醫(yī)療部門質(zhì)量管理操作手冊

科室質(zhì)量控制活動

記錄手冊

年度2023

科室麻醉科

銅陵市博愛醫(yī)院質(zhì)控辦

重要指標計算公式

1、危急值登記處理率（%）=（危急值處理例數(shù)/危急值登記例數(shù)）X100%

2、特殊患者隨訪率（％）=（登記隨訪例數(shù)/應隨訪人數(shù)）X100%

3、知情同意告知率（%）=（簽訂例數(shù)/實際應簽同意書人數(shù)）X100%

4、手術部位標識率（％）=（手術部位標識例數(shù)/手術人數(shù)）X100%

5、手術安全核查率（%）=（手術安全核查例數(shù)/手術人數(shù)）X100%

6、麻醉風險評估率（%）=（麻醉風險評估例數(shù)/手術人數(shù)）X100%

7、死亡病例討論率（％）=（死亡討論例數(shù)/死亡人數(shù)）X100%

8、醫(yī)院感染患病率（%）=（醫(yī)院感染例數(shù)/住院人數(shù)）X100%

9、急危重癥急救成功率（%）=（急救成功人次數(shù)/急危重癥急救總人次

數(shù)）X100%

10、院內(nèi)急會診到位時間=急會診抵達總時間/急會診次數(shù)

11、急救物品完好率（%）=（急救物品完好數(shù)量/急救物品總數(shù)）XI00%

科室質(zhì)控小組名單

姓名職稱職責

組長賈金萍副主任醫(yī)師全面質(zhì)量

張宏住院醫(yī)師負責上報多種報表

醫(yī)療質(zhì)量

張宏住院醫(yī)師（診斷證明、疑難病例討論、死

亡病例討論、會診、危重患者急

救、麻醉效果）

醫(yī)療安全

（麻醉訪視、麻醉及手術風險評

成員

張麗住院醫(yī)師估、手術安全核查、手術部位標

識、輸血安全、危急值匯報、醫(yī)

患溝通、不良事件上報、患者隨

訪）

合理用藥

（患者抗菌藥物使用率W60%、抗

章敏住院醫(yī)師生素使用有明確指證、抗生素不

越級使用、麻醉藥物管理和使用、

處方合格率）

3、對科室診斷活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過詳細的診斷示

范操作、每月組織科內(nèi)醫(yī)務人員學習醫(yī)療常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和安全

意識；

4、加強多種醫(yī)療指標日勺記錄，進行橫向比較分析，查找原因并提出

整改措施。

5、年初將科室年度醫(yī)療質(zhì)控計劃、每月初將上月《科室自查考核原

則》和本月“月度質(zhì)控主題”上報質(zhì)控辦。

本年度科室完畢重要質(zhì)量和效率指標計劃

項目原則值完畢目的

門急診病歷書寫100%

危急值匯報登記處理100%

特殊患者隨訪率100%

醫(yī)療安全（不良）事件匯報23例

麻醉、手術、輸血、特殊檢查治

療、有創(chuàng)操作告知率（簽訂同意100%

書）

手術部位標識率100%

手術安全核查率100%

麻醉風險評估率100%

麻醉死亡率W0.02%

死亡病例討論率100%

疑難病例討論2次

醫(yī)院感染患病率^10%

門急診與入院診斷符合率295%

急危重癥急救成功率280%

院內(nèi)急會診到位時間W10分鐘

急診留觀時間<72小時

急救物品完好率100%

麻醉手術科2023年質(zhì)量與安全管理工作計劃

為加強醫(yī)療、護理質(zhì)量，提高服務水平，防備醫(yī)療糾紛，體現(xiàn)以人

為本的服務理念，努力創(chuàng)立群眾滿意醫(yī)院，特制定2023年麻醉手術科醫(yī)

療質(zhì)量與安全工作計劃°

一、指導思想

堅持教育為先，防患于未然，全面提高職工質(zhì)量安全服務意識，引

導員工嚴格執(zhí)行十四項關鍵制度、嚴格執(zhí)行崗位規(guī)范與職責，消除安全

隱患，把我科醫(yī)療質(zhì)量和安全提高到一種新水平。根據(jù)科室工作實際，

2023年麻醉手術科醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的重點是：繼續(xù)提高麻醉前訪視

