營養(yǎng)支持病人的護(hù)理講解

營養(yǎng)支持病人的護(hù)理

教學(xué)目標(biāo)

了解外科病人的代謝變化；熟悉營養(yǎng)狀態(tài)的評定與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查、營養(yǎng)物質(zhì)需要量掌握腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥、禁忌癥；方法、護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防。每個(gè)人均需要脂肪蛋白質(zhì)維生素微量元素糖無機(jī)鹽營養(yǎng)營養(yǎng)支持概念經(jīng)口、腸道或腸外途徑為病人提供較全面的營養(yǎng)素，包括腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）外科病人的代謝改變

1、饑餓時(shí)三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝改變

減少活動(dòng)—降低代謝率—減少能量消耗2、創(chuàng)傷、感染及手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下

交感神經(jīng)興奮、胰島素分泌減少，激素分泌增加分解代謝增強(qiáng)合成代謝降低的狀態(tài)。

高血糖伴胰島素抵抗蛋白質(zhì)分解加速脂肪分解增加水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)微量元素、維生素代謝紊亂

適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持是創(chuàng)傷、感染時(shí)合成代謝的必備條件

外科病人的代謝改變

營養(yǎng)評定由專業(yè)人員對病人的營養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面的檢查與評估營養(yǎng)狀態(tài)的評定與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查營養(yǎng)評定1、健康史2、人體測量體重體質(zhì)指數(shù)其他3、實(shí)驗(yàn)室檢測內(nèi)臟蛋白氮平衡免疫指標(biāo)營養(yǎng)評定—健康史有無消耗性疾病手術(shù)創(chuàng)傷感染攝食量變化體重變化有無嘔吐、腹瀉

營養(yǎng)評定—人體測量（1）體重：綜合反映蛋白質(zhì)、能力的攝入、利用和儲備情況。①我國標(biāo)準(zhǔn)體重測定方法

男性標(biāo)準(zhǔn)體重（Kg）=身高（cm）-105，女性標(biāo)準(zhǔn)體重（Kg）=身高（cm）-107.5。實(shí)際體重是標(biāo)準(zhǔn)體重的

81%-90%，為輕度營養(yǎng)不良

60%-80%，為中度營養(yǎng)不良＜60%，為重度營養(yǎng)不良營養(yǎng)評定—人體測量

②影響正常體重的生理因素季節(jié)：冬天最重、夏天最輕時(shí)間：清晨、空腹、排便后或上午10時(shí)飲食：禁食、禁飲其實(shí)：穿背心、短褲、立可坐于秤中央營養(yǎng)評定—人體測量

（2）體質(zhì)指數(shù)

理想值18.5-24，＜18.5為消瘦；＞24為超重。（BMI=體重（Kg）/身高（m）2）。（3）三頭肌皮褶厚度(TSF)簡單判斷體內(nèi)脂肪量。

正常參考值：男性11.3-13.7，女性14.9-18.1。測量方法、體位、定位、測量時(shí)注意點(diǎn)。營養(yǎng)評定—人體測量（4）上臂肌圍(AMC)：用于判斷骨骼肌或體內(nèi)瘦體組織群量。正常值：男性22.8-27.8，女性20.9-25.5。計(jì)算公式：AMC（cm）=上臂中點(diǎn)周長（cm）-3.14ⅹTSF

營養(yǎng)評定--實(shí)驗(yàn)室檢測（1）內(nèi)臟指標(biāo)：

血漿清蛋白（白蛋白）：重要指標(biāo)轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白：反映短期內(nèi)的營養(yǎng)狀態(tài)變化。

（2）氮平衡：能動(dòng)態(tài)反應(yīng)體內(nèi)蛋白質(zhì)平衡情況。攝入量大于排出量為正氮平衡。（3）免疫指標(biāo)淋巴細(xì)胞總數(shù)：周圍淋巴細(xì)胞總數(shù)是反映細(xì)胞免疫狀態(tài)的預(yù)想?yún)?shù)，＜1.5X109/L長提示營養(yǎng)不良遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)：反映人體細(xì)胞免疫功能。方法：5種抗原在雙前臂不同部位做皮下注射，24-48小時(shí)判斷。陽性：皮丘直徑≥5mm，人體免疫力與陽性反映程度呈正比。營養(yǎng)評定--實(shí)驗(yàn)室檢測營養(yǎng)不良的分類

