成人焦慮與抑郁共?。毫餍胁W(xué)、臨床表現(xiàn)和診斷

成人焦慮與抑郁共病：流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和診斷(2024)

焦慮障礙和抑郁障礙都是很普遍的疾病，經(jīng)常共存。與僅有其中一種障礙

的患者相比，同時有焦慮和抑郁障礙的患者通常功能受損更為嚴(yán)重、生活

質(zhì)量下降更多且治療結(jié)局更差。關(guān)于這類疾病的臨床表現(xiàn)、病程、評估和

診斷;現(xiàn)有研究主要針對抑郁共病廣泛性焦慮障礙(generalizedanxiety

這類疾病的診斷比較復(fù)雜,因為存在混合性焦慮與心境

disorder,GAD)O

狀態(tài)，并且這兩種障礙的軀體和情緒癥狀存在大量重疊。美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)

會的DSM-5將焦慮痛苦歸為重性抑郁的亞型。本專題將介紹焦慮與抑郁

共病的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、病程與診斷。

流行病學(xué)

人群樣本

焦慮與抑郁障礙在人群樣本中具有較高的共病率。據(jù)報道，美國成年人中

焦慮障礙與重性抑郁的終生患病率分別是28.8%與16.6%。3項國際研究

發(fā)現(xiàn)，抑郁與每一種焦慮障礙都顯著相關(guān)，其中與GAD患者的相關(guān)性最

高，與廣場恐懼癥及特定恐怖癥的相關(guān)性最低。一般人群中焦慮與抑郁共

病的終生患病率非常高。例如一項納入1783例個體的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁患

者的焦慮障礙終生發(fā)生率為75%，焦慮障礙患者的重性抑郁終生發(fā)生率為

79%。一項研究納入了來自24個國家的74,045例成人，發(fā)現(xiàn)DSM-IV/

復(fù)合性國際診斷訪談表重性抑郁障礙(majordepressivedisorder,MDD)

的平均終生患病率為11.2%其中45.7%的個體一生中還有一種或多種焦

慮障礙。一項研究納入20,013例單相MDD美國成年患者,發(fā)現(xiàn)社交焦

慮障礙(socialanxietydisorder,SAD)的終生患病率為0.77%,除SAD

外其他焦慮障礙的終生患病率為3.71%。

荷蘭的一項研究發(fā)現(xiàn)，心境障礙與焦慮障礙共病的12個月患病率(3.5%)

上彈純心境障礙的患病率(即，不合并焦慮障礙、進(jìn)食障礙或精神分裂癥的

心境障礙，3.1%)更高，但低于單純焦慮障礙(7.7%)。60.5%的心境障礙

患者被診斷合并其做f神障礙，其中最常見的是焦慮障礙，在合并其他精

神障礙的患者中患也為54.3%。

臨床樣本

在接受精神衛(wèi)生保健的患者樣本中已觀察到焦慮障礙與抑郁共病率較高。

數(shù)項針對焦慮障礙患者的研究已發(fā)現(xiàn)合并抑郁的時點患病率介于

2%-69%,終生發(fā)生率高達(dá)81%。例如在一份納入1127例門診焦慮障礙

患者的樣本中，目前和終生的心境障礙患病率分別是與在原

57%81%o

發(fā)性焦慮障礙患者中，30%的患者滿足合并心境障礙(重性抑郁和/或惡劣

心境)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。合并重性抑郁的比例不一在特定恐怖癥患者中為3%,

在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者中為

(posttraumaticstressdisorder,PTSD)69%O

一個樣本納入了韓國一家綜合醫(yī)院223例MDD門診患者，發(fā)現(xiàn)33%的

患者合并有驚恐障礙。數(shù)項針對抑郁障礙患者的小樣本研究已發(fā)現(xiàn)合并焦

慮的時點患病率變異范圍在一項納入例門診抑郁患

44.7%-92.1%o255

者的分析發(fā)現(xiàn)，44.7%的患者符合焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在一份納入72

