前列腺增生的診治進(jìn)展課件

診治進(jìn)展

良性前列腺增生1前列腺解剖、生理功能2發(fā)病機(jī)制3病理生理4臨床表現(xiàn)、診斷5治療前列腺解剖

前列腺的生理功能第一、具有外分泌功能第二、具有內(nèi)分泌功能第三、具有控制排尿功能第四、具有運(yùn)輸功能簡稱前列腺增生老年男性常見病發(fā)病率隨年齡遞增良性前列腺增生

benignprostatichyperplasia，BPH

定義

組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生解剖學(xué)上的前列腺增大(BPE)下尿路癥狀(LUTS)為主的臨床癥狀尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻(BOO)？為什么隨著老齡化前列腺不萎縮反而增生？BPH發(fā)生的具體機(jī)制尚不明確，可能是由于上皮和間質(zhì)細(xì)胞的增殖和細(xì)胞凋亡的平衡性破壞引起。

發(fā)病機(jī)制

睪酮雙氫睪酮5α還原酶（1）雙氫睪酮學(xué)說（2）雌激素學(xué)說（3）間質(zhì)-上皮細(xì)胞相互作用（4）前列腺生長因子（bFGF、TGF-β、IGF-1、KGF）（5）NO、NOS

病理生理變化嚴(yán)重狹窄的尿道前列腺部變狹窄的尿道前列腺部尿道前列腺部(1)排尿期癥狀：機(jī)械性梗阻：增生腺體突入尿道或膀胱頸→膀胱出口阻力↑動力性梗阻：前列腺和膀胱頸α受體激活→前列腺尿道張力↑BPH的病理生理改變可分為三個階段：膀胱壓力增加→逼尿肌代償性肥厚增生→形成小梁→之間凹陷成小室→嚴(yán)重時(shí)形成憩室。膀胱壓力增加→逼尿肌不穩(wěn)定→不穩(wěn)定性膀胱→低順應(yīng)性膀胱→高順應(yīng)性膀胱。(2)儲尿期癥狀：(3)上尿路積水、腎功能受損：1、膀胱高壓所致尿潴留2、輸尿管返流

臨床表現(xiàn)

尿頻尿急

夜尿次數(shù)多尿失禁梗阻癥狀：進(jìn)行性排尿困難。

刺激癥狀：尿頻、尿急、夜尿增多。并發(fā)癥：血尿、結(jié)石、尿路感染、腎積水、疝、痔瘡或脫肛等。尿道阻力增加膀胱逼尿肌收縮加強(qiáng)尿流變細(xì)排尿延遲淋漓不盡膀胱肥厚殘余尿增加泌尿系感染膀胱結(jié)石有效容量下降尿頻、夜尿輸尿管下端狹窄腎積水急性尿潴留診斷

2、體格檢查

（1）外生殖器檢查（2）直腸指診(DRE)（3）局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查3、輔助檢查（1）超聲檢查（2）血清PSA（3）尿常規(guī)（4）尿流率檢查（5）尿動力學(xué)檢查正常中年男性膀胱頸的膀胱鏡圖像前列腺增生患者膀胱鏡圖像四、治療（一）觀察等待（二）藥物治療（三）外科治療（二）藥物治療α受體阻滯劑5α還原酶抑制劑植物類藥中藥有助于縮小前列腺體積5-α還原酶抑制劑α阻滯劑松弛前列腺肌肉有助于縮小前列腺體積的藥物(5-α

還原酶抑制劑,5αRI)緩解梗阻和癥狀縮小前列腺體積，從而降低急性尿潴留和手術(shù)的危險(xiǎn)性松弛膀胱頸和前列腺肌肉的藥物(α-阻滯劑)緩解梗阻，改善癥狀不縮小前列腺體積（1）．α-受體阻滯劑

非選擇性α受體阻滯劑(酚芐明)選擇性α1受體阻滯劑(特拉唑嗪)高選擇性α1受體阻滯劑(坦洛新)

前列腺體積和血清PSA水平與α-受體阻滯劑的療效互不影響。

副作用：

頭暈、頭痛無力、困倦體位性低血壓逆行射精等

（2）．5α-還原酶抑制劑非那雄胺：5mg，qd愛普列特：5mg，bid

非那雄胺能降低血清PSA的水平，服用非那雄胺每天5mg持續(xù)1年可使PSA水平減低50%。

副作用：

勃起功能障礙射精異常性欲低下男性乳房女性化、乳腺痛等

5αRI或與a-阻滯劑聯(lián)用中度或嚴(yán)重困擾a-阻滯劑觀察等待5αRI無困擾或僅有輕度困擾BPH患者IPSS≤7IPSS>7前列腺未增大，PSA水平低前列腺增大,PSA水平高*前列腺增大,PSA水平高前列腺未增大，PSA水平低（3）．植物制劑、中藥

植物制劑在緩解BPH相關(guān)下尿路癥狀方面獲得了一定的臨床療效，如舍尼通，但至今尚無長期對照研究證實(shí)其療效。

目前應(yīng)用于BPH臨床治療的中藥種類很多，如澤桂癃爽、癃閉舒等。

（三）外科治療

1.