低蛋白型混合型

消瘦型消瘦、體重下降明顯。

組織水腫四肢明顯體重下降不明顯。慢性營養(yǎng)不良，可致器官功能損害、感染營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況對疾病或手術(shù)有關(guān)的不良臨床結(jié)局的影響篩查：疾病、營養(yǎng)、年齡營養(yǎng)物質(zhì)需要量

1實(shí)際能量消耗靜息能量消耗簡易估算法234

基礎(chǔ)能量消耗基礎(chǔ)能量消耗BEE男:BEE（kcal）＝66.5＋5H＋13.8W－6.8A女:BEE（kcal）＝655.1＋1.9H＋9.6W－4.7AH:身高(cm)W:體重(kg)A:年齡(歲)實(shí)際能量消耗AEE

AEE＝BEE

AF

IF

TF

AF：活動(dòng)因素完全臥床：1.1臥床加活動(dòng)：1.2正常活動(dòng)1.3IF：手術(shù)、損傷因素中等手術(shù)：1.1膿毒血癥1.3腹膜炎：1.4TF：發(fā)熱因素正常體溫系數(shù)：1.0，每升高1C，增加0.1靜息能量消耗REE

代謝儀測量，是BEE110%

簡易估算能量：25-40kcal/(kg.d)蛋白質(zhì):1-1.5g/(kg.d營養(yǎng)支持的基本指征

近期體重下降大于正常體重的10%；

1連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食已明確為營養(yǎng)不良可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人2345

血清白蛋白<30g/L按支持的途徑分為：營養(yǎng)支持的類別

1腸外營養(yǎng)2

腸內(nèi)營養(yǎng)

第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)定義

腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的一種方法。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道和門靜脈吸收，機(jī)體利用好維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，保持腸道屏障功能無嚴(yán)重代謝并發(fā)癥[原則]

只要腸道有功能，盡量應(yīng)用腸道營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥

適應(yīng)癥胃腸道功能正常

不能經(jīng)口進(jìn)食高分解狀態(tài)慢性消耗狀態(tài)肝腎功能不全、糖不能耐受胃腸功能不良

消化道瘺、短腸綜合癥、急性壞死性胰腺炎腸外營養(yǎng)過度

腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸道疾患者如：腸梗阻、活動(dòng)性消化道出血、1嚴(yán)重腸道感染、嚴(yán)重腹瀉及休克。吸收不良者，慎用。禁忌癥2腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施（一）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑根據(jù)營養(yǎng)素預(yù)消化程度：

整蛋白為主的制劑以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑根據(jù)配方成份：

平衡制劑特殊制劑整蛋白為主的制劑

蛋白質(zhì)來源：酪蛋白、乳清蛋白碳水化合物：麥芽糖、蔗糖脂肪源：大豆油、花生油其他：電解質(zhì)、維生素、微量元素不含：乳糖滲透壓：等滲適用范圍：胃腸功能正常或接近正常以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑蛋白質(zhì)源：乳清蛋白水解產(chǎn)物碳水化合物：低聚糖、糊精脂肪源：大豆油及中鏈甘油三酯其他：電解質(zhì)、維生素和微量元素不含：乳糖和膳食纖維滲透壓：較高適用于：胃腸消化吸收良好者特殊配方制劑平衡型配方制劑單純營養(yǎng)不良，起支持作用不平衡型配方制劑常用配方中增加或去除某種營養(yǎng)素以滿足特殊疾病狀態(tài)下病人代謝的需要。高支鏈氨基酸：防治肝性腦，提高營養(yǎng)支持。必需氨基酸：用于腎衰病人免疫增強(qiáng)：對免疫有正性調(diào)節(jié)作用腸內(nèi)營養(yǎng)給予的途徑胃腸內(nèi)營養(yǎng)途徑口服經(jīng)鼻胃管或胃造口（鼻胃管—短期、胃造瘺—長期）經(jīng)鼻腸管或空腸造口，適用于胃腸功能不良（鼻腸管、空腸造瘺灌入）輸注方式