例重性抑郁住院患者的樣本中，54.1%的患者符合至少一種焦慮障礙的診

斷標(biāo)準(zhǔn)。一份樣本納入了120例正參與一項遺傳學(xué)研究的抑郁患者，發(fā)現(xiàn)

焦慮障礙與〃家族性〃MDD共病的比值比為6.6（95%CI3.8-11.4,

P<0.001）e

危險因素

通過分析精神病理學(xué)早期發(fā)展階段研究中3021例個體的數(shù)據(jù),現(xiàn)已評估

焦慮、抑郁、焦慮共病抑郁障礙的危險因素、時間模式和縱向結(jié)局。一項

研究比較了焦慮障礙與抑郁障礙以及與焦慮和抑郁障礙共病的危險因素

之間的關(guān)系。

抑郁障礙和焦慮障礙共有的危險因素包括：女性、圍生期因素及父母精神

疾病史。兩種障礙共病的危險因素是單純障礙危險因素的直接合并。焦慮

和抑郁共病的任何特定危險因素對于單純障礙也是危險因素。焦慮障礙個

體合并抑郁的風(fēng)險與女性性別、焦慮障礙的診斷數(shù)目、基線時焦慮障礙的

嚴(yán)重程度以及是否存在驚恐發(fā)作顯著相關(guān)。

已發(fā)現(xiàn)年齡較大個體中焦慮與老年抑郁共病的危險因素包括：年齡偏彳氐、

女性、受教育程度較低、抑郁較嚴(yán)重、早年經(jīng)歷創(chuàng)傷、神經(jīng)質(zhì)、外向性、

盡責(zé)和社會經(jīng)濟(jì)應(yīng)激源。一項研究納入了1024例中國門診患者，發(fā)現(xiàn)相

比存在MDD而未合并GAD的患者同時存在MDD和GAD的患者更可

能是女性、婚姻狀況為〃其他〃（單身、離異、喪偶、分居）、情緒低落、生理

和心理方面的生活質(zhì)量較差、客觀支持較少和睡眠質(zhì)量較差。荷蘭一項針

對7076例全國代表性成人樣本的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，與單純焦慮障礙或

心境障礙相比，以下因素與焦慮障礙和心境障礙共病相關(guān)：女性、較年輕

（25-34歲）、受教育水平較低、獨居、失業(yè)、父母的精神障礙史、童年期

創(chuàng)傷。

發(fā)病機(jī)制

雖然我們對焦慮和抑郁共病的病因認(rèn)識有限，但研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)這兩種障礙

在神經(jīng)生物學(xué)、遺傳結(jié)構(gòu)、神經(jīng)質(zhì)存在與否和傷害回避方面具有相似性。

神經(jīng)生物學(xué)

研究結(jié)果提示，心境和焦慮癥狀是由腦邊緣系統(tǒng)的神經(jīng)沖動平衡被破壞所

致。2015年一項研究報道，與僅有抑郁或焦慮相比，焦慮與抑郁共病個

體邊緣系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的靜息狀態(tài)功能連通性增加。腦部影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，與焦

慮病理生理學(xué)最一致性相關(guān)的部位為杏仁核、前扣帶皮質(zhì)及島葉。例如，

PTSD、社交恐懼癥及特定恐怖癥患者的神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，三種障礙

中杏仁核與島葉均顯著活動過度。抑郁患者的神經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果并不一

致。有證據(jù)提示前扣帶皮質(zhì)、背外側(cè)、內(nèi)側(cè)和下部前額葉皮質(zhì)、島葉、潁

上回、基底節(jié)和小腦的活動水平異常。

目前，兩種精神障礙中最一致的異常發(fā)現(xiàn)是杏仁核內(nèi)活動過度。這一活動

過度似乎在焦慮與抑郁中表現(xiàn)不同。對于抑郁患者，基線的杏仁核活動高

于健康對照者；然而對于焦慮障礙患者，杏仁核的活動僅在激發(fā)任務(wù)

