中風(fēng)病治療“三宜”原則淺析

中風(fēng)病治療“三宜”原則淺析中風(fēng)病是由于臟腑氣血陰陽失調(diào)，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，產(chǎn)生風(fēng)火痰瘀等病理產(chǎn)物，瘀阻腦絡(luò)，神明受蒙，以突然昏仆、不醒人事，或不經(jīng)昏蒙就出現(xiàn)偏身不遂或麻木，口舌歪斜，言語謇澀為主癥的常見病、多發(fā)病。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)是逐步完善的，無論病因、病機(jī)、診斷，抑或治療，都經(jīng)歷了較大變化。近三十余年，隨著社會(huì)進(jìn)步，我國(guó)居民生活水平明顯提高，但隨之帶來生活方式的巨大變化。這導(dǎo)致我國(guó)居民中風(fēng)病的發(fā)病率逐年上升,中風(fēng)病具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、預(yù)后極差的特點(diǎn)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療中風(fēng)病有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能有效減少中風(fēng)病致殘率、提高生存質(zhì)量。筆者在長(zhǎng)期臨床中積累了大量的病例，對(duì)中風(fēng)病的病因病機(jī)及防治等方面頗有獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)分析及總結(jié)。整理如下，謹(jǐn)請(qǐng)同道指正。1.腦主神明學(xué)說為辨治中風(fēng)病的理論基礎(chǔ)關(guān)于心主神明和腦主神明之爭(zhēng)由來已久。《素問·靈蘭秘典論》云："心者,君主之官,神明出焉"，提出心主神明，這包括生理及病理兩方面：得神則生，失神則死。認(rèn)為主血脈之“心”和主神明之“心”是一個(gè)“心”。認(rèn)為，“心藏脈，脈舍神”，“血者，神氣也”，“血脈和利，精神乃居”，故此心與脈、血、神四位一體，彼此作用，相互影響［1］。也有學(xué)者[2]根據(jù)明·李梴對(duì)心與神的見解秉持主血脈之“心”和主神明之“心”是兩個(gè)獨(dú)立的“心”的理論?！夺t(yī)學(xué)入門》認(rèn)為：“有血肉之心，形如未開蓮花，居肺下肝上是也。有神明之心，神者，氣血所化，生之本也，萬物由之盛長(zhǎng)，不著色象，謂有何有，謂無復(fù)存，主宰萬事萬物，虛靈不昧者是也”。前者是物質(zhì)性的心，后者是功能性的心，各自完全獨(dú)立。筆者認(rèn)為，腦主神明學(xué)說更加凸顯中風(fēng)病病機(jī)所在，是中風(fēng)病辨治的基礎(chǔ)，更加便于深刻認(rèn)識(shí)腦在人體功能正常運(yùn)作過程中的重要地位。《黃庭經(jīng)》認(rèn)識(shí)到，“泥丸百節(jié)皆有神，一面之神宗泥丸”，所謂“泥丸”就是腦。《金匱玉函經(jīng)·證治總則上》述到：“頭者，身之元首，人神所注”?！肚Ы鸱健ぞ姆ㄩT》認(rèn)為：“頭者，人神所注，氣血精明三百六十五絡(luò)皆上歸于頭”。李時(shí)珍更是于《本草綱目》中明確提出：“腦為元神之府”，意即腦是人體精神、思維活動(dòng)中樞所居之處。其后對(duì)此多有發(fā)揮。如金圣嘆曰：“人之記性皆在腦”（《醫(yī)林改錯(cuò)》轉(zhuǎn)引）。在此基礎(chǔ)之上，諸多醫(yī)家認(rèn)為，元神是生命活動(dòng)的綜合體現(xiàn)：調(diào)節(jié)人體的生理活動(dòng)、精神心理活動(dòng)，故曰：“得神者昌，失神者亡”。雖然心藏神、肝藏血、肺藏氣、脾藏營(yíng)、腎藏精，但腦為人身精髓、氣血、陰陽之總會(huì)，五臟六腑之精微皆上注于腦，十二經(jīng)脈、三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，神明由此而生焉。如《靈樞·海論》所述：“腦為髓之?！?；《靈樞·脈要精微論》所述：“頭者精明之府”，“頭傾視深，精神將奪矣”。故曰：“腦主神明”。