和麻醉后隨訪工作質(zhì)量，加強術后疼痛管理工作質(zhì)量。

二、麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作制度

（一）麻醉前訪視制度

主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應盡量爭取同步訪視術前病人。時機不容許時

也可分別對第二天手術病人常規(guī)訪視。探視病人時必須儀表端莊，衣著

整潔，態(tài)度和藹。住院醫(yī)師必須在訪視中攜帶聽診器、麻醉知情同意書

和麻醉前訪視記錄單依次進行下列工作：

1、仔細全面閱讀病歷，包括心電圖、超聲心動圖、胸片、造影、

同位素及檢查科各項常規(guī)生化檢查，對病情、診斷和手術麻醉風險有一

種總體理解。

2、理解手術方案和對麻醉的特殊規(guī)定。

3、探視病人：

1）首先向患者行自我簡介，建立親密友好的醫(yī)患關系。

2）與患者交談，深入理解病情及重要過去史。

3）按照一定的次序全面問詢病史：必須包括主述、規(guī)定手術原因、

現(xiàn)病

史、過去史、手術麻醉史、外傷史、個人史、家族史、家族麻醉史、用

藥史及過敏史。仔細逐項填寫麻醉前訪視記錄單。

4）體格檢查：應對與麻醉有關的各部位進行全面仔細日勺從頭到

腳的有次序的體檢并在麻醉前訪視記錄單做記錄。

5）對患者進行親切和藹的安慰，消除其緊張與焦急口勺情緒。

6）交待術前禁食、禁水，術前用藥，更衣，小便等。

7）與患者闡明麻醉的基本過程和入室后將要進行H勺多種操作，

術后與麻醉有關的感覺和注意事項。尤其要強調(diào)詳細麻醉措施由麻醉手

術科醫(yī)師根據(jù)病情和手術的規(guī)定決定，并且術中也許根據(jù)病情和手術變

化而變化麻醉措施。

8）向患者解釋麻醉手術科醫(yī)師職責，鼓勵病人提問并熱情解答

之。

9）向患者家眷或/和患者講述真實的病情，麻醉方案、替代方案、

也許日勺麻醉并發(fā)癥、也許使用日勺麻醉措施。

10）講明術后鎮(zhèn)痛的必要性、優(yōu)缺陷、也許的價格，并將鎮(zhèn)痛裝

置未列入醫(yī)保日勺項目進行闡明。

11）住院醫(yī)師應請患者或家眷簽訂麻醉知情同意書，講解所列內(nèi)

容H勺含義。（詳見麻醉知情同意書簽寫規(guī)定）

4、住院醫(yī)師如對手術方案或其他外科有關問題有疑問應與外科醫(yī)

師討論和問詢，必要時寫下病程記錄。住院醫(yī)師必須仔細填寫麻醉前訪

視記錄單，對每項都應填寫（陰性者填寫負號），不得遺漏，必須當日填

好，并應將每位病人的I狀況于當晚9時前通過面談或按下列次序匯報

給自己所屬的J上級醫(yī)師：一般狀況，包括性別、年齡、體重、診斷、手

術方案、術者、病史、生命體征、體檢、試驗室檢查、總體評估、術前

用藥等，并匯報和請示第二天的麻醉方案和特殊準備措施，主治醫(yī)師應

借此機會對住院醫(yī)師進行教學。

5、主治醫(yī)師必須在第二天實行麻醉前確認麻醉知情同意書已簽字，

認真檢查麻醉前訪視記錄單并簽字，主治醫(yī)師應借此機會對住院醫(yī)師進

行教學。

6、新到住院醫(yī)師或進修醫(yī)師進入臨床后，每月對麻醉前訪視記錄

單評審一次。持續(xù)三個月持續(xù)三次均不能達標的進修醫(yī)師應退回，本院

住院醫(yī)師不準進入下一站輪轉(zhuǎn)。

（二）麻醉知情同意書簽寫和審核日勺規(guī)定

1、任何麻醉必須具有麻醉知情同意書，否則不能進行麻醉操作。

2、麻醉知情同意書簽寫程序：

1）麻醉手術科臨床主管醫(yī)師安排好第二天的擇期手術后，麻醉手

術科醫(yī)