(provocationtasks)期間較高。事件相關(guān)電位證據(jù)顯示,與僅有焦慮障礙

或僅有抑郁的患者相比，共病患者右側(cè)腦半球具有異常的額葉大于頂葉

P3b地形圖，額葉和中央部位P3a波幅最大。此外共病患者出現(xiàn)扣帶回、

右側(cè)嗅周皮質(zhì)(perirhinalcortex)和右側(cè)后頂葉皮質(zhì)活動下降,左側(cè)前額

葉皮質(zhì)和左側(cè)島葉皮質(zhì)活動增加。還發(fā)現(xiàn)焦慮與抑郁共病患者的多不

飽和脂肪酸水平較低。這些水平似乎隨焦慮加重而降低。

神經(jīng)心理因素

人格特質(zhì)與神經(jīng)心理因素在抑郁和焦慮障礙共病的風(fēng)險中可能發(fā)揮一定

作用。兩項大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)質(zhì)是不同精神障礙共病的最強(qiáng)且最顯著

預(yù)測指標(biāo)，尤其是焦慮與抑郁共病。其中一項研究探討了焦慮與抑郁共病

與其中任一種單純障礙在神經(jīng)心理與遺傳方面是否有所不同，結(jié)果發(fā)現(xiàn)共

病患者具有以下特征：與單純焦慮障礙患者相比，工作記憶與注意力受損

更嚴(yán)重；與單純抑郁、焦慮或物質(zhì)和酒精使用障礙患者相比，傷害回避和

神經(jīng)質(zhì)水平更高。

一項研究納入了來自24個國家的74,045例成人，發(fā)現(xiàn)焦慮與MDD共病

患者的角色受損（家庭管理、工作能力、社交生活和親密關(guān)系）以及自殺意

念嚴(yán)重程度高于僅有MDD的患者。一項研究納入223例韓國門診患者,

發(fā)現(xiàn)相比僅有MDD的患者，驚恐障礙與MDD共病患者的沖動性增加,

自殺意念更嚴(yán)重。與單純焦慮障礙或抑郁障礙患者相比，共病患者更可能

有2種不同的傷害回避遺傳標(biāo)志物，即兒茶酚-0-甲基轉(zhuǎn)移酶Met158和

腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子Met66o

遺傳學(xué)

兩項研究表明焦慮（尤其是GAD）與抑郁障礙共病可以部分由遺傳結(jié)構(gòu)的

相似性來解釋。一項納入5600多例同性別雙胞胎的研究嘗試解讀常見精

神障礙的遺傳力。研究者采用多變量雙胞胎模型分析來研究符合DSM-ID

-R診斷的癥狀集群。個體對這些表型的易患性可按照焦慮和抑郁劃分為兩

個集群。第1個集群描述了抑郁與GAD的風(fēng)險，而第2個集群描述了恐

懼障礙的廣泛性風(fēng)險。兩個集群均描述了驚恐障礙的風(fēng)險。針對弗吉尼亞

州雙胞胎研究中同性雙胞胎的另一項分析發(fā)現(xiàn)了類似的2因子結(jié)構(gòu)：一

個集群包括GAD、驚恐障礙、廣場恐懼癥甚至SAD,而另一個集群包括

特定恐怖癥。

雙胞胎研究已表明焦慮障石導(dǎo)與重性抑郁是不同類型的疾病，并不能簡單歸

為一種疾病的不同階段。對焦慮和抑郁共病的一種可能解釋為，兩者具有

共同的遺傳病因以及存在神經(jīng)質(zhì)，同時環(huán)境因素起到小部分作用。FK506

結(jié)合蛋白51（FK506bindingprotein51,FKBP5）是調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素受體

