結(jié)核總論10結(jié)核病課件

結(jié)核總論101結(jié)核病

Tuberculosis結(jié)核總論102March24WorldTBDay世界結(jié)核病日Introduction結(jié)核總論103

結(jié)核病結(jié)核病發(fā)病率回升的原因：HIV的流行耐藥結(jié)核菌株的產(chǎn)生。流動(dòng)人口的增多。對(duì)結(jié)核病人的管理不善，防治不力。貧窮、人口增多。結(jié)核總論104結(jié)核病病因抗酸性,分支桿菌屬,G+,需氧菌.生長(zhǎng)緩慢,培養(yǎng)需4-6周.分型:人型、牛型。人型是主要。結(jié)核總論105結(jié)核總論106Transmission

結(jié)核的主要傳播途徑為呼吸道，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，經(jīng)消化道、皮膚和胎盤少見。常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結(jié)核。結(jié)核總論107結(jié)核病發(fā)病機(jī)制細(xì)菌數(shù)量、毒力、機(jī)體免疫細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核桿菌→抗原傳遞給輔助T細(xì)胞及巨噬細(xì)胞→IL12→CD+4→TH1--IF-γ→促進(jìn)單核細(xì)胞聚集、激活、增殖和分化→產(chǎn)生殺菌素和消化酶→消滅結(jié)核菌IF-增強(qiáng)CD+8、NK細(xì)胞活性吞噬結(jié)核菌也可導(dǎo)致組織破壞遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)超常免疫反應(yīng)由T細(xì)胞介導(dǎo)，巨噬細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞，引起細(xì)胞壞死，干酪樣改變。感染結(jié)核菌后當(dāng)即發(fā)病為原發(fā)病（5%），以后機(jī)體抵抗力低時(shí)發(fā)病為繼發(fā)性（5%）結(jié)核總論108ImmunityResponseAllergy同一細(xì)胞免疫免疫過(guò)程中的兩種不同表現(xiàn)Pathogenesis結(jié)核總論109結(jié)核性肉芽腫結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細(xì)胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細(xì)胞。結(jié)核總論1010結(jié)核病的診斷目標(biāo)發(fā)現(xiàn)病灶。確定病灶的性質(zhì)、范圍。是否排菌。結(jié)核總論1011結(jié)核病的診斷1病史結(jié)核中毒癥狀結(jié)核接觸史卡介苗接種史發(fā)病前有無(wú)急性傳染病史，如麻疹，水逗、百日咳等。既往有無(wú)結(jié)核過(guò)敏表現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎。結(jié)核總論1012

