第十章正常產(chǎn)褥期婦女的護理課件

主講教師：趙倩穎第十章

正常產(chǎn)褥期婦女的護理01第一節(jié)02第二節(jié)CONTENTS目錄正常產(chǎn)褥期婦女的身心變化產(chǎn)褥期婦女的護理PART01FreshbusinessgeneraltemplateApplicabletoenterpriseintroduction,summaryreport,salesmarketing,chartdataa正常產(chǎn)褥期婦女的身心變化

從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復或接近正常未孕狀態(tài)所需的一段時期，稱為產(chǎn)褥期，通常為6周（42天）。第一節(jié)正常產(chǎn)褥期婦女的身心變化產(chǎn)褥期婦女的生理變化2.生殖系統(tǒng)的變化1.生命體征及基本變化3.乳房的變化5.消化系統(tǒng)的變化4.血液及循環(huán)系統(tǒng)的變化6.泌尿系統(tǒng)的變化7.內(nèi)分泌系統(tǒng)及腹壁的變化一.母體的生理變化（一）生命體征及基本變化①體溫：多在正常范圍。產(chǎn)后3～4日因乳房血管、淋巴管極度充盈，乳房脹大，體溫可升至37.8～39℃，稱泌乳熱，一般持續(xù)4～16小時。②脈搏：脈搏略緩，每分鐘60～70次。③呼吸：深慢，14～16次/分，胸腹式呼吸。④血壓：血壓變化不大，平穩(wěn)⑤褥汗:產(chǎn)后大量出汗，產(chǎn)后一周好轉⑥體重：產(chǎn)后即刻下降6kg左右，后持續(xù)下降（二）生殖系統(tǒng)的變化1.子宮產(chǎn)褥期子宮變化最大。

妊娠子宮自胎盤娩出至逐漸

恢復到未孕狀態(tài)的全過程，

稱子宮復舊，一般需6周。子宮體肌纖維縮復子宮內(nèi)膜再生子宮血管變化子宮頸復原及子宮下段變化（1）子宮肌纖維的縮復產(chǎn)后第1天，子宮平臍，以后每日下降1-2cm產(chǎn)后1周，恥骨聯(lián)合上可捫到子宮底，子宮約孕12周大，重500g。產(chǎn)后10日，子宮降至骨盆腔。產(chǎn)后6周，恢復到正常未孕期大小（2）子宮內(nèi)膜的再生惡露：分娩后經(jīng)產(chǎn)道流出的分泌物；氣味：有血腥味，但無臭味；持續(xù)時間：4-6周；總量：250-500ml。惡露：產(chǎn)后子宮蛻膜脫落，含有血液、壞死蛻膜等組織經(jīng)陰道排出，稱為惡露。分三種：①血性惡露（大量血液、壞死蛻膜組織）：含血液色鮮紅，有小血塊。持續(xù)3～4日②漿液惡露（少量血液、蛻膜組織、宮頸粘液。陰道排液、細菌）：含大量漿液，色淡紅。持續(xù)10日左右。③白色惡露（含大量白細胞、蛻膜組織、細菌）：色澤白，質(zhì)黏。持續(xù)約3周干凈。（3）子宮血管的變化胎盤附著面積縮小為原來面積的一半，數(shù)小時后血管內(nèi)形成血栓——如子宮復舊不良晚期產(chǎn)后出血（4）子宮頸的復原松軟、壁薄、皺起，宮頸外口呈環(huán)狀如袖口;產(chǎn)后2-3日，子宮口可容2指;產(chǎn)后1周，子宮頸外形及宮頸內(nèi)口恢復至未孕狀態(tài);產(chǎn)后4周完全恢復;初產(chǎn)婦圓形，經(jīng)產(chǎn)婦一字形。

2.陰道及外陰陰道壁肌張力恢復（不能到未孕狀態(tài)）)黏膜皺襞在產(chǎn)后3周復現(xiàn)外陰輕度水腫，2-3日自行消退會陰傷口，3-4日愈合形成處女膜痕3.盆底組織肌肉筋膜失去彈性、部分肌纖維斷裂堅持產(chǎn)后運動可恢復至接近未孕狀態(tài)過早勞動導致子宮脫垂（三）乳房的變化

產(chǎn)后乳房的主要變化是泌乳

噴乳反射

吸吮是保持乳腺不斷泌乳的關鍵環(huán)節(jié)