功能的輔分子伴侶結(jié)合蛋白。一項研究探討了FKBP5的等位基因變異型，

發(fā)現(xiàn)焦慮與抑郁共病患者中T等位基因頻率更高。一項研究納入攜帶脆性

X前突變基因（即FMRI基因）的女性其中43%報告有焦慮與抑郁共病史。

共病女性的基因中CGG重復(fù)次數(shù)最高。

概念問題

焦慮和抑郁在某些認(rèn)知成分與臨床癥狀上重疊。情緒的三重模型是一個

關(guān)于情緒障礙的流行概念理論，該模型認(rèn)為：焦慮和抑郁可被分解為消極

情感、過度的生理反應(yīng)和低積極情感三個主要部分。消極情感包括廣泛的

消極情緒反應(yīng)，從害怕和痛苦到厭惡和憤怒。焦慮與抑郁均可見消極情感。

低積極情感是指一種缺乏積極情緒反應(yīng)（如幸?；蚩鞓罚┑臓顟B(tài)。抑郁患者

缺乏積極情緒反應(yīng)，但焦慮障礙患者有積極情緒反應(yīng)。過度生理反應(yīng)是焦

慮障礙（而非抑郁）的一個特征。癥狀和體征包括過度激越、急躁及感覺'激

動''或緊張。焦慮和抑郁的重疊可部分由兩者均有消極情感概念所解釋。這

一觀點得到一項針對中度精神病理癥狀的門診患者研究的支持，該研究納

入的患者根據(jù)DSM-DI診斷為重性抑郁（262例）、惡劣心境（82例）、驚恐

障礙（156例）或GAD（79例）。因子分析發(fā)現(xiàn)了12個癥狀成分。

存在以下癥狀是對抑郁最好的闡釋：消極的自我評價、快感缺失、情緒不

良。

存在以下癥狀是對焦慮最好的闡釋：驚恐發(fā)作、威脅性想法、主觀性擔(dān)心

和緊張。

抑郁與焦慮均存在消極情感（如快感缺失、擔(dān)心'與緊張）。過度生理反應(yīng)（驚

恐發(fā)作）為焦慮獨有。低積極情感（情緒不良）為抑郁獨有。在所有這些因素

中，消極的自我評價影響最大，占焦慮與抑郁之間差異性的17.1%。該研

究顯示焦慮與抑郁的癥狀之間有所重疊。采用因素結(jié)構(gòu)預(yù)測每個診斷時，

對于重性抑郁與驚恐障礙很可靠。然而，2/3診斷為GAD的患者被錯誤

歸為具有驚恐障礙或重性抑郁，表明這些疾病的癥狀有大量重疊。

在其他門診患者樣本中發(fā)現(xiàn)重性抑郁與焦慮障礙存在類似的癥狀重疊模

式。一項分析納入了126例轉(zhuǎn)診至焦慮?？频拈T診患者，探討了他們焦慮

與抑郁評定量表的平均分值，發(fā)現(xiàn)兩種障礙存在大量重疊。重性抑郁患者

的焦慮量表得分顯著高于社交恐懼癥患者。重性抑郁患者與強(qiáng)迫癥

（obsessive-compulsivedisorder,OCD）患者的抑郁評定量表得分最高,

而存在一種其他焦慮障礙的患者之間得分無差異。

臨床表現(xiàn)

