卒中防控及慢病管理社區(qū)服務內容

培訓農(nóng)村養(yǎng)老服務人員技能

實施卒中和慢病的鄉(xiāng)村管理

探索醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的農(nóng)村落地

關愛未來（北京）健康管理服務中心嚴峻的心腦血管病和慢病發(fā)展形勢2020年年新增280萬年新增370萬8.7%/年2007年因卒中死亡人口年遞增8.7%ZhaoD,etal.Stroke,2008,39(6):1168-1174衛(wèi)生部2012年統(tǒng)計：中國40歲以上腦卒中人口高達1036萬2012年我國慢性病死亡占總死亡的86.6%

（1991年為73.8%，2000年為80.9%）其中心腦血管病為首要死因，占慢性病死亡的51%，占總死亡的44.2%（2000年分別為41.4%、34.0%）醫(yī)療負擔嚴重：2015年心血管疾病的住院費用中，AMI為153.40億元，顱內出血為231.99億元，腦梗死為524.26億元；自2004年以來，年均增長速度分別為30.13％、18.06％和23.47％來源：1.國家衛(wèi)生計生委.中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）.2015年6月30日.

2.中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預防控制局,中國疾病預防控制中心.中國慢性病報告.2006年5月.3.陳偉偉，高潤霖，劉力生,等.《中國心血管病報告2016》概要.中國循環(huán)雜志,2017,32:521-530.過去的四十年，心腦血管病死亡率在發(fā)達國家降低了一半，而同期發(fā)展中國家增加了一倍歐美發(fā)達國家中國我國的老齡化問題迫在眉睫腦防委：2015年27個省的腦卒中患者勞動力人口比重抽樣調查2011年7月26日世界銀行報告《創(chuàng)建健康和諧生活：遏制中國慢性病流行》，指出：未來20年里，40歲以上人群中，慢病患者（心腦血管病、慢阻肺、糖尿病以及肺癌）人數(shù)將增長2-3倍慢性病的快速增長主要集中在未來10年一半慢性病負擔發(fā)生在65歲以下人群中風對個體健康和生活造成的危害最大挑戰(zhàn)：醫(yī)療保障機構是否能承擔？財政是否負擔的起？卒中造成的殘疾人的保障？照顧病患和老年人需要多少人力資源保障？無法照顧到的病患和老年人的社會安定問題？美國政府自1969年，制定了將健康管理納入國家醫(yī)療保健計劃的政策開始后的30年，通過系統(tǒng)的慢性病管理，使美國人的高血壓病減少了55%、腦卒中減少了75%、糖尿病減少了50%，國民的預期壽命可望增加10年。而我國腦卒中的死亡率逐年上升，2005年我國的腦卒中死亡率是美國的3倍。美國的健康管理成效——人均預期壽命增加10年6芬蘭北卡示范研究——心腦血管病死亡率下降情況男性和女性的期望壽命分別增長了約7年和6年1972-1997年，該省25-64歲男性心血管疾病、冠心病、肺癌死亡率分別下降68％、73％、71％針對中國的卒中防控和慢病管理設計相應的健康管理服務包缺血預適應訓練儀（含血壓檢測功能）簡易心電儀簡易血糖血脂儀體成分分析儀健身單車肌氧實時監(jiān)測卒中防控和慢病管理科普宣傳和大數(shù)據(jù)管理注意：健康管理服務包中，有創(chuàng)項目（血脂血糖檢測）對未發(fā)病人群建議3-6個月檢查1次，其他無創(chuàng)項目建議每月檢查1次，缺血預適應訓練建議每天堅持做20分鐘健康管理服務包設計依據(jù)：健康管理服務包亮點技術：2015年國際卒中發(fā)展與創(chuàng)新獎宣武醫(yī)院吉訓明副院長專利發(fā)明——缺氧適應訓練儀