故中風(fēng)病即發(fā)，痰濁、瘀血、熱毒等邪氣壅堵腦絡(luò)，神明必致受累，故治療宜通過祛痰、化瘀、清熱、解毒等方法手段使神明恢復(fù)。有學(xué)者更是從經(jīng)絡(luò)角度闡述腦主神明的合理性：督脈、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)及足陽明胃經(jīng)可直接影響到"腦主神明"的功能正常與否。一方面具有直接和間接與腦的溝通,另一方面，督脈總領(lǐng)陽氣，膀胱經(jīng)上輸陽氣,胃經(jīng)匯聚氣血,肝經(jīng)運(yùn)行氣血,同時(shí)督脈與膀胱經(jīng)、腎經(jīng)3條經(jīng)脈與腎和髓之間密切溝通,共同構(gòu)成了"腦主神明"的物質(zhì)基礎(chǔ)[3]。宋氏通過通督調(diào)神和疏肝解郁兩種針刺方法可以明顯改善抑郁模型大鼠的行為學(xué)指標(biāo)[4]。而大腦海馬區(qū)HPA軸的高位調(diào)節(jié)中樞也從側(cè)面證實(shí)了督脈與肝經(jīng)對(duì)“腦主神明”功能的影響。2.通絡(luò)之法重在“通”中風(fēng)病是風(fēng)、火、痰、瘀、毒、虛等多種致病因素共同作用的結(jié)果。一種或多種病理因素或者病理產(chǎn)物瘀阻腦絡(luò)，導(dǎo)致腦絡(luò)不通，發(fā)為中風(fēng)。絡(luò)脈瘀阻是最基本的病理變化，因此通絡(luò)為中風(fēng)病治療要點(diǎn)。如痰邪致?。骸峨s病源流犀燭》云：痰“為害，上至顛頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”；如瘀血致?。骸端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》述：“五藏之道，皆出于經(jīng)隧，以行氣血，血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”。治則根據(jù)病理機(jī)轉(zhuǎn)，舉凡清熱、解毒、祛瘀、化濁、豁痰、平肝、熄風(fēng)、扶正等諸法均可使邪去正安、絡(luò)脈通暢、腦竅通利，均屬于“通絡(luò)法”之范疇，均可作為中風(fēng)治療之法。如《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論篇》所述：“定其血?dú)?，各守其鄉(xiāng)，血實(shí)宜決之”，“疏其氣血，令其條達(dá)，而至和平”。即所謂“絡(luò)以通為用”也。但通絡(luò)之治法卻各有不同，而不僅僅拘泥于活血化瘀。正如高士宗《醫(yī)學(xué)真經(jīng)》所云：“通之法各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，無非通之之法也”。例如，通腑化痰法是臨床中風(fēng)病常用治法[5]。學(xué)者認(rèn)為通暢腑氣可除胃腸痰熱積滯,降瀉濁邪使之無法上擾神明。為進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)痰、濁、瘀、毒、熱等因素對(duì)神明的危害，筆者提出“神明者，宜保而清之”，主張急性期辨證使用醒腦開竅、清熱解毒、化痰通絡(luò)、涼血活血之品保護(hù)腦這一元神之府。所謂“清”者，清泄痰濁、清利瘀血均可施行，非獨(dú)清熱也。臨床醫(yī)家對(duì)化痰祛瘀治療中風(fēng)病尤為重視。如胡氏［6］提出應(yīng)高度重視化瘀通絡(luò)法在中風(fēng)防治中的臨床意義，并應(yīng)將化瘀通絡(luò)法貫穿于中風(fēng)二級(jí)預(yù)防的全過程，以此為基礎(chǔ)創(chuàng)立桂芎通絡(luò)丸、活血通絡(luò)丸應(yīng)用于中風(fēng)各期。筆者認(rèn)為，中風(fēng)病臨床往往多見痰瘀共病，并提出“痰為瘀之先”。痰之生，如《景岳全書·卷三十一》云：“脾主濕，濕動(dòng)則為痰，腎主水，水泛則為痰。故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”。痰性黏滯，阻遏氣機(jī)，壅堵腦絡(luò)，使氣血運(yùn)行不暢，發(fā)為血瘀，故痰為瘀之先。有瘀必有痰，痰久必見瘀。究其端由，氣血流暢，津液輸布，則無痰也無瘀。