產(chǎn)后72小時內(nèi)，循環(huán)血量可增加15％～25％，此期心功能差的產(chǎn)婦易發(fā)生心力衰竭。于產(chǎn)后2～3周循環(huán)血量恢復至未孕狀態(tài)。產(chǎn)褥早期血液仍處于高凝狀態(tài)。產(chǎn)褥早期白細胞總數(shù)可達（15～30）×109/L，一般于產(chǎn)后1～2周恢復正常。紅細胞沉降率于產(chǎn)后3～4周降至正常。（四）循環(huán)系統(tǒng)及血液的變化（五）消化系統(tǒng)的變化產(chǎn)褥期活動減少，腸蠕動減弱，加之腹肌及盆底肌松弛，容易發(fā)生便秘和腸脹氣。產(chǎn)婦產(chǎn)后1～2日內(nèi)常感口渴。（六）泌尿系統(tǒng)的變化產(chǎn)后最初1周內(nèi)尿量增多。分娩過程中膀胱受壓，致黏膜水腫、充血及肌張力降低，會陰傷口疼痛、不習慣臥床排尿、局部區(qū)域阻滯麻醉等原因，產(chǎn)婦容易發(fā)生尿潴留，尤其是產(chǎn)后24小時內(nèi)。垂體前葉、甲狀腺及腎上腺在產(chǎn)褥期逐漸恢復至未孕狀態(tài);雌孕激素急劇下降，產(chǎn)后1周可降至未孕水平;胎盤生乳素于產(chǎn)后3~6小時測不出;不哺乳產(chǎn)婦一般產(chǎn)后6~8周恢復月經(jīng)，10周恢復排卵;哺乳者產(chǎn)后4~6個月恢復排卵。（七）內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化（八）腹壁的變化松弛，張力低皮膚留有永久性白色妊娠紋腹壁緊張度在產(chǎn)后6~8周恢復【心理變化】（一）產(chǎn)褥期婦女的心理變化

產(chǎn)褥期婦女的心理變化因人而異，與妊娠及分娩經(jīng)歷有關。（二）產(chǎn)褥期婦女心理變化的影響因素

1.產(chǎn)婦年齡2.產(chǎn)婦身體3.對分娩過程的感受4.社會支持（三）產(chǎn)褥期婦女心理調(diào)適過程

1.依賴期產(chǎn)后第1～3日。

2.依賴-獨立期產(chǎn)后3～14日。

3.獨立期產(chǎn)后2周至1個月。第二節(jié)產(chǎn)褥期婦女的護理導入情景王女士，30歲。足月妊娠陰道分娩后1日，自訴下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛，哺乳時加劇。體格檢查：連續(xù)體溫37.7～37.9℃，脈搏62次／分，血壓100／60mmHg，乳房不脹，惡露無臭味、色鮮紅，子宮無壓痛，會陰側切口無紅腫。血白細胞11×109／L。工作任務1.評估該產(chǎn)婦的身體狀況并確定其性質(zhì)。2.列舉3個主要的護理診斷。3.針對上述護理診斷給出相應的護理措施?！咀o理評估】產(chǎn)褥期護理評估2.身體狀況的評估1.健康史的評估3.心理社會狀況的評估5.母乳喂養(yǎng)的評估4.相關檢查單擊此處輸入你的智能圖形項正文（一）健康史1.妊娠前

健康狀況，是否有慢性疾病及精神心理疾病等。2.妊娠期

有無妊娠期并發(fā)癥或合并癥史。3.分娩期

注意異常情況及其處理經(jīng)過，如產(chǎn)時出血量、會陰撕裂及新生兒評分情況等。1.一般情況（1）基礎生命體征

體溫超過38℃需找原因（2）產(chǎn)后心情低落2-3天發(fā)生多可自行緩解20％可發(fā)展為產(chǎn)后抑郁（3）體重減輕

2.產(chǎn)后出血量

不超過300ml（二）身體評估3.生殖系統(tǒng)（1）子宮復舊：每日同一時間評估產(chǎn)婦宮底高度，胎盤娩出后，宮底臍下一指，產(chǎn)后1天平臍。產(chǎn)后每日下降約一指，產(chǎn)后10日在恥骨聯(lián)合上方捫不到宮底。（2）產(chǎn)后宮縮痛：產(chǎn)褥早期因?qū)m縮引起下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛，稱產(chǎn)后宮縮痛，經(jīng)產(chǎn)婦明顯，產(chǎn)后1-2天出現(xiàn)。持續(xù)2～3日自然消失。哺乳時反射性縮宮素分泌增多可使疼痛加重，不需特殊用藥。（3）惡露量、色、質(zhì)、味（4）會陰情況：評估是否有水腫，切口恢復情況陰道分娩者，產(chǎn)后3日內(nèi)切口處可出現(xiàn)局部輕度水腫、疼痛，3-5天或拆線后癥狀自然消退。4.排泄

排尿及排便：產(chǎn)婦產(chǎn)后往往多尿，但容易發(fā)生排尿困難，特別是產(chǎn)后第1次小便，一般4-6小時內(nèi)應排尿。產(chǎn)婦因臥床休息、食物中缺乏維生素以及腸蠕動減弱、腹肌和盆底肌松弛等原因，常發(fā)生便秘。5.乳房（1）乳房外型：有無乳頭平坦、內(nèi)陷或副乳（2）乳汁的質(zhì)和量：產(chǎn)后3天，初乳2-20ml，評估指標兩次哺乳之間新生兒是否安靜、滿足，每日2-4次軟便乳房脹痛乳頭皸裂（三）心理-社會評估重點關注：年齡過大或過小、社會支持不良、經(jīng)濟狀況差、性格內(nèi)向的產(chǎn)婦產(chǎn)后常規(guī)體格檢查，必要時行血常規(guī)、尿常規(guī)檢查等。（四）輔助檢查【護理診斷】1.舒適改變與褥汗、產(chǎn)后宮縮痛、會陰傷口痛或乳房脹痛有關2.尿潴留與產(chǎn)時損傷、活動減少及不習慣床上大小便有關3.母乳喂養(yǎng)無效與喂養(yǎng)技能不熟、知識缺乏等有關1.產(chǎn)婦主訴舒適感增加。2.產(chǎn)婦產(chǎn)后24小時未出現(xiàn)尿潴留。3.產(chǎn)婦住院期間母乳喂養(yǎng)成功。【護理目標】（一）身體護理1.一般護理（1）提供良好環(huán)境：保持室溫22-24℃、濕度50％-60％，定時通風換氣