師（一般為住院醫(yī)師）根據(jù)安排的手術填寫麻醉知情同意書，到有關病

房看病人，交待有關問題，簽寫知情同意書（包括簽名，關系和日期），

并將簽好的同意書放入病歷。如有特殊狀況或高風險，一定要在同意書

上再次文字強調(diào)，并規(guī)定家眷就這項狀況專門簽字。

2）擇期手術麻醉手術科醫(yī)師術前看病人時，假如病人和家眷均

不在病房或病人尚未入院，可將麻醉知情同意書放入病歷內(nèi)，并告知值

班護士或管床外科醫(yī)師；假如病人在，家眷不在，可將麻醉知情同意書

交與病人，囑其家眷來后仔細閱讀后鑒字，如有疑問可打征詢當日值

班醫(yī)師，或第二天到麻醉手術科找有關醫(yī)師征詢。一定要向病人家眷交

代，麻醉手術科醫(yī)師根據(jù)病情和手術日勺需要決定和變化麻醉措施和方案。

3）假如手術病人規(guī)定術后鎮(zhèn)痛，需在麻醉知情同意書上有關位

置簽字；非手術病人規(guī)定鎮(zhèn)痛，無論住院或門診病人，均需簽麻醉知情

同意書。

4）每日值班人員接到急診手術告知單后，應立即到有關病房看

病人，簽麻醉知情同意書：緊急狀況下，可一邊準備急救病人，一邊告

知病人家眷到手術室簽麻醉知情同意書；假如病人沒有家眷簽字，需立

即告知院總值班立案；急冷急救插管、放射科、門診等基礎麻醉或門診

手術麻醉，必須簽好麻醉知情同意書后才能操作。

3、麻醉知情同意書H勺

麻醉手術科主治醫(yī)師進入手術間后，再次檢查麻醉知情同意書中

所有項目，查對無誤，并確認病人或家眷簽字后才能進行麻醉。

4、臨床工作中主治醫(yī)師與住院醫(yī)師的關系：

住院醫(yī)師每日日勺臨床工作向主管的主治醫(yī)師負責?，如對病人的處

理有不一樣意見可向主治醫(yī)師提出，但必須無條件服從主治醫(yī)師的處置

意見；對病人出現(xiàn)H勺病情變化親密觀測，及時匯報。在這種狀況下病人

出現(xiàn)任何問題由主治醫(yī)師負責。

假如住院醫(yī)師不及時匯報病情，或私自處理，或違反主治醫(yī)師指

示處理病人，出現(xiàn)任何問題由住院醫(yī)師負全責。有行醫(yī)執(zhí)照的住院醫(yī)師

不能單獨留下無執(zhí)照的醫(yī)師觀測和處理病人。

在臨床麻醉工作中，下列時間「5項主治醫(yī)師原則上必須在病人

身邊；6-8項主治醫(yī)師必須在住院醫(yī)師明確的地點，且能在30秒內(nèi)趕到

病人身邊。在下列狀況發(fā)生前，住院醫(yī)師應估計時間并提前告知主治醫(yī)

師：

（1）全麻誘導、神經(jīng)阻滯和中心靜脈穿刺置管；

（2）大血管和重要血管W、J阻斷和開放；

（3）雙腔管換管，氣管或喉罩拔管；

（4）術后換床和轉(zhuǎn)運病人到PACU和ICU；

（5）住院醫(yī)師規(guī)定和住院醫(yī)師出手術問。

（6）硬膜外試驗量期間；

（7）特殊復雜體位變化；

（8）體外循環(huán)轉(zhuǎn)機至停跳，開放積極脈到給魚精蛋白；

（三）麻醉后訪視制度

1、一般應在術后24小時內(nèi)對麻醉后病人進行初次隨訪，特殊病人

特殊狀況隨時加強隨訪，以理解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行狀況和有關麻醉并發(fā)癥

等。

2、將隨訪成果詳細記錄在麻醉后隨訪記錄上，必要時在病程記錄上

記述，術中或術后發(fā)生任何與麻酹有關的問題或病情不穩(wěn)定或有特殊狀

況者必須隨訪。術后「3天，對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進

行逐項觀測，如發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，應繼續(xù)隨訪記錄，并判斷與否與麻醉有關:

(1)、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛，感覺異常，意識狀態(tài)

(2)、呼吸系統(tǒng)：氣管插管后并發(fā)癥，呼吸系統(tǒng)感染

(3)、循環(huán)系統(tǒng)：有無術后休克，心律失常，心絞痛等

(4)、消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐，腹脹等

(5)、泌尿系統(tǒng)：有無少尿，尿閉，血尿或尿潴留，原因多與低血

壓，血型不合輸血和藥物損害有關，均需記錄，并觀測其治療效果。

3、遇與麻醉有關口勺并發(fā)癥，應會同經(jīng)治醫(yī)師共同處理或提出處理意

見，隨訪至狀況好轉(zhuǎn)。

4、發(fā)現(xiàn)麻醉后嚴重并發(fā)癥，必須在科內(nèi)進行討論，分析原因。

三、計劃目的：

1、保持麻醉前訪視和麻醉后隨訪合格率100%。

2、擴大術后疼痛治療范圍，加強醫(yī)護管理，優(yōu)化藥物配比，減少有

關并發(fā)癥發(fā)生率。

3、繼續(xù)進行麻醉效果和輸血效果記錄分析。

四、詳細措施：

1、第一季度在科室內(nèi)再次組織學習有關制度。

2、繼續(xù)執(zhí)行麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作原則用語和原則文字提醒

標識，對于患者不在病房的狀況實行床邊留放溫馨提醒卡，以便于醫(yī)患

溝通。

3、每季度小組質(zhì)量工作會議重點討論分析有關問題。

4、管理措施：前一天所有正常上班人員，必須完畢麻醉前訪視；休

息人員由住院總安排有資質(zhì)人員替代完畢。有特殊狀況須向主麻醫(yī)師及

時匯報，并完畢有關準備。麻醉后隨訪由通過培訓H勺麻醉護士集中完畢,

并在晨會上進行討論分析。

5、組織各手術科室醫(yī)護人員開展術后疼痛管理知識培訓。

6、麻醉手術科醫(yī)師訪視病人時根據(jù)患者病情及手術方式積極與患者

及家眷交代術后疼痛治療有關知識。

7、科室內(nèi)結合術后疼痛效果反饋及時調(diào)整有關藥物配比，不停減少

不良反應和并發(fā)癥口勺發(fā)生率。

8、適時推出急性疼痛護理記錄單，由病房護士負責臨床護理觀測，

出現(xiàn)問題請示管床醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師，并及時執(zhí)行醫(yī)囑，更大程度提高

術后疼痛管理質(zhì)量。

9、定期組織科室醫(yī)師學習麻醉效果評價原則，及時反饋評價過程中

出現(xiàn)的問題，并升級改善麻醉信息管理系統(tǒng)中麻醉效果評價板塊，提高

麻醉效果評價日勺有效性前精確性。

10、定期組織科室醫(yī)師學習臨床輸血管理規(guī)范，開展多途徑容量管

理及自體血回輸?shù)?，嚴格登記麻醉信息管理系統(tǒng)中輸血管理評價板塊，

輸血前后進行床邊血氣檢測，保證手術麻醉過程中輸血合理有效。

1月份質(zhì)控小組活動記錄

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、負責人:

整改會議召開日期:主持者：___________

參與人員（簽名）：

擬整改措施:

本月科室完畢重要質(zhì)量和效率指標

與上月對比

項目實際完畢

t1一

危急值匯報登記處理（％）

特殊患者隨訪率（%）

醫(yī)療安全（不良）事件匯報（例）

麻醉、手術、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)

操作告知率（簽訂同意書）（%）

手術部位標識率（%）

手術安全核查率（%）

麻醉風險評估率（%）

麻醉死亡率（%）

死亡病例討論率（％）

疑難病例討論（次）

醫(yī)院感染患病率（％）

急危重癥急救成功率（%）

院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）

急救物品完好率（%）

質(zhì)控員:月日科主任:月日

2月份質(zhì)控小組活動記錄

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、負責人:

整改會議召開日期:主持者：___________

參與人員（簽名）：

擬整改措施:

本月科室完畢重要質(zhì)量和效率指標

與上月對比

項目實際完畢

t1一

危急值匯報登記處理（％）

特殊患者隨訪率（%）

醫(yī)療安全（不良）事件匯報（例）

麻醉、手術、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)

操作告知率（簽訂同意書）（%）

手術部位標識率（%）

手術安全核查率（%）

麻醉風險評估率（%）

麻醉死亡率（%）

死亡病例討論率（％）

疑難病例討論（次）

醫(yī)院感染患病率（％）

急危重癥急救成功率（%）

院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）

急救物品完好率（%）

質(zhì)控員:月日科主任:月日

3月份質(zhì)控小組活動記錄

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、負責人:

整改會議召開日期:主持者：___________

參與人員（簽名）：

擬整改措施:

本月科室完畢重要質(zhì)量和效率指標

與上月對比

項目實際完畢

t1一

危急值匯報登記處理（％）

特殊患者隨訪率（%）

醫(yī)療安全（不良）事件匯報（例）

麻醉、手術、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)

操作告知率（簽訂同意書）（%）

手術部位標識率（%）

手術安全核查率（%）

麻醉風險評估率（%）

麻醉死亡率（%）

死亡病例討論率（％）

疑難病例討論（次）

醫(yī)院感染患病率（％）

急危重癥急救成功率（%）

院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）

急救物品完好率（%）

質(zhì)控員:月日科主任:月日

4月份質(zhì)控小組活動記錄

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、負責人:

整改會議召開日期:主持者：___________

參與人員（簽名）：

擬整改措施:

本月科室完畢重要質(zhì)量和效率指標

與上月對比

項目實際完畢

t1一

危急值匯報登記處理（％）

特殊患者隨訪率（%）

醫(yī)療安全（不良）事件匯報（例）

麻醉、手術、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)

操作告知率（簽訂同意書）（%）

手術部位標識率（%）

手術安全核查率（%）

麻醉風險評估率（%）

麻醉死亡率（%）

死亡病例討論率（％）

疑難病例討論（次）

醫(yī)院感染患病率（％）

急危重癥急救成功率（%）

院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）

急救物品完好率（%）

質(zhì)控員:月日科主任:月日

5月份質(zhì)控小組活動記錄

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、負責人:

整改會議召開日期:主持者：___________

參與人員（簽名）：

擬整改措施:

本月科室完畢重要質(zhì)量和效率指標

與上月對比

項目實際完畢

t1一

危急值匯報登記處理（％）

特殊患者隨訪率（%）

醫(yī)療安全（不良）事件匯報（例）

麻醉、手術、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)

操作告知率（簽訂同意書）（%）

手術部位標識率（%）

手術安全核查率（%）

麻醉風險評估率（%）

麻醉死亡率（%）

死亡病例討論率（％）

疑難病例討論（次）

醫(yī)院感染患病率（％）

急危重癥急救成功率（%）

院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）

急診留觀時間（小時）

急救物品完好率（%）

質(zhì)控員：月日科主任：月日

6月份質(zhì)控小組活動記錄

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、負責人:

整改會議召開日期:主持者：___________

參與人員（簽名）：

擬整改措施:

本月科室完畢重要質(zhì)量和效率指標

與上月對比

項目實際完畢

t1一

危急值匯報登記處理（％）

特殊患者隨訪率（%）

醫(yī)療安全（不良）事件匯報（例）

麻醉、手術、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)

操作告知率（簽訂同意書）（%）

手術部位標識率（%）

手術安全核查率（%）

麻醉風險評估率（%）

麻醉死亡率（%）

死亡病例討論率（％）

疑難病例討論（次）

醫(yī)院感染患病率（％）

急危重癥急救成功率（%）

院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）

急救物品完好率（%）

質(zhì)控員:月日科主任:月日

7月份質(zhì)控小組活動記錄

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、負責人:

整改會議召開日期:主持者：___________

參與人員（簽名）：

擬整改措施:

本月科室完畢重要質(zhì)量和效率指標

與上月對比

項目實際完畢

t1一

危急值匯報登記處理（％）

特殊患者隨訪率（%）

醫(yī)療安全（不良）事件匯報（例）

麻醉、手術、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)