預適應訓練儀就是讓胳膊進行一個反復的缺血，缺血以后胳膊就會對這種缺血產(chǎn)生抵抗。經(jīng)過肢體的反復缺血訓練，能夠讓機體對嚴重的心臟、腦的缺血產(chǎn)生保護作用，一個是預防腦中風的發(fā)生，另一個是一旦發(fā)生血管的重度狹窄或閉塞以后，可以產(chǎn)生治療作用。肌氧代謝——心肺功能的健康指標，實現(xiàn)精準的運動處方有氧能力低會導致罹患心血管疾病成人有氧能力低于5MET死亡率明顯增加成人有氧能力大于8MET存活率明顯增加有氧能力高的人群比低的人群患癌癥的可能性降低20%-30%有氧能力每增加1MET，死亡率降低8%-35%健康管理服務包亮點技術：肌氧代謝能力檢測及運動指導

聯(lián)合加拿大SevenOaksGeneralHopital健康管理中心提供實時動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)解讀個性化運動指導建議健康管理包的實施人員——醫(yī)療輔助護理員(中醫(yī)健康養(yǎng)老護理員)實操選項領域內容選題慢病的中醫(yī)未病先防及輔助護理技能中醫(yī)基本知識頭痛或便秘的中醫(yī)按摩方法艾灸的操作方法高血壓耳穴的貼穴操作運動輔助護理養(yǎng)生保健操操練家庭常用中西醫(yī)護理技能中風后偏癱護理操作（翻身法、搬運法）物理降溫方法操作外用藥物使用的操作方法（中藥、西藥）口腔護理方法操作智能醫(yī)療輔助護理技能可穿戴設備知識健康管理APP安裝及生命體征信息錄入操作醫(yī)院外突發(fā)意外情況處理家庭應急處理體表傷口包扎及換藥操作院前急救技能心肺復蘇技術的操作醫(yī)療輔助護理員（中醫(yī)健康養(yǎng)老護理員）初級班實操課程醫(yī)療輔助護理員（中醫(yī)健康養(yǎng)老護理員）工作定位搭建家庭與醫(yī)院

、與社區(qū)衛(wèi)生中心的高效聯(lián)絡橋梁中醫(yī)健康常識、養(yǎng)生保健知識的宣傳員家庭患病成員的陪伴、照護、協(xié)助康復、緊急救助中醫(yī)適宜技術、基本護理技術、應急情況處理的操作員包括家庭健康檔案建立、健康數(shù)據(jù)、日常健康提醒等信息采集聯(lián)絡員采集員宣傳員操作員陪護員中國卒中數(shù)據(jù)中心國家衛(wèi)計委腦防委辦公室基地醫(yī)院（三級醫(yī)院）協(xié)作醫(yī)院（區(qū)縣醫(yī)院）村委會/社區(qū)村委會/社區(qū)卒中單元?？漆t(yī)生康復健康指導卒中篩查社區(qū)宣教慢病篩查應急處理院前防控卒中院中服務體系業(yè)務支撐管理規(guī)范信息支撐上

下聯(lián)動、協(xié)同服務

協(xié)作醫(yī)院（二級醫(yī)院）急性溶栓醫(yī)療輔助護理員——醫(yī)養(yǎng)結合的實施者醫(yī)療輔助護理員（中醫(yī)健康養(yǎng)老護理員）計生專干村村覆蓋有基本文化和醫(yī)療知識有威望，受信賴有示范性，可傳幫帶扎根基層，醫(yī)養(yǎng)結合房山區(qū)計劃首批培訓578人（全部為計生專干）462個村委會，116個社區(qū)居委會各1人為什么選擇計生專干作為首批培訓對象？健康指標異常報警（三方）3每日健康情志關愛服務4每日健康生活方式關愛服務5定期服藥、體檢提醒服務6中醫(yī)體表理療未病先防7突發(fā)性意外就醫(yī)前協(xié)助急救及護理8專業(yè)醫(yī)生參與健康評估（每月）2協(xié)助手術后康復訓練9健康檔案建立及永久續(xù)存1養(yǎng)老需求集成輸出10拉動農(nóng)村健康服務升級低收入婦女就業(yè)新選擇我們的目標通過科普宣傳提高農(nóng)村老人的健康素養(yǎng)，戒煙并改善生活方式持續(xù)的參考性檢測