（2）觀察生命體征測體溫、脈搏、呼吸，每日2次。若體溫超過37.5℃，應每隔4h測1次，直至正常；若脈搏加快，應注意有無出血感染；正常產(chǎn)婦每日測血壓1次。

（3）飲食和睡眠：

自然分娩：產(chǎn)后1小時進流食或清淡飲食、半流食

剖宮產(chǎn)后：8小時后進全流食，次日半流食，排便后進普

通飲食充足睡眠，注意營養(yǎng)、熱量、水分，補充維生素和鐵劑。【護理措施】（4）保持大小便通暢：排尿與排便排尿：產(chǎn)后4小時內(nèi)排尿困難用熱水熏洗外陰、肌注新斯的明、留置導尿防便秘：多吃蔬菜、早下地、潤腸出汗多時:用溫水擦浴，勤換內(nèi)衣、被褥，堅持每天洗漱，飯前便后、哺乳前洗手。（5）適當活動：產(chǎn)后24h內(nèi)要保證充分休息，睡眠以側臥、高枕為宜。經(jīng)陰道分娩者6～24h內(nèi)即可起床輕微活動，于產(chǎn)后第2日可在室內(nèi)隨意走動。行會陰切開或行剖宮產(chǎn)者可適當推遲活動時間。合理安排家務及嬰兒護理，保持良好的心境，產(chǎn)褥期應避免腹壓高、過久下蹲及重體力勞動，預防子宮脫垂。2.癥狀護理（1）產(chǎn)后2h的護理：觀察生命體征（2）觀察子宮復舊及惡露：每日應在同一時間手測宮底高度，以了解子宮復舊過程。測量前應囑產(chǎn)婦排尿。每日觀察惡露量、顏色及氣味。若子宮復舊不全，惡露增多，色紅，持續(xù)時間延長，或惡露有臭味且子宮有壓痛，應遵醫(yī)囑給予宮縮劑或抗生素控制感染。（3）會陰護理

①保持局部清潔干燥，每日2次溫開水或0.2%苯扎溴銨溶液擦洗會陰，并囑產(chǎn)婦向會陰傷口對側臥位。②會陰部有水腫者可用50%硫酸鎂液濕熱敷，產(chǎn)后24h后可用紅外線照射外陰。

③有硬結者，可用大黃、芒硝外敷

④會陰疼痛劇烈或有肛門墜脹者應及時報告醫(yī)師，以排除陰道壁及會陰部血腫；

⑤

會陰傷口于產(chǎn)后3～5日拆線，若傷口感染，應提前拆線引流，并按時換藥。（4）乳房護理推薦母乳喂養(yǎng)，按需哺乳，母嬰同室，早接觸、早吮吸。做到純母乳喂養(yǎng)，出生后6個月，除母乳外不給其他食物和飲料，包括水。產(chǎn)后半小時內(nèi)開始哺乳，刺激泌乳。溫水擦拭乳頭，不可用酒精乳頭伸展練習維生素B6200mg口服，3次/d，共5-7d。含接正確含接不正確正確的含接姿勢：C型、含大部分乳暈、停止時壓下頜、防吐奶、防皸裂每次至少20-30min?！窘】抵笇А?.日常保健注意飲食保證營養(yǎng)，合理安排新生兒護理與休息，注意個人衛(wèi)生和會陰部清潔，保持良好的心境，適應新的家庭生活方式。2.適當活動經(jīng)陰道分娩者，產(chǎn)后6～12小時內(nèi)即可起床輕微活動，于產(chǎn)后第2日可在室內(nèi)走動。行剖宮產(chǎn)者，適當推遲活動時間。3.產(chǎn)褥期保健操應根據(jù)產(chǎn)婦情況，由弱到強循序漸進地練習。4.出院后喂養(yǎng)指導強調(diào)母乳喂養(yǎng)的重要性，對知識缺乏的產(chǎn)婦及時進行宣教。5.計劃生育指導產(chǎn)褥期內(nèi)禁止性生活。產(chǎn)后42日起應并采取避孕措施。哺乳者宜選用工具避孕，以陰莖套為宜；不哺乳者可選用藥物避孕。正常分娩者產(chǎn)后3個月可放置宮內(nèi)節(jié)育器，剖宮產(chǎn)者術后半年可放置。6.產(chǎn)后檢查包括產(chǎn)后訪視及產(chǎn)后健康檢查。（1）產(chǎn)后訪視：在產(chǎn)婦出院后3日內(nèi)、產(chǎn)后14日、產(chǎn)后28日進行，了解產(chǎn)婦及新生兒健康狀況。（2）產(chǎn)后健康檢查：于產(chǎn)后42日帶孩子一起到醫(yī)院進行一次全面檢查。1.產(chǎn)婦在喂養(yǎng)新生兒后感到舒適。2.產(chǎn)婦產(chǎn)后及時排尿、排便，沒有發(fā)生尿潴留。3.產(chǎn)婦積極參與新生兒護理及自我護理，母乳喂養(yǎng)成功，表現(xiàn)出自信和滿足?！咀o理評價】本章重點：產(chǎn)褥期的概念、母體的生理、心理調(diào)適；臨床表現(xiàn)、常見問題及護理管理。本章難點：產(chǎn)褥期母體的生理、心理調(diào)適；母乳喂