反復(fù)尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留)2.

反復(fù)血尿，5α還原酶抑制劑治療無效。3.

反復(fù)泌尿系感染。4.

膀胱結(jié)石。5.

繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)。

適應(yīng)征

BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達(dá)到治療效果者，應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。

目前沒有一個具體殘余尿上限值可以作為手術(shù)指征

一.開放手術(shù)二.

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)及在其基礎(chǔ)上發(fā)展起來的技術(shù)三.

激光治療四.

其他治療

外科治療方式

（一）開放手術(shù)經(jīng)恥骨上（經(jīng)膀胱）前列腺切除術(shù)經(jīng)恥骨后前列腺切除術(shù)經(jīng)恥骨后保留尿道前列腺切除術(shù)經(jīng)會陰部前列腺切除術(shù)術(shù)式之間相互比較（1）經(jīng)恥骨上（經(jīng)膀胱）前列腺切除術(shù)手術(shù)方法簡單，時(shí)間短，可同時(shí)處理膀胱病變。非直視操作，出血較多，術(shù)后恢復(fù)慢，痛苦大。（2）經(jīng)恥骨后前列腺切除術(shù)直視下進(jìn)行前列腺窩內(nèi)止血，出血少，恢復(fù)快，可同時(shí)處理膀胱結(jié)石。（3）經(jīng)恥骨后保留尿道前列腺切除術(shù)保留完整的膀胱和尿道，保持生理排尿，無尿失禁、尿道狹窄，恢復(fù)快，還能保持性功能協(xié)調(diào)和順行射精。（4）經(jīng)會陰部前列腺切除術(shù)手術(shù)操作困難，性功能障礙發(fā)生率高，很少采用。（二）經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)及在其基礎(chǔ)上發(fā)展起來的技術(shù)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）“金標(biāo)準(zhǔn)”經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)（TVP）經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（TUVRP）經(jīng)尿道等離子體雙極汽化前列腺電切術(shù)（TUPKVP）經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）術(shù)式之間相互比較（1）經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）

治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”主要適用于前列腺體積在80ml以下的患者

主要并發(fā)癥：電切綜合征（TURS）。手術(shù)將增生的腺體切除經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（2）經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)（TVP）與TURP相比，安全性和有效性方面一致術(shù)中術(shù)后出血少

手術(shù)時(shí)間長，無法取得標(biāo)本。（3）經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（TUVRP）厚環(huán)TURP術(shù)中出血少，較少發(fā)生TURS切割創(chuàng)面形成2-3mm厚的凝固層。（4）經(jīng)尿道等離子體雙極汽化前列腺電切術(shù)（TUPKVP）低溫切割生理鹽水沖洗無須使用負(fù)極板相對“被膜保護(hù)”作用切割創(chuàng)面凝固層厚度為0.5-1.0mm經(jīng)尿道等離子體雙極汽化前列腺電切術(shù)（5）經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）主要適用于前列腺體積在30ml以下的患者，且無中葉增生或不宜開放手術(shù)和TURP高?；颊?。但遠(yuǎn)期療效欠佳。（三）激光治療經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HOLEP）經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)（PVP）經(jīng)尿道前列腺激光凝固術(shù)等經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HOLEP）

鈥激光特點(diǎn)：

組織凝固和汽化及良好止血效果對組織進(jìn)行精確汽化切割

鈥激光治療BPH方法：

經(jīng)尿道鈥激光前列腺切除術(shù)（HOLRP）經(jīng)尿道鈥激光前列腺切除術(shù)（HOLEP）

經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)

HOLEP治療BPH優(yōu)點(diǎn)：

1.術(shù)中出血少，視野清晰2.創(chuàng)面平整，術(shù)后恢復(fù)快3.適用于各種大小的前列腺4.粉碎后的組織仍滿足病理檢查的需要5.無TURS的發(fā)生6.可達(dá)到與開放手術(shù)相同的解剖學(xué)目標(biāo)7.手術(shù)適應(yīng)癥廣

經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)（PVP）

PVP被稱為前列腺外科治療的“突破性技術(shù)”

特點(diǎn)：術(shù)中基本無出血術(shù)后不需持續(xù)膀胱沖洗并發(fā)癥低