護(hù)理措施課件

護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1體位床頭抬高15-30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流；2給氧持續(xù)或間斷吸氧，改善腦缺氧；3控制液體入量每日不超過2000ml，生理鹽水不超過500ml,滴速15～20滴/分，24小時尿量>600ml。輸液速度不宜過快，防止短時間內(nèi)輸入大量液體加重腦水腫。4.維持正常體溫

中樞性高熱以物理性降溫為主，達(dá)38℃物理降溫，38.5℃以上應(yīng)全身降溫。5.頭疼的控制

適當(dāng)應(yīng)用止疼劑，但禁用嗎啡、度冷丁，以免抑制呼吸中樞；避免使頭疼增加的動作，如咳嗽、打噴嚏、彎腰低頭等。6.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口護(hù)、眼部護(hù)理、翻身、導(dǎo)管護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥。

（二）病情觀察１意識狀態(tài)傳統(tǒng)分級法：清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷睜眼反應(yīng)（E）語言反應(yīng)(V)運(yùn)動反應(yīng)(M)正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2吐字不清3刺痛躲避4無反應(yīng)1唯有嘆聲2刺痛后過曲3不能發(fā)聲1刺痛后過伸2無反應(yīng)1２Glasgow評分：是觀察病人病情變化的指標(biāo)。最高15分，意識清醒；＜8分，昏迷；最低3分，腦死亡

觀察瞳孔方法2.瞳孔：是否等圓、等大對光反應(yīng)靈敏度

肢體功能：肌力自主活動癲癇發(fā)作情況

３

生命體征：測量順序：R→P→BP

注意T變化：傷后早期出現(xiàn)中度發(fā)熱—組織創(chuàng)傷反應(yīng)（累及腦干）傷后即發(fā)生高熱—中樞性高熱傷后數(shù)日體溫升高—合并感染注意R節(jié)律和深度、P快慢和強(qiáng)弱、BP變化：BP↑，P緩慢而有力，R深慢——顱內(nèi)壓升高（三）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護(hù)理（１）休息要安心靜養(yǎng)，避免情緒激動。（２）保持呼吸道通暢呼吸梗阻時，因病人用力呼吸，致胸腔壓力增高及PaCO2增高，腦血管擴(kuò)張、腦血流量增多，均可使顱內(nèi)壓增高。（３）避免劇烈咳嗽和便秘。及時治療感冒和咳嗽；已有便秘者，給開塞露或少量低壓灌腸，忌高壓大量灌腸。（4）及時控制癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作可加重腦缺氧及腦水腫，遵醫(yī)囑定時定量用藥。

（四）對癥護(hù)理1高熱降溫冬眠加物理降溫2頭痛（應(yīng)用高滲性脫水劑，禁用嗎啡和哌替啶）3躁動查找原因，禁止強(qiáng)制約束，以免病人掙扎而使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。4嘔吐：頭偏向一側(cè)，避免誤吸或窒息。

（五）用藥護(hù)理★1.脫水治療（1）20%甘露醇250ml,15-30min內(nèi)滴完，每日2-4次。觀察血壓、脈搏尿量變化，了解脫水效果，有無代謝失衡等。（2）利尿劑速尿20-40mg,靜推，每日2-4次。★（六）腦疝的急救與護(hù)理快速靜脈輸注20%甘露醇250ml，要求在15-30min內(nèi)滴完，記尿量。保持氣道通暢、吸氧，呼吸障礙行氣管插管。密切觀察病人病情變化，配合醫(yī)生完成必要的診斷性檢查做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備

（七）腦室外引流的護(hù)理1.妥善固定：引流管開口需高于側(cè)腦室平面10-15cm，維持正常顱內(nèi)壓2.保持引流通暢3.注意引流速度和量：禁忌過快，每天引流量不超過500ml。4.嚴(yán)格無菌操作，防腦脊液逆流，注意整個裝置無菌,