養(yǎng)及乳房護理的方法。本章考點：產(chǎn)褥期、子宮復舊、惡露、產(chǎn)后宮縮痛

的概念；產(chǎn)褥期婦女的護理措施；母乳

喂養(yǎng)及乳房護理的方法。本章小結第一節(jié)子宮破裂

是指子宮體部或子宮下段于妊娠晚期或分娩期發(fā)生破裂，是產(chǎn)科極嚴重的并發(fā)癥，若不能及時診斷處理，將威脅母兒生命。多發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦。1.定義【病因】1.子宮手術史（瘢痕子宮）2.先露部下降受阻3.宮縮劑使用不當4.產(chǎn)科手術損傷5.其他子宮發(fā)育異?；蚨啻喂螌m，使得局部肌層菲薄

常見原因?qū)m縮過強【分類】妊娠期破裂分娩期破裂自發(fā)性破裂損傷性破裂子宮體部破裂子宮下段破裂完全性破裂不完全性破裂時間原因部位程度【護理評估】（一）健康史評估有無胎先露下降受阻、子宮瘢痕、宮縮劑使用不當和手術創(chuàng)傷等原因或誘因。【護理評估】（二）身體評估

子宮破裂是一個漸進的過程，可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。先兆子宮破裂

1.先兆子宮破裂（1）癥狀：子宮強直性或痙攣性收縮過強，產(chǎn)婦表現(xiàn)為疼痛不安，煩躁，呼叫，下腹拒按，自覺胎動頻繁，呼吸急促、心率加快。（2）體征：排尿困難，甚至血尿。胎心不規(guī)則或聽不清，下腹部出現(xiàn)病理性縮復環(huán)，子宮下段壓痛明顯，子宮呈葫蘆形。病理性縮復環(huán)2.子宮破裂不完全性子宮破裂肌層部分或全層斷裂，漿膜層尚未穿破疼痛、大出血完全性子宮破裂子宮肌璧全層斷裂，宮腔與腹腔相通疼痛、休克，壓痛、反跳痛，陰道檢查胎先露上升W子宮破裂（三）心理與社會狀況

產(chǎn)婦因劇烈的腹痛而焦躁不安，擔心自身及胎兒安危，隨著休克的發(fā)生，漸有不祥預兆。家屬亦恐慌，尤其是出現(xiàn)胎兒死亡、切除子宮的結果時，會有悲傷、失望，甚至抱怨、憤怒的情緒。（四）輔助檢查

1.B超用于可疑子宮破裂病例的檢查。

2.實驗室檢查血尿常規(guī)檢查，血紅蛋白值下降，肉眼血尿或鏡下血尿。

3.腹腔穿刺明確有無內(nèi)出血

4.電子胎心監(jiān)護

判斷宮內(nèi)胎兒的狀態(tài)（五）治療原則

1.先兆子宮破裂者抑制子宮收縮同時行剖宮產(chǎn)術

2.子宮破裂者積極糾正休克，剖腹取胎，行子宮修補或切除術，依據(jù)產(chǎn)婦狀態(tài)、子宮破裂時間等狀況決定。給與足量廣譜抗生素。【護理診斷】1.疼痛與強烈的子宮收縮、子宮破裂后血液刺激腹膜有關。2.有感染的危險

與失血較多抵抗力下降、宮腔內(nèi)容物進入腹腔有關。3.預感性悲哀與子宮破裂后胎兒死亡有關。

4.潛在并發(fā)癥：失血性休克。【護理措施】

1.心理護理對產(chǎn)婦及家屬因子宮切除、胎兒死亡所表現(xiàn)的怨恨情緒給予同情和理解，耐心傾聽他們的感受，引導他們樹立生活的信心。2.一般護理環(huán)境、飲食、會陰擦洗3.病情觀察（1）分娩中密切觀察胎心、胎動，了解胎兒宮內(nèi)安危。檢測宮縮、下腹疼痛的程度及子宮破裂的征象，如出現(xiàn)病理性縮復環(huán)，及時報告醫(yī)生立即停用縮宮素，做好剖宮產(chǎn)準備。

（2）密切監(jiān)測生命體征4.治療配合

（1）先兆子宮破裂患者的護理1）嚴密觀察產(chǎn)程進展、及時發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)誘因，注意胎心率變化。2）出現(xiàn)相關癥狀時，報告醫(yī)生，停縮宮素，遵醫(yī)囑予宮縮抑制劑、鎮(zhèn)靜劑。3）監(jiān)測生命體征做好剖宮產(chǎn)的術前準備。4）協(xié)助醫(yī)生交代病情。