關(guān)于焦慮-抑郁共病臨床表現(xiàn)的研究大部分集中于GAD的癥狀。GAD與

抑郁共病可表現(xiàn)為一個連續(xù)的動態(tài)變化過程，從主要是焦慮癥狀到焦慮與

抑郁混合癥狀，再到以抑郁癥狀為主。

一些癥狀是GAD與抑郁共有的特征性表現(xiàn)，而一些癥狀是GAD或抑郁特

有的：抑郁的特異性癥狀、失去興趣、體重改變、食欲不振、運(yùn)動遲緩、

內(nèi)疚或無價值感、死亡的想法。

GAD與抑郁共有的癥狀：情緒不良、易激惹、激越或躁動、注意力不集

中、失眠、疲勞。

GAD的特異性癥狀：過度擔(dān)憂、自主神經(jīng)過度興奮、過分的驚跳反應(yīng)、

肌緊張。

病程

焦慮（GAD癥狀或GAD）-抑郁障礙共病與單純焦慮障礙或抑郁障礙在發(fā)病

年齡、一生中的病程進(jìn)展和治療結(jié)局方面有所不同。兩種障礙同時存在會

顯著降低康復(fù)幾率、延長藥物治療起效時間，并且病程更為慢性，癥狀更

嚴(yán)重，功能損害更多。然而，共病的病程可能較復(fù)雜。

發(fā)病與一生中的病程進(jìn)展

焦慮障礙與心境障礙起病年齡模式不同。2005年美國一項全國代表性流

行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)焦慮障礙發(fā)病年齡中位數(shù)為11歲而心境障礙為30歲。

來自EDSP研究的資料發(fā)現(xiàn)：焦慮最可能在生命早期發(fā)病，極少部分于20

歲后發(fā)病；重性抑郁的患病率在20歲后顯著增加。焦慮與抑郁障礙共病

的發(fā)病年齡各異，取決于哪種疾病首發(fā)。對于在焦慮障礙基5出上合并抑郁，

共病的發(fā)病年齡緊隨單純焦慮障礙。對于在抑郁障礙基礎(chǔ)上合并焦慮障礙,

發(fā)病年齡緊隨單純抑郁障礙。

發(fā)病年齡似乎隨焦慮障礙類型而變化。應(yīng)用額外隨訪數(shù)據(jù)的后續(xù)EDSP分

析發(fā)現(xiàn)，GAD、驚恐障礙與廣場恐懼癥常于青春期及成年早期發(fā)?。ㄅc抑

郁相似),而SAD與特定恐怖癥則于兒童早期發(fā)病。一項納入255例門診

抑郁患者的研究發(fā)現(xiàn)，44.7%的患者符合焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。SAD與

GAD的發(fā)病均更可能早于重性抑郁的發(fā)生，而強(qiáng)迫癥、驚恐障礙、廣場

恐懼癥及單一恐懼癥更可能晚于重性抑郁發(fā)病。

焦慮與抑郁共病的病程比這兩者中任一單純障礙的病程更為慢性。美國一

項全國代表性流行病學(xué)研究的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，相比無GAD的個體，已有

GAD診斷的患者隨后更可能出現(xiàn)重性抑郁發(fā)作(majordepressive

episode,MDE)和持續(xù)。已經(jīng)診斷為MDE預(yù)示了后續(xù)GAD發(fā)病但并不預(yù)

示其持續(xù)。該研究發(fā)現(xiàn)在15-24歲的調(diào)查對象中,MDE與GAD的時間

關(guān)聯(lián)最強(qiáng)。在超過1/3的MDE與GAD共病個體中，兩種障礙在同一年

內(nèi)發(fā)病。雖然病程更為慢性，但焦慮與抑郁共病在功能損害方面與這兩者

中任一單純障礙幾乎沒有差異。

抑郁本質(zhì)上通常呈發(fā)作性，康復(fù)率低，復(fù)發(fā)率高。而焦慮障礙往往是慢性、

不間斷的，康復(fù)率低，復(fù)發(fā)率中等。人們發(fā)現(xiàn)，相比任何其他焦慮障礙與

MDD共病或單純MDD患者,SAD與MDD共病患者的首次精神障礙發(fā)

病年齡更小。相比僅有MDD的患者，MDD-SAD患者首次抑郁發(fā)作的年

齡也更小且MDD更早發(fā)病。一項類似的研究比較了一生中有焦慮障礙與

MDD共病的患者，68%報告焦慮障礙發(fā)病更早，而13.5%報告MDD發(fā)