按時(shí)分次給予劑量：每次100-300ml

推注：10-20分鐘輸注：2-3小時(shí)間隔：2-3小時(shí)優(yōu)點(diǎn):方便、價(jià)廉缺點(diǎn)：易誤吸，惡心嘔吐、腹脹、腹瀉輸注方式

間隙重力滴注方法：將營養(yǎng)液置于吊瓶內(nèi)，經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管相連滴注：2-3小時(shí)間隔：2-3小時(shí)優(yōu)點(diǎn):可耐受輸注方式

連續(xù)輸注方法：利用營養(yǎng)泵連續(xù)24小時(shí)或12小時(shí)滴注。優(yōu)點(diǎn)：減少誤吸、減少胃腸道癥狀的發(fā)生，速度恒定。缺點(diǎn)：限制活動(dòng)費(fèi)用高不易控制溫度。

腸內(nèi)營養(yǎng)——護(hù)理評估健康史及相關(guān)因素：飲食情況既往史身體狀況：局部全身輔助檢查心理社會支持：認(rèn)知程度承受能力腸內(nèi)營養(yǎng)——護(hù)理診斷有誤吸的危險(xiǎn)：吸入性肺炎1胃腸動(dòng)力失調(diào)皮膚完整性受損潛在的并發(fā)癥234腸內(nèi)營養(yǎng)——護(hù)理措施管道護(hù)理：妥善固定，輸注前確定是否在位。1體位：抬高床頭30度，維持30-60分鐘，體位引流，是核心。及時(shí)胃內(nèi)殘留量：喂前抽吸估計(jì)，＞100-150ml/次停止輸注。加強(qiáng)觀察：警惕嗆咳、呼吸急促、類似營養(yǎng)液的痰液預(yù)防誤吸：234腸內(nèi)營養(yǎng)——護(hù)理措施加強(qiáng)觀察：注意有無腹脹、惡心嘔吐。減慢速度降低濃度1防止?fàn)I養(yǎng)的污染：現(xiàn)配現(xiàn)用，冰箱保存，24小時(shí)用完支持治療：低蛋白血癥者補(bǔ)充蛋白或血漿提高胃腸道耐受性：234輸注環(huán)節(jié)調(diào)控：注意營養(yǎng)液的濃度、速度和溫度。胃管給予—開始全濃度，滴數(shù)50ml/h，每日500-1000ml，3-4天增加至100ml/h，達(dá)到1日總量2000ml空腸給予—開始1/4-1/2全濃度，25-50ml/h，從500-1000ml/日開始，5-7天達(dá)到最大輸入量輸注溫度38-40℃腸內(nèi)營養(yǎng)——護(hù)理措施保護(hù)粘膜、皮膚，避免損傷有效固定，定時(shí)更換、觀察。局部保護(hù)，保持局部清潔、干燥。感染性并發(fā)癥

吸入性肺炎發(fā)生原因1喂養(yǎng)管移位體位不當(dāng)，營養(yǎng)液反流；胃排空遲緩；咳嗽和嘔吐反射受損；精神障礙應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑及鎮(zhèn)靜劑急性腹膜炎2多見于經(jīng)空腸造瘺輸注營養(yǎng)液的病人。空腸造瘺滑入腹腔、營養(yǎng)液返流而致。腸內(nèi)營養(yǎng)——護(hù)理措施腸內(nèi)營養(yǎng)——并發(fā)癥的觀察及處理機(jī)械性并發(fā)癥：鼻咽部和食管粘膜損傷喂養(yǎng)管滑脫和堵塞。預(yù)防方法選擇合適管道、妥善固定提高置管技術(shù)定時(shí)沖管