（2）子宮破裂者

一旦發(fā)生子宮破裂，按照休克搶救原則進行護理：

1）取中凹臥位或平臥位、吸氧、保暖。

2）嚴密觀察生命體征，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液。

3）盡快做好剖腹探查手術準備，安慰產(chǎn)婦并護送至手術室，移動產(chǎn)婦力求平穩(wěn)，減少刺激。術中、術后大劑量抗生素控制感染。

1.加強營養(yǎng)，清淡易消化,禁性生活3個月，選擇有效避孕措施。

2.加強產(chǎn)前檢查，有骨盆狹窄、胎位異?；蜃訉m瘢痕者應在預產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)。宣傳計劃生育，減少分娩、流產(chǎn)的次數(shù)。對行子宮修補術的病人，指導其2年后再孕，可選用藥物或避孕套避孕。返回目錄【健康指導】

【護理評價】1.產(chǎn)婦疼痛減輕，情緒穩(wěn)定，配合治療。2.產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，組織灌流量得到及時改善。3.產(chǎn)婦體溫、白細胞數(shù)正常,惡露、傷口無異常,無感染征象。4.產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，疲勞感減輕，配合治療。5.產(chǎn)婦未出失血性休克征象。PART02FreshbusinessgeneraltemplateApplicabletoenterpriseintroduction,summaryreport,salesmarketing,chartdataa產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500ml，剖宮產(chǎn)者≥1000ml。是分娩期的嚴重并發(fā)癥居我國孕產(chǎn)婦死亡原因之首

分娩后2h是產(chǎn)后出血的高發(fā)時段概念嚴重產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥1000ml；難治性產(chǎn)后出血指經(jīng)過宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血原因：1、子宮收縮乏力產(chǎn)后出血最主要原因2、胎盤因素（滯留、殘留、植入）3、軟產(chǎn)道裂傷4、凝血功能障礙（原發(fā)、繼發(fā)）此類出血常難以控制第三節(jié)產(chǎn)后出血【護理評估】（一）健康史1.子宮收縮乏力

是最常見的原因之一，約占70%～80%，可由全身性因素及子宮局部因素引起，如恐懼、緊張，產(chǎn)婦衰竭，濫用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑，慢性全身性疾病，子宮發(fā)育不良、子宮肌瘤或多次刮宮、多產(chǎn)、產(chǎn)褥感染所致的子宮炎癥或損傷等。

第三節(jié)產(chǎn)后出血2.胎盤因素如胎盤滯留、粘連或植入、部分殘留、嵌頓等。3.軟產(chǎn)道損傷如急產(chǎn)，巨大兒，產(chǎn)力過強，軟組織彈性差，宮口未開全過早使用腹壓造成宮頸、會陰裂傷，助產(chǎn)手術操作不當。4.凝血功能障礙較少見，如血液病、妊娠并發(fā)癥等，影響凝血或?qū)е翫IC，引起出血不凝。第三節(jié)產(chǎn)后出血（二）身體狀況1.評估陰道出血類型（1）宮縮乏力：胎盤剝離延緩，剝離前不出血，剝離后出血，多為間歇性，時多時少，有血凝塊。子宮軟，輪廓不清，摸不到宮底，按摩推壓宮底有積血流出，使用宮縮劑后子宮變硬。（2）軟產(chǎn)道損傷：胎兒娩出后持續(xù)不斷出血，呈鮮紅色能自凝。宮頸、陰道或會陰裂傷。1、出現(xiàn)會陰皮膚和陰道口黏膜裂傷，為Ⅰ度會陰裂傷，因為沒有傷到肌層，所以出血量不多。2、Ⅱ度會陰裂傷是指裂傷已經(jīng)達到肌層，并且陰道后壁黏膜也撕裂，出血量較多，傷口不規(guī)則，原來的會陰結構不容易辨認。3、肛門外括約肌斷裂，直腸粘膜完整，屬于Ⅲ度會陰裂傷。4、Ⅳ度會陰裂傷常見肛門、直腸和陰道壁完全貫通，直腸外露，組織損傷嚴重，但出血量不一定多。第三節(jié)產(chǎn)后出血（3）胎盤因素：胎兒娩出后15分鐘胎盤未娩出并伴大量陰道流血，可能為胎盤剝離不全、粘連或植入所致。如胎盤娩出后出血，多為胎盤、胎膜殘留。（4）凝血功能障礙：持續(xù)出血，多而不凝；有全身出血傾向。2.準確評估產(chǎn)后出血量（1）稱重法：失血量≈（有血敷料重-干敷料重）÷1.05（血液比重為1.05）。第三節(jié)產(chǎn)后出血（2）容積法：用專用的產(chǎn)后接血容器收集血液用量杯測定。（3）面積法：將血液浸濕的敷料面積按10cm*10cm計算，目前臨床較少用。第三節(jié)產(chǎn)后出血（4）根據(jù)失血性休克程度估計失血量：（休克指數(shù)＝脈率/收縮壓）0.5為正常休克指數(shù)為1，則失血約為500～1500ml；輕度休克指數(shù)為1.5，則失血約為1500～2500ml；休克指數(shù)為2.0，則失血約為2500～3500ml；重度失血量的評估，可作為制定輸液、輸血治療方案的參考。第三節(jié)產(chǎn)后出血3.貧血與休克征象