病更早。該研究的作者認(rèn)為，焦慮更早出現(xiàn)可能是預(yù)測MDD持續(xù)性和發(fā)

病的重要因素。

焦慮障礙與抑郁共病比單純焦慮障礙可能病程更糟：一項為期12年的前

瞻性研究納入GAD患者或者伴或不伴廣場恐懼癥的驚恐障礙患者，發(fā)現(xiàn)

合并重性抑郁的患者康復(fù)的可能性是沒有共病者的一半。美國全國酒精使

用及相關(guān)情況流行病學(xué)調(diào)查研究資料表明，與單純GAD患者相比，合并

重性抑郁的GAD患者在自我感覺到的心理健康質(zhì)量與社會功能方面受損

更顯著。一項為期15年的前瞻性分析發(fā)現(xiàn)，在研究過程中焦慮與抑郁共

病的患病率無變化，但是單純焦慮及單純抑郁的患病率隨著時間增加。該

發(fā)現(xiàn)提示焦慮與抑郁共病較任一單純障礙更穩(wěn)定。一旦發(fā)生共病，患者將

不太可能出現(xiàn)任一單純障礙復(fù)發(fā)，尤其是焦慮。一項社區(qū)樣本納入了915

例42-52歲的女性，研究發(fā)現(xiàn)與沒有焦慮障礙或重性抑郁同時或單獨發(fā)生

病史的女性相比，在一生中有焦慮障礙與重性抑郁共病史的女性更可能報

告以下病史：復(fù)發(fā)性重性抑郁、一生中多種焦慮障礙、較高的求治率，以

及當(dāng)前的焦慮與抑郁癥狀加重。

治療反應(yīng)