氣機(jī)不暢，津液失于輸布，則痰液聚而變生痰濁；血運(yùn)遲滯，阻于脈絡(luò)。由此進(jìn)一步提出中風(fēng)治療應(yīng)“痰瘀同治”。認(rèn)為中風(fēng)臨床應(yīng)重視痰濁瘀血的辨識(shí)，痰濁明顯者予以瓜蔞、天南星、半夏、枳實(shí)、石菖蒲之類，瘀血較重者則加用川芎、牛膝、僵蠶、全蝎、蜈蚣之類，以化瘀、搜風(fēng)、通絡(luò)，有助取得良效。3.臟腑者，猶兵之糧草也，故宜調(diào)補(bǔ)為先?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》說：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也”。真氣，即充沛于臟腑的真元之氣，它是由先天之精氣與自然界之清氣和水谷之精氣相結(jié)合而成。或以酒為漿，或以妄為常，或不知持滿，或不時(shí)御神，或起居無節(jié)，均致臟腑失調(diào)，真氣不足，氣血陰陽逆亂，痰濁瘀血熱毒擾于腦絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)。故中風(fēng)病治療，應(yīng)時(shí)時(shí)重視對(duì)臟腑功能的觀察，時(shí)時(shí)顧護(hù)臟腑真氣虛實(shí)調(diào)整。尤其是腎、脾二臟。腎為先天之本。腎藏精，精生髓，髓通于腦，腦為髓海，腦為元神之府，人的智能和精神活動(dòng)是否正常，取決于腦，而腦腑仰賴腎精濡養(yǎng)：“髓海有余，則輕勁有力；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。脾為后天之本。脾主運(yùn)化，主升清，將消化吸收的水谷精微物質(zhì)從中焦上輸于心肺及頭面五官，通過心肺的作用化為氣血，營(yíng)養(yǎng)全身?！镀⑽刚摗分赋觯骸皟?nèi)傷脾胃，百病由生”。脾居中土，運(yùn)化水谷精微功能旺盛，則機(jī)體的消化吸收功能才能健全，才能將水谷化生為精、氣、血、津液，才能使臟腑、經(jīng)絡(luò)、腦竅、四肢百骸以及筋肉、皮、毛等組織得到充分的營(yíng)養(yǎng)。反之，若運(yùn)化水谷精微功能減退，一則機(jī)體的消化吸收機(jī)能亦因此而失常，氣血生化乏源，二則，痰濁內(nèi)生，上阻清竅，旁滯經(jīng)絡(luò)，中阻升降氣機(jī)。所以《慎齋遺書》有言：“脾胃一傷，四臟皆無生氣”。故應(yīng)注重培補(bǔ)腎元，以滋養(yǎng)匱乏之腎陰、平潛欲亢之風(fēng)陽；健運(yùn)脾土，以化痰祛濁、以絕痰濁生化之源。唐宋以前，醫(yī)家對(duì)從外邪入中角度論治中風(fēng)病，“外風(fēng)論”為主流思想，金元以降，以劉完素、張從正、李東垣、朱丹溪四大家為代表的醫(yī)家認(rèn)為內(nèi)因?yàn)橹饕C(jī)，從此，“內(nèi)風(fēng)論”逐漸占據(jù)重要地位。劉完素提出心火暴甚，東垣則認(rèn)為正虛致病，而朱丹溪?jiǎng)t強(qiáng)調(diào)痰濕生熱。例如，王綸《明醫(yī)雜著》注釋到：“夫中風(fēng)者，《內(nèi)經(jīng)》主于風(fēng)，此真中風(fēng)也。若河間主于火，東垣主于氣，丹溪主于濕，皆是因火、因氣、因濕而為暴病暴死之癥類中風(fēng)，而非真中風(fēng)也。治者審之！”李中梓《病機(jī)沙篆·卷上·中風(fēng)》曰：“風(fēng)之為言中也，肥人氣居于表，中氣必虛……中氣益敗，乘其中虛，外邪襲之，則為真中。”“但因中虛，不犯外邪，則為類中”。因此，治療中風(fēng)病以培補(bǔ)脾胃為要。蓋脾為后天之本，主四肢，胃主腐熟水谷，二者生理功能正常，肢體才能得到充分濡養(yǎng)，才可正常運(yùn)動(dòng)。擬補(bǔ)中益氣湯、十全大補(bǔ)湯加減。張介賓主張臟腑內(nèi)傷積損是中風(fēng)的本源?！毒霸廊珪な怼ぶT風(fēng)·論古今中風(fēng)之辨》云：“考之《內(nèi)經(jīng)》所載諸風(fēng)，皆指外邪為言，故并無神魂昏憒、直視僵仆、口眼歪斜、牙關(guān)緊急、語言謇澀、失音煩亂、搖頭吐沫、痰涎壅盛、半身不遂、癱瘓軟弱、筋脈拘攣、抽搐瘛疭、遺尿失禁等說?？梢姶说茸C候，原非外感風(fēng)邪，總由內(nèi)傷氣血也?！?/p>