由于多量失血患者可出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌等癥狀。還可出現(xiàn)面色蒼白，嚴重者出現(xiàn)血壓下降、脈搏細數(shù)、四肢濕冷等休克征象。（三）心理與社會狀況

產(chǎn)婦及其家屬多感到緊張、恐懼和焦慮，擔憂產(chǎn)婦的安危和身體康復等問題。第三節(jié)產(chǎn)后出血（五）治療原則

尋找病因，迅速止血、搶救休克、預防感染。（四）輔助檢查檢查血常規(guī)，血型及凝血功能。血紅蛋白每下降10g/L，估計失血量400-500ml。第三節(jié)產(chǎn)后出血【護理診斷】1.組織灌注量改變與大量陰道流血、失血過多有關。2.有感染的危險與失血過多、全身抵抗力降低及手術操作有關。3.恐懼與陰道大量出血擔心生命安危有關。

4.潛在并發(fā)癥：失血性休克。

。

第三節(jié)產(chǎn)后出血1.心理護理

護士應保持鎮(zhèn)靜態(tài)度，搶救工作緊張有序。多給予產(chǎn)婦及家屬安慰解釋、關心照顧，增加信任及安全感。囑產(chǎn)婦臥床休息，緩解恐懼心理，保持情緒穩(wěn)定，主動配合救護工作。護士還要做好產(chǎn)婦生活和嬰兒護理。2.一般護理

吸氧、營養(yǎng)、產(chǎn)后哺乳3.病情觀察（1）生命體征（2）陰道出血量（3）子宮復舊及惡露【護理措施】第三節(jié)產(chǎn)后出血4.治療配合1）子宮收縮乏力

按摩子宮①腹壁單手按摩子宮法:最常用的方法。一手置于產(chǎn)婦腹部，用手按摩子宮底部，四指置于子宮后壁，拇指置于子宮前壁，有節(jié)律的按摩子宮。加強宮縮第三節(jié)產(chǎn)后出血②經(jīng)腹壁雙手按摩子宮法:一手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上緣按壓下腹中部，將子宮向上托起，另一手握住宮體，使其高出盆腔，在子宮底部進行有節(jié)律的按摩子宮，同時間斷的用力擠壓子宮，使宮腔內(nèi)積血及時排出。第三節(jié)產(chǎn)后出血③腹部-陰道按摩子宮法:一手在腹部按壓子宮后壁，另一手握拳置于陰道前穹隆頂壓子宮前壁，雙手相對緊壓按摩子宮，持續(xù)15min，非常有效。

遵醫(yī)囑應用宮縮劑：縮宮素10IU肌注或用10-20IU縮宮素溶于0.9%生理鹽水500ml中靜脈點滴。必要時可用麥角新堿0.2mg肌注（心臟病者禁用）。每隔2-4h重復給藥。無效時使用前列腺素類藥物，首選肌注。第三節(jié)產(chǎn)后出血

宮腔內(nèi)填塞紗布：在無輸血及手術條件的情況下，搶救時可采用宮腔內(nèi)填塞紗布壓迫止血，但需嚴格消毒，均勻填塞，不留空隙，嚴密觀察生命體征，注意宮底高度及子宮大小變化。24h-48h后緩慢取出紗條，抽出前先注射宮縮劑，給予抗生素以防感染。第三節(jié)產(chǎn)后出血

2）胎盤因素：①胎盤剝離后滯留者：用手按摩子宮，使子宮收縮，讓產(chǎn)婦屏氣向下用力，另一手輕拉臍帶協(xié)助胎盤、胎膜娩出。②胎盤粘連、剝離不全：行徒手剝離胎盤術。③胎盤植入：行次全子宮切除術。④殘留者：行鉗刮術或刮宮術，做好護理配合。第三節(jié)產(chǎn)后出血

3）軟產(chǎn)道裂傷：協(xié)助醫(yī)生查找裂傷，及時縫合止血。宮頸裂傷＜1cm且無活動性出血者不需縫合，反之需縫合。第一針超過頂端0.5cm，間斷縫合。

4）凝血功能障礙：遵醫(yī)囑使用藥物改善凝血功能，輸新鮮血液，積極做好抗休克及糾正酸中毒等搶救準備。如陰道流血不止，做好子宮切除術的準備。（2）失血性休克的護理

（3）預防感染：無菌操作、產(chǎn)后觀察、抗生素第三節(jié)產(chǎn)后出血【護理措施】（一）迅速止血，防治并發(fā)癥1.預防產(chǎn)后出血做好孕期保健，完善各項檢查；產(chǎn)時、產(chǎn)后嚴密觀察產(chǎn)婦一般情況、生命體征、子宮收縮和陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生；遵醫(yī)囑迅速建立靜脈通路，輸液、輸血，吸氧，及時糾正休克，改善腦血氧供應，預防席漢綜合癥。人衛(wèi)出版社第三節(jié)產(chǎn)后出血（三）健康指導

