊行業(yè)產(chǎn)品有許可證□是□否知識產(chǎn)權(quán)符合條件、歸屬清晰□是□否★有獲獎或立項的推薦項目，請在下列相關(guān)類別項內(nèi)打√確認：□?。ú浚┘壱陨峡萍加媱澚㈨棥跏。ú浚┘壱陨汐@獎成果初審意見：負責人簽字：主管部門簽章：日期：年月日日期：年月日