結(jié)核中毒癥狀

mildfever/低熱

nightsweat/盜汗

fatigue/乏力

poorappetite/食欲減退

weightloss/消瘦Diagnosis

CaseHistory結(jié)核總論1013

結(jié)核接觸史尤其是與活動(dòng)性開放性肺結(jié)核病人的密切接觸。Diagnosis

CaseHistory結(jié)核總論1014

卡介苗接種史Diagnosis

CaseHistory

卡介苗接種史檢查有無(wú)卡痕結(jié)核總論1015結(jié)核病的診斷2：結(jié)核菌素試驗(yàn)方法試劑：1/2000PPD劑量：0.1ML（OT5U）（或1U）。部位：左前臂掌側(cè)面中下1/3交界限處注入皮內(nèi)形成6-10mm皮丘。48~72小時(shí)觀測(cè)結(jié)果。結(jié)核總論1016結(jié)核病的診斷結(jié)果觀察<5mm(-)≧5mm(+)10-19mm(++)≧20mm強(qiáng)陽(yáng)性反(+++)硬結(jié)、水皰和局部壞死為極強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)(++++)。結(jié)核總論1017結(jié)核病的診斷臨床意義陽(yáng)性反應(yīng)接種卡介苗后年長(zhǎng)兒呈一般陽(yáng)性反應(yīng)提示曾感染過(guò)結(jié)核。嬰幼兒未接種卡介苗表示有新的結(jié)核病灶，年齡愈小活動(dòng)的可能性愈大。強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核。由（-）轉(zhuǎn)（+）、或由原來(lái)<10mm轉(zhuǎn)為>10mm且增幅>6mm。結(jié)核總論1018結(jié)核病的診斷陰性反應(yīng)臨床意義未感染過(guò)結(jié)核結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染4~8周）假陰性反應(yīng)，免疫功能下降或受抑制。技術(shù)原因，PPD失效結(jié)核總論1019結(jié)核病的診斷接種疫苗與自然感染陽(yáng)性反應(yīng)的區(qū)別陽(yáng)性結(jié)果自然感染卡介苗接種后陽(yáng)性程度強(qiáng)（10~15mm)弱(5~9mm)陽(yáng)性變化情況變動(dòng)少(7~10d)隨時(shí)間變?nèi)?~3d陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間持續(xù)久可終生持續(xù)短3~4年后消失結(jié)核總論1020結(jié)核病的診斷3：實(shí)驗(yàn)室檢查（1）結(jié)核菌檢查樣本來(lái)源：痰、胃液、腦脊液、漿膜腔液方法：厚涂片、熒光染色法、BACTEC系統(tǒng)：培養(yǎng)2周，測(cè)定分枝桿菌的代謝產(chǎn)物，區(qū)別TB與非典型分枝桿菌。L結(jié)核菌：變異型結(jié)核菌，在形態(tài)、結(jié)構(gòu)、抗酸染色和一般結(jié)核菌不同。易通過(guò)胎盤，治療效果差。結(jié)核總論1021結(jié)核病的診斷（2）免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)（ELIEP）DNA探針聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）線條DNA探針雜交試驗(yàn)血沉。結(jié)核總論1022結(jié)核病的診斷4：X線檢查可確定病灶部位、病變的大小、類型、活動(dòng)情況?？勺鳛橹委熜Ч碾S訪觀察。CT可更清楚顯示病灶及范圍及擴(kuò)散情況，可顯示2周內(nèi)粟粒性肺結(jié)核，4mm大小肺門淋巴結(jié)。5：纖維支氣管鏡檢查：主要是對(duì)支氣管內(nèi)膜結(jié)核和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。6：外周淋巴結(jié)穿刺涂片或淋巴結(jié)活檢檢查。從病理上進(jìn)行診斷。結(jié)核總論1023原發(fā)綜合征：?jiǎn)♀彔铍p極影結(jié)核總論1024結(jié)核病治療一般治療營(yíng)養(yǎng)、休息。避免傳染病接觸。原發(fā)型門診治療，定期隨診。注意要填報(bào)疫情。結(jié)核總論1025結(jié)核病治療治療目的殺滅病灶中的結(jié)核菌防止播散。治療原則早期治療適宜劑量聯(lián)合用藥規(guī)律用藥堅(jiān)持全程分段治療結(jié)核總論1026結(jié)核病治療常用抗結(jié)核藥物全殺菌藥：指在酸堿，細(xì)胞內(nèi)外都能殺滅細(xì)菌。INHRFP半殺菌藥：指在堿或酸環(huán)境殺滅細(xì)胞外內(nèi)的結(jié)核菌，SM/PZA抑菌藥：EMB（ethambutol)ETH(ethionamide)結(jié)核總論1027結(jié)核病治療抗耐藥的新型抗結(jié)核藥老藥的復(fù)合劑型Rifamate(containINH150mgRFP300mg)Rifater(INH,RFPPZA)老藥的衍生物：利福噴?。≧ifapentine)新的化學(xué)藥物：力排肺疾，可延遲INH的抗藥性。結(jié)核總論1028化療方案標(biāo)準(zhǔn)療法：適用于無(wú)癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核用法：INH+RFP±EMB療程9~12個(gè)月結(jié)核總論1029化療方案兩階段療法適用于：活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核，急性粟粒性肺結(jié)核，結(jié)核腦。強(qiáng)化治療階段：（目的）聯(lián)合3~4種殺菌藥長(zhǎng)程3~4個(gè)月、短程2個(gè)月。鞏固治療階段聯(lián)合2種抗結(jié)核藥以鞏固療效長(zhǎng)程療法12~18個(gè)月短程療法4個(gè)月。結(jié)核總論1030化療方案短程療法是WHO治愈結(jié)核病人的重要策略是近十年抗結(jié)核的重要進(jìn)展。作用機(jī)制快速殺滅機(jī)體內(nèi)細(xì)胞內(nèi)外菌群。使痰菌轉(zhuǎn)陰，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)少。2HRZ/4HR、2SHRZ/4HR、2EHRZ/4HR結(jié)核總論1031最差的治療是單一用藥標(biāo)準(zhǔn)化療方案：2HRZ/4HR推薦日劑量頓服提倡直接督導(dǎo)下服藥（DOTS）原發(fā)性肺結(jié)核治療的注意點(diǎn)：結(jié)核總論1032抗結(jié)核藥物藥物劑量（mg/kg）

副作用INH10~20多發(fā)性神經(jīng)炎，肝損害RFP10~15可逆性肝損害PZA20-30肝損害SM15~20聽神經(jīng)損害EMB15~20球后視神經(jīng)炎。結(jié)核總論1033結(jié)核病預(yù)防控制傳染源：涂陽(yáng)病人普及卡介苗接種：接種年齡是新生兒禁忌癥細(xì)胞免疫缺陷病人急性傳染病的恢復(fù)期局部有濕疹或全身性皮膚病OT（+）結(jié)核總論1034結(jié)核病預(yù)防預(yù)防性化療適用癥密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者<3歲嬰兒未接種卡介苗但OT（+）OT新近由（-）轉(zhuǎn)（+）OT（+）新患麻疹或百日咳OT（+）需長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。10mg/kg療程6~9個(gè)月結(jié)核總論1035

由結(jié)