重視高危孕婦的產(chǎn)前檢查，對有產(chǎn)后出血危險的孕產(chǎn)婦須及早糾正，擇期住院待產(chǎn)。向產(chǎn)婦講解正常分娩過程，教會產(chǎn)婦按摩子宮及會陰傷口自我護理知識。發(fā)現(xiàn)子宮復舊、惡露異常及時就診。指導母乳喂養(yǎng)，促進子宮縮復，減少出血。科學飲食、合理安排休息與活動，服用糾正貧血藥物，增強機體防御力，促進機體早日康復。【護理評價】1.產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，尿量、血紅蛋白正常，全身狀況改善。2.產(chǎn)婦體溫、白細胞數(shù)正常，惡露、傷口無異常，無感染征象。3.產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，疲勞感減輕，配合治療。4.產(chǎn)婦未發(fā)生失血性休克征象。PART03FreshbusinessgeneraltemplateApplicabletoenterpriseintroduction,summaryreport,salesmarketing,chartdataa羊水栓塞第四節(jié)羊水栓塞第三節(jié)羊水栓塞

羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血液循環(huán)引起肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎衰竭或突發(fā)死亡的嚴重并發(fā)癥。發(fā)病急，病情兇險，發(fā)生在足月分娩者產(chǎn)婦死亡率高達80%以上。也可發(fā)生在鉗刮術和妊娠中期引產(chǎn)術中，但病情較緩和。誘發(fā)因素：高齡初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多、多胎妊娠、宮頸裂傷、子宮破裂、子宮收縮過強、急產(chǎn)、胎膜早破、剖宮產(chǎn)和刮宮術、羊膜腔穿刺等均有可能?！静∫颉俊静∫颉?.羊膜腔內(nèi)壓力過高臨產(chǎn)后，特別是第二產(chǎn)程子宮收縮時羊膜腔內(nèi)壓力增高，當羊膜腔內(nèi)壓力明顯超過靜脈壓時，羊水有可能被擠入破損的微血管，進入母體血液循環(huán)。2.血竇開放分娩過程中各種原因引入的宮頸或?qū)m體損傷、血竇破裂，羊水可通過破損血管或盤后血竇進入母體血液循環(huán)。3.胎膜破裂大部分羊水栓塞發(fā)生在胎膜破裂以后，羊水可從子宮蛻膜或?qū)m頸管損傷處的小血管進入母體血液循環(huán)中。第四節(jié)羊水栓塞【病理】羊水進入母體血液循環(huán)后，引起過敏反應和凝血機制異常，導致機體發(fā)生肺動脈高壓、過敏性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和急性腎功能衰竭等一系列病理生理變化?！静±砩怼?.肺動脈高壓羊水內(nèi)有形物質(zhì)直接形成栓子經(jīng)肺動脈進入肺循環(huán)阻塞小血管引起肺動脈高壓2.過敏性休克羊水成分為致敏原，引起I型變態(tài)反應，立即出現(xiàn)休克，心肺功能衰竭3.彌散性血管內(nèi)凝血羊水成分激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發(fā)生4.炎癥損傷炎性介質(zhì)系統(tǒng)突然激活，引起類似全身炎癥反應綜合征（SIRS）。第四節(jié)羊水栓塞【護理評估】（一）健康史

評估是否有無宮縮過強、胎膜早破或人工破膜、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、中期妊娠引產(chǎn)或鉗刮術、宮縮劑使用不當、剖宮產(chǎn)等引起羊水栓塞的誘因存在。典型羊水栓塞：血壓下降、組織缺氧和凝血功能障礙為特征，也稱羊水栓塞三聯(lián)癥。1.典型羊水栓塞（1）前驅(qū)癥狀：呼吸急促、胸痛、憋氣、寒戰(zhàn)、嗆咳、頭暈、乏力、心悸、惡心、嘔吐、麻木、針刺樣感覺、焦慮、煩躁和瀕死感，胎心減速。胎心基線變異消失等。（2）呼吸、循環(huán)衰竭和休克產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，嗆咳、氣急、煩躁不安、惡心、嘔吐，呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷；血壓急劇下降；嚴重者，于數(shù)分鐘內(nèi)死亡（3）DIC引起的出血表現(xiàn)為難以控制的大量陰道流血、切口滲血、皮膚粘膜出血、血尿以及消化道出血，死于失血性休克（4）急性腎功能衰竭出現(xiàn)少尿或無尿和尿毒癥的表現(xiàn)。腎缺血及DIC前期形成的血栓堵塞腎內(nèi)小血管，引起腎臟缺血、缺氧，導致腎臟器質(zhì)性損害（二）身體評估2.不典型羊水栓塞：癥狀隱匿，羊水栓塞起病急驟，有的僅在羊水破裂后一陣嗆咳，之后緩解，也有表現(xiàn)為一過性寒戰(zhàn)，幾小時后才出現(xiàn)大量陰道流血，病情嚴重者可在驚叫一聲或打一次哈欠或抽搐一下后，呼吸、心搏驟停，于數(shù)分鐘后死亡。第四節(jié)羊水栓塞（三）心理與社會狀況