保持喂養(yǎng)管通暢連續(xù)輸注間隔4小時(shí)，特殊用藥前后溫開水30ml沖洗管道，藥物研碎，溶解后輸注代謝及效果監(jiān)測：高糖血癥和低糖血癥、水電解質(zhì)失衡

腸內(nèi)營養(yǎng)——護(hù)理措施第三節(jié)腸外營養(yǎng)

定義：腸外營養(yǎng)是指通過靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取的營養(yǎng)物質(zhì)不能滿足自身代謝血藥的病人提供營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能全胃腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥營養(yǎng)不良1胃腸道功能障礙疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足

嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等高分解代謝狀態(tài)

抗腫瘤治療期間適應(yīng)癥2345腸外營養(yǎng)的禁忌癥嚴(yán)重水電解質(zhì)失調(diào)

1酸堿平衡失調(diào)

出凝血功能紊亂

休克禁忌癥234腸外營養(yǎng)劑選擇葡萄糖：不宜從周圍靜脈輸入，不能過量或過快，補(bǔ)充外源性胰島素

1脂肪乳劑：可經(jīng)外周靜脈輸入，速度慢復(fù)方氨基酸：合成人體蛋白質(zhì)，營養(yǎng)支持和治療的雙重作用。電解質(zhì)、維生素和微量元素：

葡萄糖氨基酸維生素微量元素礦物質(zhì)234腸外營養(yǎng)液的輸注的途徑周圍靜脈：

營養(yǎng)支持在2周以內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)不足需輔以靜脈營養(yǎng)中心靜脈置管困難。其缺點(diǎn)易引起靜脈炎

中心靜脈：

適應(yīng)于營養(yǎng)支持在2w以上或需要的熱量高而難以由周圍靜脈營養(yǎng)提供時(shí)應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)為對血管內(nèi)膜損傷小。由頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置入上腔靜脈輸注方法

全營養(yǎng)混合液方式：

將每天的營養(yǎng)物質(zhì)在無菌條件下，按次序混合入輸液袋再輸注

其優(yōu)點(diǎn)：增加節(jié)氮效果、簡化輸液過程、節(jié)省護(hù)理時(shí)間

減少污染機(jī)會、降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率單瓶輸注：氨基酸與非蛋白質(zhì)能量溶液應(yīng)合理間隔合理輸注：合理安排速度和順序缺水者，先補(bǔ)充平衡鹽，電解質(zhì)紊亂先糾正為適應(yīng)代謝能力，全營養(yǎng)混合液輸注不超過200ml/h，保持連續(xù)性根據(jù)24小時(shí)注入量，合理保持平衡腸內(nèi)營養(yǎng)——護(hù)理措施定期監(jiān)測和評價(jià)電解質(zhì)、血糖血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)肝腎功能體重氮平衡測定腸內(nèi)營養(yǎng)——護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察與護(hù)理—置管相關(guān)并發(fā)癥（1）氣胸：表現(xiàn)：胸悶、痛、呼吸困難、同側(cè)呼吸音減弱。處理：立即通知醫(yī)生，X線檢查，視嚴(yán)重程度予以觀察、胸腔閉式引流，警惕張力性氣胸的發(fā)生。（2）血管損傷：表現(xiàn)：局部出血或血腫形成。處理：立即退針按壓局部穿刺點(diǎn)。腸內(nèi)營養(yǎng)——護(hù)理措施（3）胸導(dǎo)管損傷：多見于左鎖骨下靜脈穿刺表現(xiàn)：穿刺時(shí)可見清亮的淋巴液滲出。處理：立即退針拔除導(dǎo)管，多數(shù)自愈，少數(shù)需作引流或手術(shù)。并發(fā)癥的觀察與護(hù)理—置管相關(guān)并發(fā)癥

腸內(nèi)營養(yǎng)——護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察與護(hù)理—感染：（1）導(dǎo)管性膿毒癥：原因：輸入液污染，插管處皮膚感染或其他感染蔓延。護(hù)理：穿刺24小時(shí)后消毒置管口皮膚，更換敷貼，更換輸液管道嚴(yán)密觀察：全身和局部，及時(shí)