抑郁與焦慮共病似乎較任一單純障礙對治療的反應(yīng)更差。抑郁癥序貫治

療研究顯示，相比不伴焦慮的抑郁患者,焦慮性抑郁（即，診斷為重性抑郁

且漢密爾頓抑郁量表的焦慮/軀體化分量表評分＞7）門診患者的反應(yīng)率及

緩解率顯著更低，結(jié)局也顯著更差。與不伴焦慮的抑郁患者相比，伴焦慮

的抑郁患者病情改善所需時間更長。

在多項關(guān)于診斷為焦慮障礙（GAD、驚恐障礙、SAD及強(qiáng)迫癥）患者的臨床

試驗中，合并抑郁的患者與單純焦慮障礙患者相比，前者的焦慮障礙對藥

物治療及心理治療的反應(yīng)更差。這些試驗有若干方法學(xué)局限，包括一些試

驗中合并抑郁的參與者基線時焦慮癥狀更為嚴(yán)重。關(guān)于功能性結(jié)局及抑郁

癥狀變化的研究結(jié)果混雜不一。

評估和診斷

針對可能共存的焦慮障礙和抑郁障礙，診斷性評估應(yīng)包括仔細(xì)采集病史、

全身體格檢查和適當(dāng)?shù)膶嶒炇覚z查。病史應(yīng)包括可引起焦慮或焦慮樣癥狀

或抑郁癥狀的軀體疾病、藥物副作用及物質(zhì)使用或戒斷情況。

心理社會病史應(yīng)篩查應(yīng)激性生活事件、家族精神疾病史、當(dāng)前社交史、物

質(zhì)使用史(包括咖啡因、尼古丁及酒精)，以及過去的性、軀體及情感虐待

或情感忽視。

抑郁與焦慮障礙共病的診斷基于單項障礙的DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩種綜合

征-混合型焦慮與抑郁(mixedanxietyanddepression,MAD)和焦慮性

抑郁-包括不滿足DSM-5中焦慮障礙或抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的焦慮癥狀、抑

郁癥狀或者焦慮+抑郁癥狀。這些新興構(gòu)想可能被證實在臨床上有用，但

尚需進(jìn)一步研究。

診斷患者存在抑郁和焦慮障礙共病后，應(yīng)確定主要診斷。導(dǎo)致患者最痛苦

和最嚴(yán)重?fù)p害的障礙通常為主要診斷。在DSM-IV中PTSD和強(qiáng)迫癥被歸

為焦慮障礙，而DSM-5版本中這兩種疾病被重新歸到各自的新類別中。

重性抑郁障礙伴焦慮痛苦

在DSM-5中,重性抑郁的標(biāo)注包括伴焦慮痛苦。焦慮痛苦的特征是在抑

郁發(fā)作的大多數(shù)日子里存在以下2項或多項癥狀：感覺激動或緊張、感覺

異常坐立不安、由于擔(dān)憂而難以集中注意力、害怕會有可怕的事情發(fā)生、

感覺可能失去自我控制。DSM-5標(biāo)準(zhǔn)定義焦慮痛苦的目前嚴(yán)重程度如下:

輕度：2項癥狀；中度：3項癥狀;中-重度：4-5項癥狀;重度：4-5項

癥狀并伴有運(yùn)動性激越。

抑郁癥序貫治療臨床效果試驗的數(shù)據(jù)分析支持MDD伴焦慮痛苦的診斷。

一篇分析收集1450例符合DSM-IV-TR重性抑郁標(biāo)準(zhǔn)的門診患者數(shù)據(jù)，

使用漢密爾頓抑郁量表的焦慮/軀體化分量表發(fā)現(xiàn)46%的患者評分N7。與

不伴高水平焦慮的抑郁患者相比，這些患者更有可能：年齡更大、受教育

水平更低、嚴(yán)重抑郁、自殺。他們的治療有效率與緩解率顯著更低，并且

臨床起效所需時間更長。焦慮水平較高往往與自殺風(fēng)險增加、疾病持續(xù)時

間更長以及更大的治療無效可能性相關(guān)。這些結(jié)果支持將焦慮痛苦標(biāo)注加

入重性抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)中。

當(dāng)診斷患者為MDD伴焦慮痛苦時,DSM-5并不要求排除合并焦慮障礙

的患者。專家有些擔(dān)心使用焦慮痛苦標(biāo)注可能導(dǎo)致臨床醫(yī)生在〃焦慮痛苦"

充分體現(xiàn)了患者的臨床表現(xiàn)這一假設(shè)下，忘記診斷合并焦慮障礙。臨床醫(yī)

生更應(yīng)通過這一標(biāo)注得到提示然后下一步對患者是否合并焦慮障礙(可能

需要特異性治療)進(jìn)行評估。

混合型焦慮與抑郁：在《國際疾病分類第10版修訂版》(International

ClassificationofDiseases,10thRevision,ICD-10)中,MAD被定義為

焦慮和抑郁的癥狀同時存在至少1個月，并且任意一組癥狀沒有明確的優(yōu)

勢，同時均未充分達(dá)到焦慮障礙或抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ICD-10沒有提

供診斷該疾病的額夕林示準(zhǔn)。DSM-IV-TR的附錄中提到了MAD擬定的診

斷標(biāo)準(zhǔn),將其作為一種需要進(jìn)一步研究的疾病。DSM-5未納入MAD,因

為相關(guān)研究的系統(tǒng)評價未能支持其存在。

診斷可靠性

鑒于抑郁和焦慮障礙的DSM診斷標(biāo)準(zhǔn)有所重疊，這些障礙的診斷準(zhǔn)確性

受到質(zhì)疑，而相關(guān)研究的結(jié)果混雜不一：一項研究納入了362例門診患者

的臨床診斷，發(fā)現(xiàn)這些疾病的診斷具有良好至極好的評分者間信度。結(jié)構(gòu)

式訪談由臨床心理學(xué)家和高年級的研究生進(jìn)行。一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)了診

斷準(zhǔn)確性較差的證據(jù)，該研究的臨床樣本包括666