產(chǎn)婦突然危在旦夕，家屬無法接受現(xiàn)實，表現(xiàn)出恐懼、情緒激動、憤怒，如果搶救無效還會出現(xiàn)過激行為。（四）輔助檢查1.DIC各項實驗室指標陽性。2.X片可見肺部雙側彌漫性點、片狀浸潤陰影。3.心電圖示右側房室擴大。4.痰液涂片和腔靜脈取血均可查到羊水中的有形物質(zhì)。（五）治療原則1.羊水栓塞的處理原則是維持生命和保護器官功能。2.一旦懷疑，立即按羊水栓塞急救流程實施搶救。增加氧合，抗休克、維持血流動力學，穩(wěn)定解除肺動脈高壓，抗過敏，防治DIC,實施全面監(jiān)測,預防感染。3.產(chǎn)科處理

立即終止妊娠，待產(chǎn)婦病情穩(wěn)定后盡快結束分娩。若羊水栓塞發(fā)生在第一產(chǎn)程，應考慮立即剖宮產(chǎn)以去除病因;第二產(chǎn)程發(fā)病者，應在搶救的同時行陰道助產(chǎn)結束分娩;嚴重產(chǎn)后出血且無法控制者，應在搶救休克、糾正凝血功能的同時實施子宮切除術。第四節(jié)羊水栓塞【護理診斷】1.氣體交換受損

與肺動脈高壓、肺水腫、呼吸循環(huán)功能衰竭有關。2.有感染的危險

與各種并發(fā)癥、機體抵抗力下降有關。3.恐懼

與產(chǎn)婦及胎兒病情危重有關。4.潛在并發(fā)癥休克、DIC、心力衰竭、腎衰竭。1.產(chǎn)婦胸悶、呼吸困難癥狀改善。2.血壓穩(wěn)定、尿量正常，陰道流血量減少，全身皮膚黏膜出血停止。3.產(chǎn)婦體溫、白細胞數(shù)正常，惡露、傷口無異常，無感染征象。4.產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，配合治療。5.胎兒或新生兒無生命危險,產(chǎn)婦出院時無并發(fā)癥。【護理目標】第四節(jié)羊水栓塞1.心理護理

2.一般護理3.病情觀察生命體征變化、羊水栓塞的前驅(qū)癥狀，宮內(nèi)胎兒安危。

【護理措施】第四節(jié)羊水栓塞

4.治療配合（1）給氧:面罩吸氧、氣管插管、人工輔助呼吸（2）維持血流動力學穩(wěn)定：首選多巴酚丁胺、磷酸二酯酶-5抑制劑強心、擴張肺動脈。(3)緩解肺動脈高壓1)鹽酸罌粟堿

30~90mg緩慢靜推2)阿托品

1mg靜推每15-30分鐘1次，直至

面色潮紅、癥狀緩解;心率大于

120次/分慎用。3)氨茶堿

250mg緩慢靜推4)酚妥拉明

5~10mg靜滴(4)抗過敏1)氫化可的松100~200mg靜滴，每日可達500-1000mg2)地塞米松

20mg先靜推，再20mg靜滴（5）抗DIC肝素鈉、凝血因子、抗纖溶劑（6）全面監(jiān)測生命體征、血氣分析、糾正酸中毒（7）預防感染腎毒性小的廣普抗生素（8）產(chǎn)科處理娩出前羊水栓塞——先搶救，穩(wěn)定后剖腹產(chǎn)第二產(chǎn)程發(fā)病——陰道助娩產(chǎn)后大出血——子宮切除（9）液體管理注意液體出入量，避免左心衰和肺水腫

5.

羊水栓塞的預防措施

①加強產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素及時治療；②掌握縮宮素的正確使用方法；③人工破膜宜在宮縮間歇期進行，破口要小，控制羊水流出速度；④鉗刮術時先刺破胎膜，流出羊水。中期引產(chǎn)行羊膜腔穿刺的次數(shù)不應超過3次；⑤嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征?！咀o理措施】1.指導向產(chǎn)婦提供產(chǎn)褥期保健知識，胎兒存活者，講解新生兒護理知識與技能。2.胎兒死亡者，指導其退奶。囑咐產(chǎn)婦按時復查并制定復診計劃。3.宣傳產(chǎn)前檢查的重要性，指導孕婦定期進行產(chǎn)前檢查，尤其是高齡初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦，有胎膜早破、前置胎盤、子宮收縮過強、急產(chǎn)、子宮破裂、剖宮產(chǎn)等是羊水栓塞可能的誘發(fā)因素?！窘】抵笇А縋ART04FreshbusinessgeneraltemplateApplicabletoenterpriseintroduction,summaryreport,salesmarketing,chartdataa胎兒窘迫胎兒窘迫:胎兒在宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及胎兒健康和生命者。發(fā)病率2.7-38.5%。急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期,慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期。1.母親因素：如孕婦患有慢性腎炎、妊娠期高血壓疾病、糖尿病、嚴重心或肺功能不全、重度貧血、產(chǎn)前出血性疾病、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長、胎膜早破、多胎妊娠及孕婦鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑應用不當?shù)取！静∫颉?.胎盤、臍帶因素：

如胎盤早剝、前置胎盤,胎盤功