操作告知率（簽訂同意書）（%）

手術部位標識率（%）

手術安全核查率（%）

麻醉風險評估率（%）

麻醉死亡率（%）

死亡病例討論率（％）

疑難病例討論（次）

醫(yī)院感染患病率（％）

急危重癥急救成功率（%）

院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）

急救物品完好率（%）

質(zhì)控員:月日科主任:月日

8月份質(zhì)控小組活動記錄

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、負責人:

整改會議召開日期:主持者：___________

參與人員（簽名）：

擬整改措施:

本月科室完畢重要質(zhì)量和效率指標

與上月對比

項目實際完畢

t1一

危急值匯報登記處理（％）

特殊患者隨訪率（%）

醫(yī)療安全（不良）事件匯報（例）

麻醉、手術、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)

操作告知率（簽訂同意書）（%）

手術部位標識率（%）

手術安全核查率（%）

麻醉風險評估率（%）

麻醉死亡率（%）

死亡病例討論率（％）

疑難病例討論（次）

醫(yī)院感染患病率（％）

急危重癥急救成功率（%）

院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）

急救物品完好率（%）

質(zhì)控員:月日科主任:月日

9月份質(zhì)控小組活動記錄

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、負責人:

整改會議召開日期:主持者：___________

參與人員（簽名）：

擬整改措施:

本月科室完畢重要質(zhì)量和效率指標

與上月對比

項目實際完畢

t1一

危急值匯報登記處理（％）

特殊患者隨訪率（%）

醫(yī)療安全（不良）事件匯報（例）

麻醉、手術、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)

操作告知率（簽訂同意書）（%）

手術部位標識率（%）

手術安全核查率（%）

麻醉風險評估率（%）

麻醉死亡率（%）

死亡病例討論率（％）

疑難病例討論（次）

醫(yī)院感染患病率（％）

急危重癥急救成功率（%）

院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）

急救物品完好率（%）

質(zhì)控員:月日科主任:月日

10月份質(zhì)控小組活動記錄

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、負責人:

整改會議召開日期:主持者：___________

參與人員（簽名）：

擬整改措施:

本月科室完畢重要質(zhì)量和效率指標

與上月對比

項目實際完畢

t1一

危急值匯報登記處理（％）

特殊患者隨訪率（%）

醫(yī)療安全（不良）事件匯報（例）

麻醉、手術、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)

操作告知率（簽訂同意書）（%）

手術部位標識率（%）

手術安全核查率（%）

麻醉風險評估率（%）

麻醉死亡率（%）

死亡病例討論率（％）

疑難病例討論（次）

醫(yī)院感染患病率（％）

急危重癥急救成功率（%）

院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）

急救物品完好率（%）

質(zhì)控員:月日科主任:月日

11月份質(zhì)控小組活動記錄

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、負責人:

整改會議召開日期:主持者：___________

參與人員（簽名）：

擬整改措施:

本月科室完畢重要質(zhì)量和效率指標

與上月對比

項目實際完畢

t1一

危急值匯報登記處理（％）

特殊患者隨訪率（%）

醫(yī)療安全（不良）事件匯報（例）

麻醉、手術、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)

操作告知率（簽訂同意書）（%）

手術部位標識率（%）

手術安全核查率（%）

麻醉風險評估率（%）

麻醉死亡率（%）

死亡病例討論率（％）

疑難病例討論（次）

醫(yī)院感染患病率（％）

急危重癥急救成功率（%）

院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）

急救物品完好率（%）

質(zhì)控員:月日科主任:月日

12月份質(zhì)控小組活動記錄

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、負責人:

整改會議召開日期:主持者：___________

參與人員（簽名）：

擬整改措施:

本月科室完畢重要質(zhì)量和效率指標

與上月對比

項目實際完畢

t1—

危急值匯報登記處理（％）

特殊患者隨訪率（%）

醫(yī)療安全（不良）事件匯報（例）

麻醉、手術、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)

操作告知率（簽訂同意書）（％）

手術部位標識率（%）

手術安全核查率（%）

麻醉風險評估率（%）

麻醉死亡率（％）

死亡病例討論率（%）

疑難病例討論（次）

醫(yī)院感染患病率（%）

急危重癥急救成功率（%）

院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）

急救物品完好率霰）

質(zhì)控員:月日科主任:月日